格林-巴利综合征合并面神经麻痹个案护理

格林-巴利综合征合并面神经麻痹个案护理一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者张某，男性，48岁，已婚，农民，因“进行性四肢无力5天，加重伴口角歪斜2天”于2025年3月10日10:00急诊入院。患者入院前5天无明显诱因出现双下肢乏力，行走时感下肢沉重，未予重视；3天前乏力症状逐渐累及双上肢，持物不稳，无法完成穿衣、洗漱等日常活动；2天前出现左侧口角歪斜，闭眼困难，伴饮水呛咳，无吞咽困难、呼吸困难及意识障碍。家属遂送至我院急诊，急诊查血常规：白细胞计数6.8×10⁹/L，中性粒细胞比例62.3%，淋巴细胞比例30.5%；电解质：血钾3.5mmol/L，血钠138mmol/L；肌酸激酶（CK）120U/L；头颅CT未见明显异常。为进一步诊治，以“四肢无力查因：格林-巴利综合征？面神经麻痹”收入神经内科病房。（二）既往史与个人史既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史；否认肝炎、结核等传染病史；否认手术、外伤史及输血史；否认食物、药物过敏史。入院前2周曾有“上呼吸道感染”史，表现为咽痛、鼻塞，自行服用“感冒冲剂”后症状缓解。个人史：吸烟20年，每日约10支，未戒烟；饮酒15年，每周饮酒2-3次，每次饮白酒约250ml。已婚，育有1子1女，子女均健康。家族中无类似疾病史。（三）入院时体格检查体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压125/80mmHg，血氧饱和度98%（自然空气下）。意识清楚，精神萎靡，言语清晰，问答切题。双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。左侧额纹消失，左侧眼睑闭合不全，闭眼时露出白色巩膜（Bell征阳性），左侧鼻唇沟变浅，口角向右歪斜，鼓腮时左侧口角漏气。双耳听力正常，外耳道无异常分泌物。颈软，无抵抗，克尼格征（-），布鲁津斯基征（-）。运动系统：四肢肌张力减低，肌力分级：左上肢肌力3级，右上肢肌力3+级，左下肢肌力2级，右下肢肌力2+级。四肢腱反射（肱二头肌、肱三头肌、膝腱、跟腱反射）均减弱。病理反射未引出（巴宾斯基征、查多克征均为阴性）。感觉系统：四肢针刺觉、触觉、温度觉对称存在，无感觉减退或过敏。共济运动：指鼻试验、跟膝胫试验因肢体无力无法完成。呼吸系统：胸廓对称，呼吸动度一致，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音（-），肠鸣音正常，约4次/分。双下肢无水肿。（四）辅助检查结果1.实验室检查：血常规（2025-03-10）：白细胞计数6.8×10⁹/L，中性粒细胞比例62.3%，淋巴细胞比例30.5%，血红蛋白135g/L，血小板计数220×10⁹/L。血生化（2025-03-10）：谷丙转氨酶35U/L，谷草转氨酶28U/L，总胆红素15.2μmol/L，直接胆红素5.1μmol/L，白蛋白40g/L，球蛋白25g/L，尿素氮5.2mmol/L，肌酐78μmol/L，血糖5.3mmol/L，血钾3.5mmol/L，血钠138mmol/L，氯98mmol/L，钙2.2mmol/L。