医学生护理 精神科护理心理护理课件

医学生护理精神科护理心理护理课件演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结01前言前言站在精神科病房的走廊里，消毒水的气味混着窗外的蝉鸣飘进来。我盯着墙上那幅被患者用蜡笔添了彩虹的《星空》复制品，忽然想起三年前第一次跟带教老师查房时的场景——当时我攥着护理评估单的手直冒汗，听着患者用颤抖的声音说“活着像被泡在冷水里”，才真正明白：精神科护理从来不是简单的“看住人”，而是要钻进患者千疮百孔的内心，用专业和温度缝补裂痕。作为医学生，我们常被教导“护理是躯体与心理的双重照护”，但精神科的特殊性在于，这里的“心理”往往比“躯体”更需要被看见。焦虑症患者反复洗手时，洗的不是细菌而是失控的恐惧；抑郁症患者说“我累了”，累的不是身体而是灵魂；精神分裂症患者坚信“有人监视”，那是破碎的认知在求救。心理护理不是教科书上的条目，而是一场与“病耻感”“绝望感”的拉锯战，是用共情搭建信任，用专业重塑希望的过程。前言今天，我想以一个真实的临床案例为线索，和大家一起拆解精神科心理护理的全流程——从接触患者的第一刻，到护理目标的达成，每一步都藏着“人”的温度。02病例介绍病例介绍2022年9月，我在某市精神卫生中心实习时，管床的第一位患者是27岁的林女士。她坐在护士站的椅子上，缩成小小的一团，浅灰色毛衣袖口磨得起球，指甲缝里还沾着没洗干净的颜料——后来才知道，她曾是广告公司的插画师，发病前刚完成一个获奖作品。主诉是“情绪低落、兴趣丧失3个月，加重伴自杀观念1周”。家属补充：3个月前因项目压力与男友分手，开始失眠，早醒（凌晨3点醒后无法入睡），食欲从“能吃两碗饭”降到“每天只喝半杯豆浆”；近1周拒绝出门，把自己锁在房间里撕画，反复说“我没用，活着拖累人”，前天割腕被家人发现送医。入院时生命体征：T36.5℃，P78次/分，R16次/分，BP110/70mmHg；躯体检查无器质性病变；精神检查：意识清晰，定向力完整，情绪低落（SAS量表评分68分，SDS量表评分72分），思维迟缓（回答问题需停顿10秒以上），存在消极观念（“要是我死了，他们就轻松了”），无幻觉、妄想。诊断为“重度抑郁发作（伴自杀倾向）”。病例介绍第一次和她说话时，我端着水杯站在床边，她盯着水杯里的涟漪说：“护士，你不用哄我，我知道我好不了。”这句话像根针，扎得我眼眶发酸——原来最让人揪心的，不是患者大喊大叫，而是他们平静地放弃希望。03护理评估护理评估护理评估是心理护理的“地图”，只有精准定位患者的“心理坐标”，才能找到干预的方向。针对林女士，我们从“生物-心理-社会”三层面展开系统评估：生物学评估重点关注与抑郁相关的生理指标：睡眠（每日睡眠≤4小时，以早醒为主）、饮食（日均摄入热量约300kcal，体重1个月内下降5kg）、躯体症状（持续性头痛、乏力，无晨重夜轻典型表现）、用药反应（入院后予舍曲林50mg/d，暂未出现明显药物副作用）。心理学评估No.3情绪状态：主导情绪为“绝望感”（“我试过振作，但就像在泥里爬”），伴随内疚（“我爸妈供我读书，现在还要给我治病”）、易激惹（家属探望时因“你们别管我”摔过杯子）。认知功能：存在“全或无”思维（“我画不好那幅画，就什么都做不好”）、过度概括（“分手是因为我没用，项目失败也是因为我没用”），注意力难以集中（让她回忆近期事件，只能说出“模糊的片段”）。行为表现：社交回避（拒绝参加工娱治疗，独坐时频繁搓手）、自伤风险（腕部有旧刀痕，承认“有时候看着刀，手就不受控制”）。