2025 脑卒中康复查房课件

一、前言演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结2025脑卒中康复查房课件01前言前言站在康复科的示教室，看着墙上挂着的脑卒中患者功能恢复曲线图，我总想起上个月查房时张大爷握着我的手说的那句话：“闺女，我这右胳膊要是能抬起来，比中彩票还高兴。”这句话像根针，扎在每个康复护理人的心上——脑卒中，这个全球第二大死因、我国致残率第一的疾病，每一次发病都可能让一个人从能跑能跳的“正常人”变成依赖他人的“患者”。2025年，随着老龄化加剧和高血压、糖尿病管理普及，脑卒中发病率虽趋于平稳，但“发病年轻化、康复需求精细化”的特点愈发明显。康复医学科作为脑卒中患者回归社会的“最后一公里”，我们的每一次评估、每一项护理措施，都可能改写患者的人生轨迹。今天的查房，我们以3床李叔的病例为切入点，从“评估-诊断-干预-预防”全链条梳理脑卒中康复护理的关键点，希望能为大家提供可复制的临床思路。02病例介绍病例介绍3床李叔，65岁，退休教师，主因“突发右侧肢体无力伴言语不清48小时”于2025年3月10日收入我科。患者有10年高血压病史（最高180/110mmHg），未规律服药；3年前体检发现空腹血糖6.8mmol/L，未重视；无吸烟史，偶饮白酒。3月8日晨起如厕时突感右侧肢体发沉，持物不稳，扶墙时摔倒，家人发现其言语含糊，右侧口角歪斜，急送外院。头颅CT提示“左侧基底节区脑出血（量约25ml）”，予脱水降颅压、控制血压等治疗后，生命体征平稳。3月12日转入我科时，患者意识清楚，混合性失语（能理解简单指令，表达困难），右侧上肢肌力1级（MMT）、下肢肌力2级，肌张力低下；右侧偏身痛觉减退；洼田饮水试验Ⅳ级（饮30ml水分5次以上咽下，有呛咳）；Brunnstrom分期：上肢Ⅰ期、手Ⅰ期、下肢Ⅱ期；NIHSS评分12分（运动功能6分、语言2分、感觉2分、忽视2分）。病例介绍入院后完善检查：空腹血糖7.2mmol/L，糖化血红蛋白6.8%；颈动脉超声提示左侧颈内动脉斑块（软斑，狭窄20%）；心脏彩超未见明显异常。目前治疗：神经节苷脂营养神经，苯磺酸氨氯地平控制血压（目标140/90mmHg以下），二甲双胍控制血糖；康复治疗师已介入，予良肢位摆放、关节被动活动、低频电刺激。李叔是家里的“顶梁柱”，老伴儿有类风湿性关节炎，儿子在外地工作，平日主要由儿媳照顾。入院时他总望着窗外不说话，儿媳偷偷告诉我：“爸以前最骄傲的就是能写一手好板书，现在连筷子都拿不住，整个人都蔫了。”03护理评估护理评估面对李叔这样的患者，我们的评估必须“多维度、动态化”——不仅要关注肢体功能，更要看见他作为“人”的需求。身体功能评估神经功能缺损：左侧脑出血导致右侧中枢性偏瘫（上运动神经元损伤），表现为肌力下降、肌张力低下期（软瘫期）、腱反射减弱（2周后可能转为肌张力增高）；混合性失语提示优势半球语言中枢受损。运动功能：Brunnstrom分期提示患者处于“联合反应期”，需警惕误用综合征（如过早负重导致膝过伸）；右侧肢体感觉减退会影响运动控制，增加跌倒风险。吞咽功能：洼田试验Ⅳ级提示存在真性球麻痹可能（舌肌萎缩？待肌电图确认），呛咳易导致吸入性肺炎，是当前最紧急的护理风险点。认知与情绪：简易智能精神状态检查（MMSE）24分（正常≥27），提示轻度认知障碍（主要为执行功能下降）；Zung焦虑量表评分52分（临界值50），存在焦虑情绪。