肌酸激酶（CK）120U/L，肌酸激酶同工酶（CK-MB）15U/L。2.脑脊液检查（2025-03-11）：腰穿压力120mmH₂O，脑脊液外观清亮透明。白细胞计数5×10⁶/L，单核细胞比例90%，多核细胞比例10%。蛋白定量0.65g/L（正常参考值0.15-0.45g/L），糖3.2mmol/L，氯化物120mmol/L。脑脊液涂片未找到细菌、真菌，培养阴性。3.神经电生理检查（2025-03-12）：肌电图示双侧尺神经、正中神经、胫神经、腓总神经运动神经传导速度减慢（左侧尺神经MCV38m/s，右侧40m/s；正常参考值≥45m/s），复合肌肉动作电位（CMAP）波幅降低（左侧胫神经CMAP波幅2.5mV，右侧3.0mV；正常参考值≥5mV），F波潜伏期延长（左侧正中神经F波潜伏期35ms，右侧36ms；正常参考值≤32ms）。感觉神经传导速度大致正常。面神经电图示左侧面神经运动潜伏期延长（4.5ms，正常参考值≤3.5ms），波幅降低（0.3mV，正常参考值≥0.5mV）。4.影像学检查：头颅MRI（2025-03-11）：脑实质内未见明显异常信号，脑干、小脑形态结构正常，脑室系统无扩张，脑沟、脑裂无增宽。颈椎MRI（2025-03-12）：颈椎生理曲度存在，C3-C5椎间盘轻度突出，硬膜囊轻度受压，脊髓信号未见明显异常。5.其他检查：心电图（2025-03-10）：窦性心律，大致正常心电图。胸部CT（2025-03-10）：双肺纹理清晰，未见明显实变影，纵隔淋巴结无肿大，心影大小正常。（五）诊断与治疗方案1.诊断：根据患者急性起病，进行性四肢对称性弛缓性瘫痪，伴面神经麻痹，脑脊液蛋白-细胞分离现象，神经电生理检查提示周围神经脱髓鞘改变，结合入院前2周上呼吸道感染史，诊断为：（1）格林-巴利综合征（急性炎症性脱髓鞘性多发性神经病）；（2）左侧面神经麻痹（Bell麻痹）。2.治疗方案：给予静脉注射人免疫球蛋白（IVIG）400mg/（kg·d），连续5天；甲泼尼龙琥珀酸钠40mg静脉滴注，每日1次，连续7天后逐渐减量；维生素B1100mg、维生素B12500μg肌内注射，每日1次；同时给予营养支持、维持水电解质平衡、预防感染等对症治疗。康复治疗于入院第3天开始，包括肢体功能训练、面神经功能训练等。二、护理问题与诊断（一）躯体活动障碍与格林-巴利综合征导致的四肢肌力减退、肌张力降低有关患者入院时左上肢肌力3级，右上肢肌力3+级，左下肢肌力2级，右下肢肌力2+级，无法独立完成翻身、坐起、站立、行走等动作，日常生活活动能力评分（Barthel指数）30分，属于重度功能障碍。若长期卧床或活动不当，易发生压疮、深静脉血栓形成、肌肉萎缩等并发症，进一步加重躯体活动障碍。（二）有皮肤完整性受损的风险与肢体无力导致长期卧床、局部皮肤受压、营养不良有关患者四肢肌力减退，自主翻身困难，长期卧床易导致骶尾部、肩胛部、足跟等骨隆突部位皮肤持续受压，局部组织缺血缺氧。患者精神萎靡，食欲欠佳，可能存在营养摄入不足，进一步降低皮肤的抵抗力。目前患者皮肤完整，无压疮迹象，但存在较高的压疮发生风险。（三）有感染的风险与免疫球蛋白应用、面神经麻痹导致眼睑闭合不全、吞咽功能障碍有关患者使用静脉注射人免疫球蛋白治疗，虽可调节免疫功能，但也可能增加感染风险。左侧眼睑闭合不全，角膜长期暴露，易发生角膜干燥、感染甚至溃疡。患者存在饮水呛咳，吞咽功能协调性下降，可能导致误吸，引发肺部感染。