庚型肝炎病毒感染合并肺炎患者张某的个案护理

庚型肝炎病毒感染合并肺炎患者张某的个案护理一、案例背景与评估（一）一般资料患者张某，男性，45岁，已婚，个体户，因“乏力、纳差1周，发热伴咳嗽3天”于202X年X月X日入院。患者既往无慢性肝病病史，无高血压、糖尿病等基础疾病，无手术、外伤史，无药物过敏史；否认长期饮酒史，吸烟史20年（每日10支），已戒烟1年；配偶及子女均体健，无传染病家族史。（二）主诉与现病史患者1周前无明显诱因出现全身乏力，活动后加重，伴食欲减退（每日进食量约为平时的1/2），无恶心、呕吐，无腹痛、腹泻，未予重视；3天前出现发热，最高体温39.5℃，伴畏寒、无寒战，同时出现咳嗽，咳黄白色黏痰（每日量约20ml），偶有胸闷，无气促、胸痛，自行口服“感冒灵颗粒”后体温暂降，但症状反复。为进一步诊治，遂至我院就诊，门诊查血常规示“白细胞12.8×10⁹/L，中性粒细胞百分比83.5%，淋巴细胞百分比14.2%”；肝功能示“谷丙转氨酶（ALT）392U/L，谷草转氨酶（AST）265U/L，总胆红素（TBIL）29.3μmol/L，直接胆红素（DBIL）12.1μmol/L，白蛋白（ALB）31.8g/L”；胸片示“双下肺野斑片状模糊渗出影”；传染病筛查示“庚型肝炎病毒RNA（HGV-RNA）5.6×10⁶copies/ml，乙肝病毒表面抗原（HBsAg）阴性，丙肝病毒抗体（抗-HCV）阴性，甲型肝炎抗体（抗-HAV）阴性，戊型肝炎抗体（抗-HEV）阴性”，门诊以“庚型肝炎、社区获得性肺炎”收入我科。（三）体格检查入院时体格检查：体温（T）39.2℃，脉搏（P）112次/分，呼吸（R）23次/分，血压（BP）125/80mmHg；神志清楚，精神萎靡，皮肤巩膜轻度黄染，未见肝掌、蜘蛛痣；全身浅表淋巴结未触及肿大；双肺呼吸音粗，双下肺可闻及散在湿性啰音，未闻及干性啰音；心率112次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹平软，肝肋下2.0cm，质软，有轻压痛，脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常（4次/分）；双下肢无水肿。（四）辅助检查实验室检查：入院当日急查血常规：白细胞13.1×10⁹/L，中性粒细胞百分比84.1%，淋巴细胞百分比13.8%，血红蛋白135g/L，血小板210×10⁹/L；肝功能：ALT388U/L，AST258U/L，TBIL28.9μmol/L，DBIL11.8μmol/L，ALB31.5g/L，谷氨酰转肽酶（GGT）85U/L，碱性磷酸酶（ALP）92U/L；电解质：血钾3.4mmol/L，血钠136mmol/L，血氯102mmol/L；血糖5.6mmol/L；C反应蛋白（CRP）65mg/L，降钙素原（PCT）0.8ng/ml；凝血功能：凝血酶原时间（PT）12.5秒，活化部分凝血活酶时间（APTT）35.2秒，凝血酶时间（TT）16.8秒，纤维蛋白原（FIB）3.2g/L。影像学检查：胸部CT（入院第2天）示“双下肺多发斑片状渗出影，考虑炎症改变，未见胸腔积液”；腹部超声示“肝大（肝右叶最大斜径14.5cm），肝实质回声增粗，脾不大，胆囊壁毛糙，胰腺未见异常，腹腔未见积液”。病毒学检查：庚型肝炎病毒RNA定量（入院第3天）5.8×10⁶copies/ml；乙肝病毒DNA（HBV-DNA）<10³copies/ml，丙肝病毒RNA（HCV-RNA）阴性。（五）入院诊断急性庚型病毒性肝炎；2.社区获得性肺炎（中度）；3.低钾血症（血钾3.4mmol/L）。