生活环境评估李叔家住在老小区，没有电梯，卧室与卫生间距离5米，卫生间无扶手；日常餐具为瓷碗瓷筷（易滑落）；家属（儿媳）缺乏康复护理知识，曾试图强行掰直李叔“发僵”的手腕（实际是肌张力开始增高的表现）。社会心理评估患者病前社会角色为“教师”，对自我价值感要求高，疾病导致的功能丧失使其产生“无用感”；家属因长期照顾可能出现“照顾者疲劳”（儿媳已请假1个月，睡眠质量下降）。04护理诊断护理诊断基于NANDA国际护理诊断标准，结合李叔的评估结果，我们整理出以下核心问题：1躯体活动障碍：与脑出血致右侧锥体束损伤、肌力下降有关（主要依据：右侧上下肢肌力1-2级，BrunnstromⅠ-Ⅱ期）。2吞咽障碍：与球麻痹（真性/假性）致吞咽反射减弱有关（主要依据：洼田试验Ⅳ级，进食呛咳）。3有失用综合征的危险：与长期卧床、肢体活动减少有关（主要依据：肌张力低下期，家属缺乏正确康复知识）。4焦虑：与疾病预后不确定、社会角色改变有关（主要依据：Zung量表52分，沉默少言，拒绝家属喂食）。5潜在并发症：肺部感染、压疮、深静脉血栓（DVT）、肩手综合征（主要依据：吞咽障碍、长期卧床、患侧肢体循环差）。605护理目标与措施护理目标与措施护理目标需“可量化、可操作”，我们以2周为短期目标，1个月为中期目标，3个月为长期目标，分层推进。（一）躯体活动障碍——短期目标（2周）：右侧下肢能在辅助下完成床-轮椅转移；上肢能完成肘伸展（肌力达2级）。措施：良肢位管理：每2小时翻身，患侧卧位时肩前伸（避免肩后缩）、肘伸直、腕背屈15、手指伸展（用分指板）；健侧卧位时患侧下肢屈髋屈膝（腘窝下垫软枕），避免骨盆后倾；仰卧位时患侧肩胛下垫薄枕（防肩下沉），足尖向上（用足托板）。运动再学习：早期以Bobath握手训练（健手带动患手做上举过肩动作）为主，每日3组，每组10次；下肢进行桥式运动（双足踏床，抬臀），激活核心肌群；治疗师指导下进行坐位平衡训练（从静态平衡到动态平衡）。护理目标与措施物理因子治疗：配合康复治疗师完成低频电刺激（胫前肌、肱二头肌），促进肌肉收缩；气压治疗（双下肢）改善循环。（二）吞咽障碍——短期目标（2周）：洼田试验提升至Ⅲ级（分2次以上咽下，无呛咳）。措施：基础训练：每日3次冰刺激（用冰棉棒轻擦软腭、咽后壁），刺激吞咽反射；进行舌肌训练（用压舌板抵抗舌前伸）、颊肌训练（鼓腮-吐气）。进食管理：选择糊状食物（如稠粥、果泥），温度38-40℃（接近体温）；喂食时患者取坐位（头部前屈15），喂食量5-10ml/口，喂后观察30秒无呛咳再喂下一口；餐后保持坐位30分钟，避免反流。护理目标与措施误吸急救：床头备吸引器，教会家属“海姆立克急救法”（针对不完全梗阻）；若发生剧烈呛咳，立即拍背，头偏向一侧。（三）有失用综合征的危险——中期目标（1个月）：未出现关节挛缩、肌肉萎缩（患侧肢体周径较健侧差异＜2cm）。措施：被动关节活动：每日2次，按“肩-肘-腕-指-髋-膝-踝”顺序，每个关节活动至最大无痛范围（注意保护肩关节，避免牵拉导致半脱位）。感觉刺激：用粗毛巾摩擦患侧肢体（触觉）、冰袋/温水交替刺激（温度觉），促进感觉输入。家属教育：示范“正确辅助翻身法”（一手托肩，一手托臀，避免拉拽患侧上肢），禁止强行掰直“发紧”的关节（可能是肌张力增高的早期表现，需与治疗师沟通调整方案）。