（四）营养失调：低于机体需要量的风险与吞咽困难、食欲减退、疾病消耗增加有关患者因面神经麻痹导致口角歪斜、饮水呛咳，进食时食物易残留于口腔左侧，影响进食效率和摄入量。同时，疾病处于急性发作期，机体代谢率增高，能量消耗增加。入院时患者体重65kg，身高175cm，体重指数（BMI）21.2kg/m²，虽在正常范围，但近3天进食量较平时减少约1/3，存在营养摄入不足的风险。（五）焦虑与疾病进展迅速、担心预后、生活自理能力丧失有关患者既往体健，此次急性起病，四肢无力迅速加重，短期内丧失生活自理能力，且出现面部容貌改变，担心疾病无法治愈或遗留后遗症，表现为情绪低落、失眠、对治疗和护理配合度欠佳，经常询问“我的病能好吗？”“以后还能走路吗？”等问题。（六）知识缺乏与患者及家属对格林-巴利综合征、面神经麻痹的疾病知识、治疗方案、康复训练方法不了解有关患者及家属为农民，文化程度较低，对所患疾病的病因、发展过程、治疗措施及预后缺乏认识。家属在护理过程中存在诸多疑问，如“为什么要用免疫球蛋白？”“康复训练该怎么做？”“回家后要注意什么？”等，说明其对疾病相关知识的需求较高。（七）有呼吸功能不全的风险与格林-巴利综合征累及呼吸肌有关格林-巴利综合征可累及呼吸肌，导致呼吸肌无力，出现呼吸困难、呼吸衰竭。患者目前呼吸平稳，呼吸频率18次/分，血氧饱和度98%（自然空气下），但需密切监测呼吸功能，警惕呼吸肌麻痹的发生。三、护理计划与目标（一）短期护理目标（入院1-7天）1.患者躯体活动能力得到改善，能在协助下完成翻身、坐起，四肢肌力较入院时提高1级。2.患者皮肤保持完整，无压疮、皮肤破损等情况发生。3.患者未发生感染，角膜保持湿润，无结膜炎、角膜炎等眼部感染迹象；肺部呼吸音清，无发热、咳嗽、咳痰等肺部感染表现。4.患者营养摄入得到保证，每日进食量恢复至平时的2/3以上，体重无明显下降。5.患者焦虑情绪得到缓解，能主动与医护人员沟通，睡眠质量改善，夜间睡眠时间达6-7小时。6.患者及家属掌握格林-巴利综合征、面神经麻痹的基本知识，了解治疗方案及主要护理措施。7.患者呼吸功能维持稳定，呼吸频率、血氧饱和度在正常范围，无呼吸肌麻痹迹象。（二）长期护理目标（入院8-28天，出院时）1.患者躯体活动能力明显改善，能独立完成翻身、坐起、站立，辅助下行走，四肢肌力恢复至4级以上，Barthel指数评分提高至70分以上。2.患者皮肤持续保持完整，无皮肤并发症发生。3.患者无感染发生，眼睑闭合功能改善，吞咽功能恢复正常。4.患者营养状况良好，体重维持在65kg左右，BMI在正常范围。5.患者焦虑情绪消失，情绪稳定，积极配合康复训练，对疾病预后有信心。6.患者及家属熟练掌握康复训练方法、家庭护理要点及病情观察方法，能独立完成家庭护理。7.患者呼吸功能稳定，无呼吸功能不全发生。四、护理过程与干预措施（一）躯体活动障碍的护理1.体位护理：每2小时协助患者翻身1次，翻身时动作轻柔，避免拖、拉、推等动作，防止皮肤擦伤。翻身顺序为仰卧位→左侧卧位→俯卧位→右侧卧位→仰卧位，翻身后在骨隆突部位垫软枕或气垫，减轻局部压力。保持肢体功能位，上肢外展45°，肘屈曲90°，腕背伸30°，手指轻度屈曲；下肢髋关节伸直，膝关节屈曲15°-20°，踝关节保持中立位，防止足下垂。使用足托固定踝关节，避免踝关节跖屈。2.肢体功能训练：入院第3天开始康复训练，由康复师指导，护士协助完成。