2025年保险理赔笔试题库及答案

2025年保险理赔笔试题库及答案一、单项选择题（每题1分，共30分）1.2025年3月，张某投保“尊享人生”终身寿险，保额200万元，指定受益人为其妻李某。同年7月，张某因高空坠亡，警方排除他杀。保险公司最优先的核赔动作是A.调取张某既往医疗记录B.核实保单是否已过等待期C.确认高空坠亡是否属免责条款D.面见李某并核对受益人身份答案：C2.依据《保险法》第23条，保险人收到索赔请求后，对属于保险责任且资料齐全的，应在几日内履行赔付？A.3日B.5日C.10日D.15日答案：C3.2025年新版《意外伤害保险伤残评定标准》将伤残等级划分为A.8级112项B.10级281项C.12级350项D.14级420项答案：B4.车险综合改革后，2025年行业示范条款中，全车盗抢险并入A.车辆损失险B.第三者责任险C.车上人员责任险D.附加绝对免赔率险答案：A5.王某投保重疾险，等待期90天，第88天因“胸痛”入院，第95天确诊为急性心梗。公司应A.全额拒赔B.通融赔付50%C.全额赔付D.退还保费解除合同答案：A6.健康险理赔中，医保目录外药品费用2025年行业通行做法是A.一律剔除B.按50%比例赔付C.若投保时勾选“医保外用药责任”并加费可全额赔付D.由总公司逐案批复答案：C7.某企业投保财产综合险，保险金额1亿元，出险时账面原值1.2亿元，残值200万元，实际损失800万元，按比例赔偿公式计算应赔付A.666.67万元B.800万元C.640万元D.583万元答案：A8.2025年再保险合约中，常见的“超赔层”表述“10mxs5m”指A.再保人承担超过5百万至1千万部分B.再保人承担超过1千万部分C.原保人自留5百万D.原保人承担1千万以上部分答案：A9.短期健康险新规要求，保险期间一年及以下的产品，若含保证续保条款，应A.在条款名称中标注“保证续保”B.在宣传页隐藏该表述C.单独审批D.改为长期险答案：A10.2025年行业车险智能反欺诈平台“云镜”识别团伙案的核心算法是A.逻辑回归B.图神经网络C.决策树D.K-means答案：B11.张某为自己投保定期寿险，保额100万，同时为妻子投保同产品保额50万，两人同次航班意外身故，公司应赔付A.100万B.150万C.200万D.250万答案：B12.某意外险约定“高空作业”免责，但未对“高空”定义。司法实践中，法院通常参照A.国家标准GB/T3608中2米及以上B.1.5米C.3米D.5米答案：A13.2025年重疾险新规将“严重慢性呼吸衰竭”理赔标准中血氧饱和度要求调整为A.静息状态下<80%B.静息状态下<85%C.静息状态下<88%D.静息状态下<90%答案：C14.某医疗险条款约定“合理且必要”费用，2025年行业统一解释中不包含A.主治医生处方B.医院药房购药C.院外DTP药房靶向药D.海外代购未注册药答案：D15.保险公司收到理赔资料后，认为需要补充的，应一次性通知，否则逾期视为认可。该规定出自A.《保险法》第24条B.《保险法》第23条C.银保监会2025年1号令D.最高人民法院司法解释（二）第7条答案：D16.2025年行业推行“电子发票直赔”，平台与税务总局对接，核心风控点是A.发票重复报销B.发票税率C.发票抬头D.发票章颜色答案：A17.某车险客户报案称“暴雨致发动机进水”，查勘发现空滤干燥、机油乳化，但缸体无进水痕迹，最可能属于A.真实涉水B.事后注水C.机械故障D.自然磨损答案：B18.寿险保单中，若受益人先于被保险人死亡，且未重新指定，保险金应A.归被保险人遗产B.归投保人C.归保险公司D.归国家答案：A19.2025年行业重疾险“轻度恶性肿瘤”赔付比例统一为A.10%B.20%C.30%D.50%答案：C20.某企业投保雇主责任险，雇员甲上班途中被机动车撞伤，交警认定对方全责，公司无责，保险公司应A.拒赔B.通融赔付C.全额赔付后向肇事方追偿D.仅赔付差额答案：C21.2025年寿险公司上线“智能理赔面访机器人”，其核心NLP模型训练数据主要来源A.客户回访录音B.理赔调查笔录C.客服通话D.网络爬虫答案：B22.