护理目标与措施（四）焦虑——中期目标（1个月）：Zung量表评分＜50分，能主动配合康复训练。措施：认知干预：用简易图卡向李叔解释“软瘫期-痉挛期-恢复期”的病程规律，展示同病区相似病例的恢复视频（如王大爷3个月后能独立行走）。家庭支持：组织“家属课堂”，教会儿媳“正向鼓励技巧”（如“今天手比昨天抬得高了1厘米！”）；安排儿子每周视频通话，强调“爸爸最想看到你安心工作”。放松训练：每日午休前指导李叔进行“渐进式肌肉放松”（从脚趾到面部，交替收缩-放松），配合轻音乐。06并发症的观察及护理并发症的观察及护理脑卒中康复期的并发症像“暗礁”，稍有疏忽就可能让康复进程倒退。结合李叔的情况，我们重点关注以下4类：（一）肺部感染——观察要点：体温＞37.5℃、咳嗽咳痰（尤其晨起）、呼吸音粗湿啰音。护理：每2小时拍背（从下往上、由外向内），指导有效咳嗽（深吸气后屏气2秒，用力咳出）；吞咽障碍未改善前，禁止经口喂水（改用鼻饲）；雾化吸入（生理盐水+氨溴索）每日2次。（二）压疮——观察要点：骶尾部、髋部、外踝皮肤发红（压之不褪色）、水疱。护理：使用气垫床（压力＜32mmHg），翻身时避免拖、拉、拽；每日用温水清洁皮肤，涂抹赛肤润保护；李叔目前皮肤完整，属Ⅰ期风险（Braden评分14分），需重点交班。并发症的观察及护理（三）深静脉血栓（DVT）——观察要点：患侧下肢肿胀（周径差＞2cm）、皮温升高、Homan征（屈膝伸踝时小腿疼痛）阳性。护理：早期被动活动踝关节（背屈-跖屈，每日50次）；穿医用弹力袜（膝长型，压力梯度18-20mmHg）；术后1周无出血倾向时，予低分子肝素4000IU皮下注射（需监测D-二聚体）。（四）肩手综合征——观察要点：患侧肩痛（活动时加重）、手部肿胀（皮肤发亮）、皮温升高。护理：避免患侧上肢下垂（用三角巾悬吊）；禁止在患侧输液（减少静脉炎风险）；肿胀时用“向心缠绕法”（从指尖开始用1mm粗线由远及近缠绕至腕部，每日2次）。07健康教育健康教育康复不是“医院的事”，而是“终身课题”。我们为李叔制定了“三阶教育计划”：急性期（住院1-2周）——“保命更要保功能”重点：良肢位的重要性（示范家属拍摄视频）、吞咽障碍的喂食技巧（发放图文手册）、血压/血糖监测（教会儿媳使用电子血压计、血糖仪，记录“三前（餐前）三后（餐后2小时）”数值）。恢复期（住院2-4周）——“动起来，但别乱动乱练”重点：康复训练的“三不原则”（不强行抗阻、不过早独立行走、不忽视感觉训练）；药物依从性（强调“降压药不能血压正常就停”“二甲双胍需随餐服用”）；心理调节（建议李叔听以前喜欢的评书，用健手练习书法）。出院后（3个月内）——“家庭是最好的康复室”重点：环境改造（安装卫生间扶手、更换防滑地砖、使用防滑餐具）；社区康复资源对接（联系社区卫生服务中心的康复治疗师，建立随访档案）；复诊计划（2周后查颈动脉超声、1个月后复查头颅MRI）。昨天查房时，李叔用健手比划着说：“我…想…写…字。”我们递给他一支粗笔，他在本子上歪歪扭扭画了个“人”字——那是他作为教师最熟悉的笔画。那一刻，我突然明白：康复护理的终极目标，不是“修复肢体”，而是“重建尊严”。08总结总结从李叔的病例中，我们看到了脑卒中康复的“三要素”：早期介入（发病后24-48小时无禁忌即可开始康复）、多学科协作（医生-护士-治疗师-家属）、个体化方案（每个患者的损伤部位、家庭支持不同，措施需