（1）被动训练：对四肢各关节进行全范围的被动屈伸运动，每个关节每次活动10-15次，每日2-3次，防止关节僵硬和肌肉萎缩。训练时注意动作缓慢、轻柔，避免过度用力导致关节损伤。（2）主动辅助训练：当患者肌力有所恢复时，指导患者进行主动辅助训练，如利用床上拉手进行上肢抬举训练，在护士协助下进行下肢屈伸训练。（3）肌力训练：根据患者肌力恢复情况，逐渐增加训练强度。如肌力3级时，指导患者进行主动训练，如坐起训练、直腿抬高训练等；肌力4级时，进行站立训练、平衡训练和行走训练，使用助行器辅助，防止跌倒。3.日常生活能力训练：从简单的动作开始，指导患者进行穿衣、洗漱、进食等日常生活活动训练。如协助患者穿宽松、易穿脱的衣物，先穿患侧，后穿健侧；脱衣时先脱健侧，后脱患侧。进食时提供防滑餐具，指导患者用健侧手进食，逐渐提高生活自理能力。4.病情观察：每日评估患者四肢肌力、肌张力变化，记录肌力分级情况。观察患者肢体活动时有无疼痛、疲劳等不适，根据患者耐受程度调整训练计划。入院第7天，患者左上肢肌力恢复至3+级，右上肢肌力4级，左下肢肌力3级，右下肢肌力3+级，能在协助下翻身、坐起，达到短期护理目标。（二）皮肤完整性的护理1.皮肤评估：每日早晚各评估1次患者皮肤状况，重点检查骶尾部、肩胛部、足跟、肘部等骨隆突部位，观察皮肤颜色、温度、有无红肿、破损、压疮等情况，记录评估结果。2.压疮预防：（1）使用气垫床，调节气垫床压力至适中，保持气垫床充气良好，避免漏气。（2）保持皮肤清洁干燥，每日温水擦浴1次，擦浴时动作轻柔，避免用力摩擦皮肤。出汗较多时及时更换衣物和床单。（3）加强营养支持，保证蛋白质、维生素和矿物质的摄入，增强皮肤的抵抗力。（4）指导患者及家属正确的翻身方法，鼓励患者在能力范围内主动配合翻身。入院期间，患者皮肤持续保持完整，无压疮发生。（三）感染预防的护理1.眼部护理：（1）保持眼部清洁，每日用生理盐水棉签擦拭眼睑及睫毛，去除眼部分泌物。（2）指导患者闭目困难时，白天佩戴防风眼镜，避免灰尘、异物进入眼睛；夜间使用红霉素眼膏涂抹眼睑，并用无菌纱布覆盖，防止角膜干燥和感染。（3）每2小时滴人工泪液1次，保持角膜湿润。每日观察眼部有无红肿、疼痛、分泌物增多等感染迹象，发现异常及时报告医生。2.呼吸道护理：（1）鼓励患者深呼吸、有效咳嗽，每2小时协助患者翻身、拍背1次，促进痰液排出。拍背时手指并拢，稍向内合掌，由下向上、由外向内轻轻拍打背部。（2）保持室内空气流通，每日开窗通风2-3次，每次30分钟，室内温度保持在22-24℃，湿度50%-60%。（3）密切监测体温、呼吸、咳嗽、咳痰情况，每日复查血常规，必要时行胸部X线检查。患者住院期间体温正常，无咳嗽、咳痰，肺部呼吸音清，未发生肺部感染。3.用药护理：严格按照医嘱使用静脉注射人免疫球蛋白，输注前严格核对药品名称、剂量、有效期，输注时控制输注速度，开始时每分钟10-15滴，观察15-30分钟无不良反应后，逐渐增加至每分钟30-40滴。输注过程中密切观察患者有无发热、寒战、皮疹等过敏反应，如有异常立即停止输注，报告医生处理。（四）营养支持的护理1.饮食评估：每日评估患者的进食情况，包括进食量、进食速度、有无呛咳等，记录24小时出入量。每周测量体重1次，监测体重变化。2.饮食指导：（1）给予高热量、高蛋白、高维生素、易消化的流质或半流质饮食，如牛奶、豆浆、鸡蛋羹、肉末粥、蔬菜泥等。