二、护理问题与诊断依据患者入院时的病情评估，结合NANDA-I护理诊断标准，确定以下护理问题与诊断：（一）体温过高与庚型肝炎病毒感染致肝细胞炎症反应、肺部细菌感染有关；依据：患者入院时T39.2℃，P112次/分，血常规示白细胞及中性粒细胞升高，CRP、PCT升高，双下肺闻及湿性啰音。（二）体液不足的风险与发热导致出汗增多、食欲减退致液体摄入减少有关；依据：患者诉口干，入院当日24小时尿量约800ml（正常成人1500-2000ml/24h），皮肤弹性稍差，血钾3.4mmol/L（低于正常范围）。（三）营养失调：低于机体需要量与肝细胞受损致消化酶分泌减少、食欲减退有关；依据：患者近1周进食量减少50%，体重下降2.5kg（入院时体重62kg，既往体重64.5kg），血清白蛋白31.5g/L（低于正常范围35-50g/L）。（四）气体交换受损与肺部感染致肺通气/换气功能障碍有关；依据：患者咳嗽、咳黄黏痰，双下肺闻及湿性啰音，入院时未吸氧状态下血氧饱和度（SpO₂）93%（正常95%-100%）。（五）焦虑与对庚型肝炎疾病认知不足、担心预后及肺炎治疗效果有关；依据：患者频繁询问“这个病会不会传染给家人”“肝功能能不能恢复”，夜间入睡困难（每日睡眠时间约4小时），情绪紧张。（六）知识缺乏：缺乏庚型肝炎传播途径、治疗及自我护理知识与患者既往无肝炎病史、未接受过相关健康宣教有关；依据：患者询问“日常和家人一起吃饭会不会传染”“需要吃多久药才能好”，对出院后复查时间及项目不清楚。（七）潜在并发症：肝衰竭、肺部感染加重、电解质紊乱依据：患者肝功能明显异常（ALT、AST显著升高），肺部存在感染病灶，进食量少且血钾已偏低，若病情控制不佳可能出现肝细胞大量坏死致肝衰竭、肺部感染扩散致呼吸衰竭、进食不足致低钾/低钠血症。三、护理计划与目标根据患者的护理问题，结合病情严重程度及治疗方案，制定短期（入院1-3天）与长期（入院1-2周，出院前）护理目标，确保护理措施针对性与有效性：（一）短期护理目标（入院1-3天）体温控制：患者体温在48小时内降至38.5℃以下，72小时内恢复至正常范围（36.0-37.2℃），无寒战、高热反复。体液平衡：患者口干症状缓解，24小时尿量恢复至1500-2000ml，血钾水平升至3.5mmol/L以上，皮肤弹性正常。营养改善：患者能进食流质或半流质饮食，每日摄入热量达1500kcal以上，无恶心、腹胀等不适。呼吸功能：患者咳嗽、咳痰症状减轻，痰液由黄黏转为稀薄，未吸氧状态下SpO₂维持在95%以上，双下肺湿性啰音减少。情绪缓解：患者焦虑情绪减轻，能主动配合治疗与护理，夜间睡眠时间达6小时以上。知识掌握：患者能说出庚型肝炎2种主要传播途径（血液传播、性传播）及1项自我护理措施（如卧床休息、避免饮酒）。（二）长期护理目标（入院1-2周，出院前）肝功能恢复：患者肝功能指标（ALT、AST、TBIL）较入院时下降50%以上，白蛋白升至35g/L以上，肝区压痛消失。肺部感染控制：患者咳嗽、咳痰症状完全消失，胸部CT示双下肺渗出影吸收，双肺呼吸音清，SpO₂维持在98%以上（未吸氧）。营养达标：患者能正常进食软食，每日摄入热量达2000kcal以上，体重稳定或较入院时增加0.5kg以上，无营养不良表现。知识全面掌握：患者能准确说出庚型肝炎治疗疗程（3-6个月）、出院后复查时间（1个月、3个月、6个月）及预防传播的具体措施（如避免共用牙刷、性生活戴安全套）。无并发症发生：患者住院期间无肝衰竭、肺部感染加重、电解质紊乱等并发症，顺利出院。四、护理过程与干预措施（一）病情观察与监测生命体征监测：入院前3天每4小时测量T、P、R、BP1次，体温超过38.5℃时每1小时复测1次，同时记录热型及伴随症状（如寒战、出汗量）；每日监测SpO₂（未吸氧状态下）4次，若SpO₂<95%及时报告医生。