某意外险约定“酒后驾驶”免责，血液酒精含量阈值采用A.20mg/100mlB.40mg/100mlC.80mg/100mlD.100mg/100ml答案：C23.2025年新版《人身保险伤残评定标准》中，一眼盲目5级对应给付比例A.20%B.30%C.60%D.80%答案：B24.某医疗险条款中“免赔额1万元，年累计”，若客户第一次住院花费8000元，第二次花费7000元，则第二次可赔付A.0元B.5000元C.7000元D.8000元答案：B25.车险中，若客户未投保“车轮单独损失险”，爆胎致轮毂损坏，公司应A.在车损险内赔付B.拒赔C.通融赔付50%D.仅赔轮胎答案：B26.2025年行业统一将“急性重症胰腺炎”纳入重疾险标准，需满足APACHEⅡ评分A.≥6分B.≥8分C.≥10分D.≥12分答案：B27.某年金险附加万能账户，结算利率4.5%，保底利率2.5%，保单贷款上限为A.账户价值80%B.账户价值90%C.现金价值80%D.现金价值90%答案：C28.健康险理赔中，若客户未使用医保卡就医，公司通常要求提供A.医保结算单B.未参保证明C.医院级别证明D.医生执业证答案：B29.2025年行业推行“理赔电子签名”采用A.CA证书+人脸识别B.短信验证码C.手写板D.指纹仪答案：A30.某团意险出险后，客户单位未及时报案，延迟30天，导致事故性质难以确定，公司可A.全额拒赔B.按比例扣减C.仅赔调查费用D.全额赔付答案：B二、多项选择题（每题2分，共20分）31.以下哪些情形，保险公司可以解除保险合同且不退还保费A.投保人故意未如实告知既往癌症史B.投保人过失未告知高血压2级C.被保险人故意制造保险事故D.投保人未按期缴费超过2年答案：A、C32.2025年重疾险轻症赔付后，主险保额变化规则正确的有A.主险保额等额减少B.主险保额不变C.轻症责任终止D.轻症可多次赔付答案：A、C33.车险综合改革后，附加险“医保外医疗费用责任险”可赔付A.第三者住院自费药B.第三者特需病房费C.本车司机ICU自费项目D.本车乘客康复器具费答案：A、B、D34.以下哪些属于意外险“近因”判定原则A.时空最近B.效果最强C.逻辑链完整D.故意介入中断答案：B、C、D35.2025年行业推行的“区块链电子病历直赔”平台，核心节点包括A.医院HISB.保险公司核心系统C.银保监监管链D.支付宝答案：A、B、C36.某医疗险条款中“特定门诊”包含A.肾透析B.器官移植后抗排异C.恶性肿瘤免疫治疗D.普通感冒发烧输液答案：A、B、C37.寿险保单进入“减额交清”后，以下说法正确A.保额降低B.现金价值归零C.无需再缴费D.可继续贷款答案：A、C38.2025年行业统一将“心脏瓣膜介入手术”纳入轻症，需满足A.经导管植入B.开胸C.超声证实中度以上反流D.心功能Ⅱ级答案：A、C、D39.以下哪些属于财产险“保险利益”认定依据A.所有权B.抵押权C.租赁合同D.借用协议答案：A、B、C40.理赔调查“五眼联盟”协作系统2025年新增数据源A.民航离港B.铁路12306C.腾讯微信步数D.国家电网用电答案：A、B、D三、判断题（每题1分，共10分）41.2025年起，短期健康险不得承诺保证续保。答案：对42.重疾险赔付后，主险现金价值立即归零。答案：错43.车险中，玻璃单独破碎险已并入车损险主险责任。答案：对44.意外险伤残鉴定必须等待180天治疗期结束。答案：错45.受益人故意杀害被保险人未遂，保险公司可拒赔且不退费。答案：对46.医保目录外药品费用一律不能获赔。答案：错47.电子保单与纸质保单法律效力相同。答案：对48.投保时未告知吸烟史，肺癌出险一定拒赔。答案：错49.2025年起，保险公司可全程在线完成车险理赔，无需纸质单证。答案：对50.年金险万能账户部分领取后，保额等额减少。答案：错四、填空题（每空1分，共20分）51.2025年行业重疾险统一将“严重脑损伤”昏迷程度按________量表评估，且评分≤________分。答案：格拉斯哥，852.车险综合改革后，行业示范条款将“无法找到第三方”免赔率从30%降至________%。答案：1053.