（2）进食时采取坐位或半坐位，头偏向健侧，缓慢进食，避免过快、过急。食物温度适宜，避免过冷或过热刺激口腔黏膜。（3）进食后指导患者用温水漱口，清洁口腔，防止食物残留引起口腔感染。3.营养补充：若患者进食量仍不足，遵医嘱给予肠内营养制剂（如瑞素）口服或鼻饲。患者入院第5天进食量逐渐恢复，每日进食量约为平时的4/5，体重无明显下降，营养状况得到维持。（五）心理护理1.沟通交流：主动与患者沟通，耐心倾听患者的诉说，了解其内心感受和需求。用通俗易懂的语言向患者解释疾病的病因、发展过程、治疗方案及预后，告知患者格林-巴利综合征大多数患者预后良好，增强患者对疾病治疗的信心。2.情绪疏导：鼓励患者表达自己的焦虑情绪，给予心理支持和安慰。指导患者采用放松训练方法，如深呼吸、听轻音乐等，缓解焦虑情绪。邀请康复良好的患者与该患者交流，分享康复经验，减轻其心理负担。3.家属支持：与家属沟通，告知家属患者的心理状态，鼓励家属多陪伴、关心患者，给予患者情感支持。指导家属在护理过程中多鼓励患者，增强患者的自信心。经过心理护理，患者焦虑情绪明显缓解，能主动配合治疗和护理，睡眠质量改善，夜间睡眠时间达6-7小时。（六）健康教育1.疾病知识宣教：采用口头讲解、发放宣传手册等方式，向患者及家属介绍格林-巴利综合征、面神经麻痹的疾病知识，包括病因、临床表现、治疗方法、常见并发症及预防措施等。2.康复训练指导：详细讲解康复训练的方法、时间、强度及注意事项，示范肢体功能训练、面神经功能训练的动作，如抬眉、闭眼、鼓腮、吹口哨等面神经训练动作，指导患者及家属正确掌握训练方法，鼓励患者坚持训练。3.用药指导：告知患者及家属所用药物的名称、剂量、用法、作用及不良反应，指导患者按时服药，不可自行增减药量或停药。4.出院指导：指导患者出院后注意休息，避免劳累、受凉，加强营养，保持良好的心态。定期复查神经电生理检查、血常规、血生化等指标，如有四肢无力加重、呼吸困难、面部症状加重等情况，及时就医。（七）呼吸功能监测与护理1.密切监测呼吸功能：每小时监测患者呼吸频率、节律、深度，观察有无呼吸困难、胸闷、气促等症状。每日监测血氧饱和度，必要时行血气分析检查，了解氧分压和二氧化碳分压变化。2.呼吸肌功能训练：指导患者进行腹式呼吸训练，用鼻吸气，腹部隆起，用口呼气，腹部凹陷，每次训练10-15分钟，每日2-3次，增强呼吸肌力量。3.急救准备：备好气管插管、呼吸机等急救设备和药品，若患者出现呼吸肌麻痹，立即配合医生进行气管插管、机械通气等抢救措施。患者住院期间呼吸功能稳定，无呼吸功能不全发生。五、护理反思与改进（一）护理亮点1.体位护理与康复训练结合紧密：在患者入院初期即开始重视肢体功能位的保持，同时尽早介入康复训练，从被动训练到主动辅助训练再到肌力训练，循序渐进，促进了患者肢体功能的恢复。入院第28天，患者四肢肌力恢复至4+级，能独立行走，Barthel指数评分提高至85分，达到了长期护理目标。2.感染预防措施到位：针对患者眼睑闭合不全和吞咽功能障碍的问题，采取了有效的眼部护理和呼吸道护理措施，如佩戴防风眼镜、使用人工泪液、协助翻身拍背等，患者住院期间未发生眼部感染和肺部感染，保证了治疗的顺利进行。3.心理护理与健康教育同步开展：在护理过程中，不仅关注患者的生理需求，还重视其心理状态，通过沟通交流、情绪疏导等方式缓解患者的焦虑情绪。同时，将健康教育贯穿于整个护理过程，使患者及家属逐渐掌握疾病相关知识和康复训练方法，提高了