入院当日14：00患者T39.2℃，P112次/分，R23次/分，SpO₂93%，立即报告医生，遵医嘱予鼻导管吸氧（2L/min），30分钟后复测SpO₂96%；16：00口服布洛芬后T降至38.1℃，20：00T37.5℃，次日晨T37.0℃，之后持续正常，改为每日监测4次生命体征。肝功能与病毒学监测：入院第1天、第3天、第7天、第14天抽血查肝功能，动态观察ALT、AST、TBIL、ALB变化；入院第3天、第14天复查庚型肝炎病毒RNA定量，评估病毒复制情况。入院第1天ALT388U/L，第3天降至320U/L，第7天降至210U/L，第14天降至125U/L；庚型肝炎病毒RNA定量第3天5.8×10⁶copies/ml，第14天降至2.1×10⁶copies/ml，提示治疗有效。肺部症状观察：每日观察患者咳嗽频率、痰液性质（颜色、量、黏稠度），听诊双肺呼吸音（重点关注双下肺湿性啰音变化），记录痰液量（使用量杯估算）。入院当日患者咳黄黏痰约20ml/日，双下肺闻及散在湿性啰音；第3天痰液转为稀薄，量约10ml/日，湿性啰音减少；第7天无咳嗽、咳痰，双肺呼吸音清，遵医嘱停鼻导管吸氧。出入量与电解质监测：每日记录24小时出入量（入量包括口服液体、静脉输液量，出量包括尿量、汗液、痰液量），入院前3天每日查电解质（血钾、血钠、血氯），稳定后改为每3天查1次。入院当日24小时入量1200ml（口服500ml，静脉700ml），出量800ml（尿700ml，汗100ml），血钾3.4mmol/L；遵医嘱予10%氯化钾注射液10ml加入5%葡萄糖注射液500ml静脉滴注（滴速40滴/分），第2天24小时入量2000ml（口服1200ml，静脉800ml），出量1800ml（尿1600ml，汗200ml），血钾3.6mmol/L；之后每日出入量平衡，电解质均在正常范围。并发症预警观察：密切观察患者意识状态（有无嗜睡、烦躁）、皮肤黄染程度（有无进行性加重）、肝区压痛（有无加剧）、尿量（有无减少至<400ml/24h），若出现意识改变、黄疸加重、肝区剧痛、尿量减少，提示可能发生肝衰竭，立即报告医生。住院期间患者意识清楚，皮肤黄染逐渐减轻，肝区压痛第7天消失，未出现肝衰竭征象。（二）对症护理发热护理：体温<38.5℃时采用物理降温，用32-34℃温水擦浴（部位：额头、颈部、腋窝、腹股沟、腘窝），每次15-20分钟，避免酒精擦浴（酒精需经肝脏代谢，加重肝细胞负担）；体温≥38.5℃时，遵医嘱口服布洛芬混悬液15ml（成人剂量），用药后观察出汗情况，及时更换潮湿床单、衣物，防止受凉。入院当日患者经温水擦浴30分钟后T降至38.8℃，仍高于38.5℃，口服布洛芬后1小时T降至38.1℃，出汗较多，协助更换干燥衣物及床单，患者无受凉。呼吸道护理：指导患者有效咳嗽（方法：先深呼吸3次，第3次深呼吸后屏气3-5秒，用力咳嗽2-3次，将痰液咳出），每日协助翻身、拍背4次（体位：侧卧位，拍背手法：手指并拢、稍向内合掌，由下向上、由外向内轻拍背部，力度以患者耐受为宜）；遵医嘱予雾化吸入治疗（生理盐水20ml+注射用盐酸氨溴索30mg），每日2次，每次15-20分钟，雾化后协助患者漱口（防止药物残留致口腔感染），并鼓励患者咳嗽排痰。患者经雾化及拍背后，痰液排出顺利，第3天痰液黏稠度明显降低，排痰难度减轻。体液补充护理：鼓励患者少量多次饮用温开水（每次100-150ml，每日6-8次），若患者进食困难，遵医嘱予静脉补液（5%葡萄糖注射液+维生素C注射液2g+维生素B6注射液0.2g），每日补液量1000-1500ml，补液速度控制在40-60滴/分（避免速度过快增加心脏负担）。