No.2No.1社会支持系统评估家庭支持：父母均为工人，文化程度不高，对抑郁症认知停留在“想不开”层面（“我们当年再难也没这样”），但情感上非常焦虑（母亲查房时偷偷抹泪）；社会关系：因发病辞职，与同事、朋友断联（“他们会觉得我矫情”）。评估过程中，我发现林女士对“被评判”极度敏感——当带教老师问“你觉得生病的原因是什么”时，她立刻缩起肩膀说“是我太脆弱”。这提示我们：建立信任的第一步，是打破她的“自我攻击”模式。04护理诊断护理诊断基于NANDA护理诊断标准，结合评估结果，林女士的主要护理诊断排序如下：1有自杀自伤的危险（与重度抑郁情绪、消极观念相关）：这是首要诊断，因患者有明确自杀未遂史，且目前仍存“活着没意义”的认知。2睡眠型态紊乱（与抑郁情绪导致的早醒、入睡困难相关）：日均睡眠＜4小时，直接影响情绪和认知功能。3营养失调：低于机体需要量（与食欲减退、摄入不足相关）：体重持续下降，存在电解质紊乱风险。4社交障碍（与自我封闭、病耻感相关）：拒绝与他人互动，社会功能受损。5知识缺乏（缺乏抑郁症相关知识及应对技能）：患者及家属对疾病认知不足，影响治疗依从性。6护理诊断需要强调的是，精神科护理诊断的排序需动态调整。比如当患者情绪平稳后，“自杀风险”可能降级，而“社交障碍”会上升为重点。05护理目标与措施护理目标与措施护理目标的制定要“小而具体”，像爬楼梯一样，让患者每一步都能看到进展。针对林女士，我们设定了短期（1周）、中期（2-4周）、长期（出院后3个月）目标，并匹配具体措施。短期目标（1周）：确保安全，建立信任目标：患者48小时内无自伤行为；3天内愿意与护士进行5分钟以上的语言交流。措施：安全防护：专人24小时监护（前48小时每15分钟巡视1次，患者活动时保持1米内视线接触）；收走病房内危险物品（剪刀、玻璃水杯替换为塑料杯，腰带、鞋带由家属保管）；与患者签订“安全协议”（“如果我有伤害自己的想法，我会告诉护士”），这不是约束，而是让她意识到“我可以求助”。信任建立：每日固定时间（下午3点，她状态相对平稳时）进行“非指导性访谈”：不追问“为什么难过”，而是分享“今天窗外有只麻雀停了5分钟”“你毛衣上的花纹很像我妈妈织的”；短期目标（1周）：确保安全，建立信任用“反映式倾听”回应她的情绪：她说“我什么都做不好”，我就说“听起来你对自己很严格”；她说“我爸妈很累”，我就说“你很在意他们的感受”。记得第三天下午，她盯着我胸前的工牌说：“你姓陈？我初中同桌也姓陈。”那一刻，我知道冰面开始裂了条缝。中期目标（2-4周）：改善生理状态，调整认知目标：2周内睡眠延长至6小时/日；3周内日均热量摄入达800kcal；4周内识别并反驳1-2条负性认知。措施：生理调节：睡眠干预：制定“睡眠时间表”（22:00熄灯，播放白噪音，避免睡前使用手机）；睡前30分钟陪她做“渐进式肌肉放松”（从脚趾到面部逐组肌肉收紧-放松）；饮食干预：从她“能接受的食物”入手（她提过“以前喜欢喝南瓜粥”），每天下午4点端一小碗温粥，坐在她旁边慢慢喝，用“行为示范”引导进食；药物辅助：观察舍曲林起效时间（通常2周左右），向她解释“药物需要时间，但你的努力也在帮它起效”。中期目标（2-4周）：改善生理状态，调整认知认知行为干预（CBT）：引导记录“情绪日记”：每天记录3次“事件-情绪-自动思维”（如“护士没和我打招呼→难过→她也觉得我烦”）；用“苏格拉底提问”挑战负性认知：“护士没打招呼，有其他可能吗？”“如果是你，看到情绪低落的人，会故意不理吗？”；布置“行为激活”任务：从“最小行动”开始（整理床头柜、在走廊走5分钟），完成后给予具体肯定（“你今天把画稿摆整齐了，说明你在慢慢找回控制感”）。第四周查房时，她举着日记说：“昨天我发现，‘我没用’其实是个‘思维陷阱’——我还能自己吃饭，还能和你说话，怎么能算没用？”