寿险保单贷款年利率采用________方式公布，且不得高于________%。答案：月度结算，5.554.健康险“连续投保”概念被监管明令禁止，应改为________。答案：续保55.意外险中，若保险金额高于________万元，理赔时必须进行反洗钱登记。答案：2056.2025年行业推行“理赔电子发票”采用________格式，具有________唯一性。答案：OFD，区块链哈希57.财产险中，若保险金额低于保险价值，赔偿方式按________比例公式。答案：保险金额/保险价值×损失金额58.重疾险“组织病理学检查”报告出具医院须为________级及以上。答案：三59.短期健康险等待期最长不得超过________天。答案：9060.车险人伤调解平台“道交一体化”2025年新增________赔偿项目在线计算。答案：精神损害抚慰金五、简答题（每题10分，共30分）61.简述2025年新版重疾险对“严重慢性肾病”理赔标准的变化，并说明其对理赔实务的影响。答案：2025年起，“严重慢性肾病”不再单纯依赖“肾小球滤过率GFR<15ml/min持续180天”这一指标，而是引入“肾脏病理K/DOQI分期+临床症状+实验室检查”三维评估体系，要求GFR<15且合并顽固性高血压、贫血、电解质紊乱三项中至少两项，并需三级医院肾内科副主任及以上医师确认。实务中，理赔人员需调取肾穿病理报告、至少三次间隔30天以上的肾功能化验单、血压监测记录，并与医院系统比对，杜绝虚假低GFR数据。对既往已赔付案例，公司不再接受仅以旧标准再次索赔，防止重复理赔。同时，智能审核系统新增“肾病图谱”模块，自动识别病理切片影像真伪，提升反欺诈效率约40%。62.2025年车险“智能反欺诈”平台发现某修理厂短期内连续制造18起“追尾”案件，请列举平台使用的三类数据特征及算法逻辑，并说明调查员线下核实步骤。答案：平台数据特征：①VIN出险频次>3次/年且GPS轨迹显示事故前30分钟集中聚集；②维修配件编码重复，同一尾灯编号在多地同时出现；③驾驶员人脸比对相似度>92%，疑似同伙。算法逻辑：采用图神经网络构建“人车厂”三元组，节点为驾驶员、车辆、修理厂，边权重为出险共现次数，社区发现算法识别紧密子图，异常分数>0.85触发预警。线下核实：调查员调取修理厂监控，比对事故时间是否在厂内拍摄；联系交管部门核查事故认定书签字笔迹；对配件进行溯源，发现副厂件贴标；询问“伤者”住院记录，发现未实际入院。固定证据后移交公安，以“保险诈骗罪”立案。63.2025年短期健康险新规要求条款中不得出现“连续投保”字样，请解释监管初衷，并给出保险公司合规替代方案。答案：监管初衷是杜绝短期险变相长期化，防止公司销售端用“连续投保”误导消费者，规避长期险准备金和利率风险监管。合规替代：条款使用“续保”并明确“不保证”，同时在投保页面弹窗提示“本产品保险期间为一年，续保需经公司审核，若产品停售则不再接受续保”。公司可开发“转保”服务，即一年期满时，客户重新健康告知，系统无人工核保，自动转保至升级产品，但费率按新年龄重新计算，并在合同首页加粗“费率可调”字样，确保信息透明。六、案例分析题（每题15分，共30分）64.案情：2025年4月，客户甲投保“安康保”百万医疗险，保额300万，免赔额1万，等待期30天。6月10日，甲因“突发胸痛”入住A医院，诊断为“急性广泛前壁心梗”，行支架植入，总费用28.3万元，其中医保报销12.1万，自费16.2万。7月5日，甲再次因“心功能不全”入住B医院，总费用9.4万，医保报销4.2万，自费5.2万。甲两次住院分别提交理赔申请。问题：（1）计算两次住院各自应赔付金额；（2）若公司调查发现第一次住院病历记载“高血压10年”，而投保时告知栏勾选“无高血压”，公司能否拒赔？（3）若甲在第二次住院时使用特需病房，每日床位费2000元，普通病房仅200元，公司应如何处理？答案：（1）第一次：自费16.2万－免赔额1万＝15.2万；第二次：累计自费已达16.2+5.2＝21.4万，免赔额已抵扣1万，本次可赔付5.2万。（2）高血压10年属于足以影响承保决定的重要事项，公司可依据《保险法》