入院第1天患者因口干明显，主动饮水800ml，静脉补液700ml，第2天口干缓解，饮水1200ml，静脉补液800ml，尿量恢复正常。（三）用药护理抗病毒药物护理：遵医嘱予利巴韦林片0.3g口服，每日3次（抗病毒治疗，抑制庚型肝炎病毒复制），用药前告知患者药物可能出现的不良反应（如恶心、呕吐、皮疹、贫血），指导患者饭后服药（减轻胃肠道刺激）；用药期间每周查血常规1次（监测有无贫血），观察皮肤有无皮疹、瘙痒。患者服药第2天诉轻微恶心，无呕吐，指导饭后30分钟服药后症状缓解，服药2周内血常规示血红蛋白130-135g/L，无贫血，未出现皮疹。保肝药物护理：遵医嘱予注射用还原型谷胱甘肽1.2g加入5%葡萄糖注射液250ml静脉滴注（每日1次，促进肝细胞修复）、多烯磷脂酰胆碱胶囊456mg口服（每日3次，保护肝细胞膜）。静脉滴注还原型谷胱甘肽时，控制滴速40滴/分（滴速过快可能引起头晕、恶心），观察患者有无不适；多烯磷脂酰胆碱胶囊指导随餐服用（利于药物吸收），告知患者不可嚼碎（胶囊外壳保护药物成分，嚼碎影响药效）。患者静脉滴注期间无头晕、恶心，能遵医嘱按时口服胶囊。抗生素护理：因患者合并社区获得性肺炎，遵医嘱予注射用哌拉西林钠他唑巴坦钠4.5g加入0.9%氯化钠注射液100ml静脉滴注，每8小时1次（抗感染治疗），用药前严格执行皮试（皮试阴性后使用）；用药期间观察有无过敏反应（皮疹、瘙痒、呼吸困难）、胃肠道反应（腹泻、腹痛）及肝肾功能变化（定期查肝功能、肾功能）。患者用药第5天诉轻微腹泻（每日2次，稀便），无腹痛，报告医生后遵医嘱予双歧杆菌四联活菌片0.5g口服（每日3次，调节肠道菌群），2天后腹泻缓解，用药期间肾功能（血肌酐、尿素氮）均正常。补钾药物护理：遵医嘱予10%氯化钾注射液静脉滴注时，严格控制浓度（氯化钾浓度≤0.3%，即500ml液体中氯化钾≤1.5g）及滴速（40滴/分），避免直接推注（可能引起心律失常）；用药期间观察患者有无腹胀、乏力（低钾或高钾均可能出现），定期监测血钾。患者补钾期间无腹胀、乏力，血钾第2天恢复正常，遵医嘱停用静脉补钾，改为饮食补钾（指导食用含钾丰富食物：香蕉、橙子、菠菜）。（四）营养支持护理饮食计划制定：根据患者肝功能情况分阶段调整饮食：急性期（入院1-3天）：予流质或半流质饮食，如小米粥、大米粥、鸡蛋羹、蔬菜汁（过滤渣），每日分5-6次进食（每次100-200ml），避免油腻（如肥肉、油炸食品）、辛辣刺激（如辣椒、生姜）食物，减轻肝脏消化负担；病情稳定期（入院4-7天）：过渡至软食，增加优质蛋白质（如清蒸鱼、瘦肉末、豆腐，每日50-70g）及维生素（新鲜蔬菜：菠菜、冬瓜；水果：苹果、香蕉，每日200-300g），避免粗糙食物（如坚果、硬米饭），防止损伤食管黏膜；恢复期（入院8天后至出院）：正常软食，保证每日热量摄入2000-2200kcal，蛋白质80-100g，脂肪50-60g，饮食规律，避免暴饮暴食。饮食指导与协助：每日与患者沟通饮食喜好，结合饮食计划调整食谱（如患者喜欢吃鱼，予清蒸鲈鱼；喜欢喝粥，予小米粥加红枣）；若患者进食时乏力，协助其取半坐卧位（床头抬高30-45°），提供舒适进食环境（如餐前开窗通风、清理床旁杂物）。入院第1天患者进食小米粥100ml、鸡蛋羹50ml；第3天进食小米粥200ml、清蒸鱼50g、菠菜100g；第7天进食米饭150g、瘦肉末50g、冬瓜汤200ml，体重稳定在62kg；出院前体重62.5kg，较入院时增加0.5kg。饮食禁忌宣教：严格告知患者避免饮酒（包括含酒精饮料，如料酒、啤酒），因酒精可直接损伤肝细胞，加重肝炎病情；避免服用肝损伤药物（如自行服用感冒药、止痛药），如需用药需咨询医生。