她眼里有了光，像颗蒙尘的星星开始发亮。长期目标（出院后3个月）：恢复社会功能，预防复发目标：出院后1个月内与1-2位朋友联系；3个月内参与轻度社交活动（如社区绘画课）；掌握至少3种情绪调节技巧。措施：制定“社会功能恢复计划”：从“线上联系旧友”到“线下短时间见面”，逐步增加社交暴露；教授“情绪急救包”：包括“5-4-3-2-1感官着陆法”（说出5个看到的物体、4种触摸到的感觉……）、“情绪温度计”（用1-10分标记当下情绪，超过7分触发求助）；建立“支持网络”：联系她的父母参加家属课堂，教他们“如何倾听”（“少说教，多问‘你现在是什么感受’”），并与社区护士对接，定期随访。06并发症的观察及护理并发症的观察及护理精神科患者的并发症不仅包括躯体问题，更常见的是心理状态波动和治疗相关不良反应。针对林女士，我们重点观察以下3类并发症：自杀行为的“隐蔽信号”抑郁症患者的自杀并非突然发生，往往有“情绪转好”的“假象期”（患者可能因“终于决定解脱”而暂时平静）。我们需警惕：突然整理物品（如归还借物、清理抽屉）；异常关心他人（“妈妈，你以后要好好照顾自己”）；情绪从“低落”转为“平静”（可能是“放弃挣扎”的信号）。林女士入院第10天，突然把画稿送给我：“这些没用了，送你当纪念。”我立刻警觉，陪她聊“为什么觉得没用”，才知道她因药物起效后仍感“高兴不起来”，产生了新的绝望。及时干预后，她哭着说：“我以为治好了就会立刻开心，原来恢复需要时间。”抗抑郁药物的副作用患者是否因“性欲下降”产生新的病耻感（需耐心解释“这是药物反应，不是你的问题”）。夜间觉醒次数是否增加（若失眠加重，需与医生沟通调整用药时间）；用药后30分钟内是否呕吐（影响血药浓度）；舍曲林常见副作用为恶心、失眠（初期）、性功能障碍（长期）。我们每天观察：CBAD社会功能恢复中的“退缩反应”当林女士尝试联系旧友时，对方回复“你最近怎么样？”她立刻慌了：“我该怎么说？说我生病？他们会怕我。”这是典型的“社交退缩”。我们通过“角色扮演”预演对话（我扮演朋友，她练习说“我最近在调整状态，谢谢你关心”），并肯定她的勇气：“你愿意联系，已经很棒了。”07健康教育健康教育健康教育不是“单向灌输”，而是帮患者和家属建立“疾病管理的主人翁意识”。针对林女士一家，我们分三阶段开展：患者教育（贯穿住院全程）疾病认知：用比喻解释“抑郁症像心理感冒”（“大脑的‘情绪调节开关’暂时失灵，需要药物和心理‘感冒药’”）；用药指导：强调“不能自行停药”（“突然停药会像猛地拔电源，大脑会‘重启混乱’”），并教她记录“用药日记”（日期、剂量、副作用）；自我监测：教她用“PHQ-9抑郁量表”每周自评，超过10分及时求助。家属教育（入院1周后，患者情绪稳定时）01避免“无效安慰”：不说“你别想太多”（否定感受），改说“我知道你很难过，我陪着你”；03识别复发信号：如睡眠再次减少、兴趣丧失、消极言语重现，需及时就医。04林女士出院前，她妈妈红着眼圈说：“以前我总觉得她‘作’，现在才知道，她是真的病了。”02家庭环境调整：减少“催促康复”的语言（“你什么时候能上班？”），增加“具体支持”（“今天想喝什么粥？我给你煮”）；社区延续教育（出院后1个月）联系社区精神科护士，建立“随访档案”，每2周电话随访1次，3个月时预约门诊复查。特别提醒：鼓励患者参与“同伴支持小组”（与康复患者交流，减少孤独感）。08总结总结三个月后，我在门诊遇到复诊的林女士。她穿着亮黄色的毛衣，手里提着一袋橘子：“小陈护士，我开始去社区绘画班了，这是自己种的橘子，可甜了。”她妈妈在旁边笑：“现在她会说‘我今天情绪打7分，比