患者表示理解，住院期间及出院前均确认无饮酒及自行用药。（五）心理护理焦虑缓解干预：每日固定时间（如下午15：00-15：30）与患者沟通，倾听其担忧（如“担心传染给妻子和孩子”“担心肝功能恢复不了影响工作”），用通俗语言解释病情（如“庚型肝炎主要通过血液传播，日常一起吃饭、握手不会传染，只要规范治疗，大部分人肝功能能恢复正常”）；向患者展示肝功能指标变化（如“你入院时ALT388U/L，现在降到125U/L，说明治疗有效果”），增强治疗信心。睡眠改善护理：为患者创造安静睡眠环境（夜间21：00后关灯，避免病房噪音），指导患者睡前放松方法（如温水泡脚15分钟、听舒缓音乐），避免睡前讨论病情或使用手机（减少焦虑及光线刺激）。患者入院第1天夜间入睡困难（仅睡4小时），第2天实施睡眠指导后，夜间入睡时间达7小时，之后每晚睡眠时间维持在6-8小时，焦虑情绪明显减轻。家庭支持联动：邀请患者配偶参与健康宣教，告知其庚型肝炎传播途径及防护措施（如避免接触患者血液，处理患者伤口时戴手套；性生活时使用安全套直至病毒清除），指导配偶多给予患者情感支持（如探视时鼓励患者、协助患者进食）。患者配偶表示愿意配合，每日探视时陪伴患者，患者情绪更稳定。（六）健康指导休息与活动指导：告知患者急性期（肝功能未恢复正常前）需卧床休息，减少体力消耗（卧床时肝脏血流量增加，利于肝细胞修复），避免下床活动；肝功能指标（ALT、AST）降至正常范围后，可逐渐增加活动量（如床边站立→室内散步→室外散步，从10分钟/次开始，逐渐增加至30分钟/次，每日1-2次），避免剧烈运动（如跑步、打球）。用药与复查指导：出院前详细告知患者出院后用药清单（利巴韦林片0.3g口服每日3次，多烯磷脂酰胆碱胶囊456mg口服每日3次）、用药疗程（利巴韦林需服用3个月，多烯磷脂酰胆碱需服用6个月），强调不可自行停药或增减剂量；告知复查时间及项目（出院后1个月复查肝功能、庚型肝炎病毒RNA，3个月、6个月复查肝功能、庚型肝炎病毒RNA、腹部超声），若出现乏力、纳差、黄疸、发热等症状，及时就医。预防传播指导：向患者及家属讲解庚型肝炎主要传播途径（血液传播：如共用牙刷、剃须刀、输血；性传播），指导预防措施：①患者避免献血；②个人用品（牙刷、剃须刀、毛巾）单独使用，避免与家人共用；③性生活时使用安全套（直至庚型肝炎病毒RNA转为阴性）；④若皮肤有伤口，及时包扎，避免血液污染环境。生活方式指导：指导患者出院后保持规律作息（每日睡眠7-8小时，避免熬夜），戒烟（患者已戒烟1年，鼓励继续坚持），避免饮酒；饮食保持低脂、高蛋白、高维生素，避免油腻、辛辣刺激食物；保持心情舒畅，避免情绪激动（情绪波动可能影响肝功能恢复）。五、护理反思与改进（一）护理效果评价患者住院14天，出院时各项指标及症状均明显改善：①体温持续正常，咳嗽、咳痰症状消失，胸部CT示双下肺渗出影吸收，SpO₂98%（未吸氧）；②肝功能：ALT125U/L，AST78U/L，TBIL18.5μmol/L，ALB35.2g/L，较入院时明显下降，肝区压痛消失；③血钾3.8mmol/L，电解质正常；④每日进食正常，体重62.5kg，较入院时增加0.5kg；⑤患者能准确说出庚型肝炎传播途径、治疗疗程及复查时间，焦虑情绪消失，能配合出院后护理计划。住院期间无肝衰竭、肺部感染加重、电解质紊乱等并发症发生，护理目标全部达成。（二）护理优点病情观察全面：通过动态监测生命体征、肝功能、肺部症状、出入量及电解质，及时发现患者体温升高、血氧下降、低钾血症，早期采取干预措施，防止病情进展；尤其是对肝衰竭并发症的预警观察，为治疗争取了时间。用药护理细致：针对抗病毒药、保肝药、抗生素等不同药物，详细