2025 结直肠癌查房课件

2025结直肠癌查房课件演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结01前言前言站在2025年的临床视角回望，结直肠癌已连续多年稳坐我国恶性肿瘤发病率前三甲——国家癌症中心最新数据显示，其年新发病例突破60万，且年轻化趋势显著（40岁以下患者占比已达12%）。作为消化道最常见的恶性肿瘤之一，结直肠癌的诊疗早已从“单一手术”模式升级为“多学科协作（MDT）+精准治疗”的全周期管理，而护理工作在其中的角色也从“术后照护”延伸至“全程支持”。我仍记得三年前轮转胃肠外科时，一位38岁的年轻患者拿着肠镜报告说：“医生，我只是偶尔便血，怎么会是癌？”这句话像根刺扎在我心里——早筛意识薄弱、症状认知不足，让许多患者错失了最佳治疗窗口。如今，随着肠镜普及率提升、分子检测技术突破（如多靶点粪便DNA检测），我们能更早发现黏膜内癌甚至高级别上皮内瘤变，但临床中仍有大量患者因“排便习惯改变不当回事”“腹痛忍忍就过”而延误就诊。前言今天要讨论的这例患者，正是典型的“症状隐匿-进展期确诊”病例。通过对其护理全流程的复盘，我们不仅要梳理结直肠癌患者的核心护理要点，更要思考如何通过护理干预提升患者的生存质量与治疗依从性——这，或许就是我们在2025年继续深耕结直肠癌护理领域的意义所在。02病例介绍病例介绍患者张某，女，58岁，因“反复左下腹痛3月，加重伴血便1周”于2025年5月10日收入我科。现病史：3月前无诱因出现左下腹胀痛，呈间歇性，排便后稍缓解，未予重视；近1周疼痛转为持续性钝痛，伴排便次数增多（5-6次/日）、粪便变细，表面附着暗红色血迹，无黏液脓血，体重1月内下降3kg（基线58kg）。外院肠镜提示：距肛缘12cm处见一环形肿物，占肠腔3/4周，表面溃烂，活检病理：（直肠）中分化腺癌。辅助检查：全腹增强CT：直肠中下段占位（大小约4.5×3.2cm），侵犯肠壁全层，周围脂肪间隙模糊，系膜内见2枚肿大淋巴结（短径约0.8cm），肝、肺未见转移灶；病例介绍肿瘤标志物：CEA18.6ng/mL（正常＜5），CA19-962U/mL（正常＜37）；血常规：Hb102g/L（轻度贫血），ALB34g/L（低白蛋白血症）；心肺功能评估：心超、肺功能未见手术禁忌。治疗经过：入院后完善MDT讨论，分期cT3N1M0（ⅢB期），制定“新辅助放化疗（奥沙利铂+卡培他滨联合盆腔放疗25次）→6-8周后评估→根治性手术（腹腔镜直肠癌前切除术，可能保留肛门）”方案。目前已完成2周期化疗+15次放疗，主诉“下腹坠痛减轻，排便次数减至3次/日，血便消失”，今日为查房重点评估阶段。03护理评估护理评估面对结直肠癌患者，护理评估需贯穿“诊断-治疗-康复”全周期。结合张某当前处于新辅助治疗阶段，我们从以下维度展开：身体状况评估症状管理：患者诉放疗后第5天出现放射性直肠炎症状——排便时肛门灼痛（VAS评分3分）、里急后重，近3日因化疗药物影响，出现轻度恶心（NRS评分2分），无呕吐；左下腹痛较前缓解（VAS评分2分），夜间可安睡。01营养状态：饮食以软食为主（每日主食200g，瘦肉50g，蔬菜300g），自述“食欲一般，闻到油腻就反胃”；体重56kg（2周内下降2kg），前白蛋白180mg/L（正常200-400），提示营养风险（NRS-2002评分3分）。02治疗相关反应：放疗区域（下腹至会阴部）皮肤Ⅰ度反应（红斑、脱屑），无破溃；化疗后血常规：WBC3.2×10⁹/L（Ⅰ度骨髓抑制），PLT120×10⁹/L（正常），肝肾功能未见异常。03心理社会评估首次访谈时，患者反复问：“我还能保肛吗？”“化疗会不会把人打垮？”其丈夫陪同就诊，坦言“家里就我们老两口，女儿在外地工作，平时照顾可能跟不上”。焦虑自评量表（SAS）评分52分（轻度焦虑），主要顾虑集中在“手术效果”“造口可能”“经济负担”（自费药占比约30%）。认知行为评估患者文化程度初中，对“新辅助治疗”认知仅停留在“先化疗放疗再手术”，不清楚“降期”“保肛率提升”的具体意义；未掌握放射性直肠炎的自我护理方法（如温水坐浴频率），对饮食调整（如低纤维饮食）存在误区（认为“吃蔬菜能通便”）。04护理诊断护理诊断知识缺乏（特定的）：缺乏新辅助治疗配合、症状自我管理及饮食调整的相关知识。潜在并发症：放射性皮炎进展、骨髓抑制加重、化疗药物外渗；焦虑：与疾病预后不确定、治疗副作用及家庭支持不足相关；营养失调：低于机体需要量：与肿瘤消耗、放化疗导致食欲减退、摄入不足有关；急性疼痛（肛门灼痛、里急后重）：与放射性直肠炎、肿瘤侵犯及放化疗副作用相关；基于评估结果，我们提炼出以下核心护理诊断：05护理目标与措施护理目标与措施针对上述诊断，我们制定了“症状控制-营养支持-心理干预-知识赋能”四维目标，具体措施如下：急性疼痛管理（目标：1周内VAS评分≤1分）评估：每日采用数字评分法（VAS）动态记录疼痛部位、性质、持续时间及诱发/缓解因素；干预：放射性直肠炎：指导便后温水坐浴（40℃，10-15分钟/次，2次/日），坐浴后予康复新液保留灌肠（100mL/次，睡前）；肿瘤相关性疼痛：维持规律口服对乙酰氨基酚（0.5g，q6h），避免非甾体类药物加重胃肠道反应；环境支持：调整病房温度（22-24℃）、湿度（50-60%），减少外界刺激；非药物镇痛：播放轻音乐（患者偏好古筝曲），指导腹式呼吸训练（吸气4秒-屏息2秒-呼气6秒，5组/次，3次/日）。急性疼痛管理（目标：1周内VAS评分≤1分）（二）营养支持（目标：2周内体重稳定，前白蛋白≥200mg/L）饮食指导：制定“低纤维-高热量-优质蛋白”食谱（如鱼肉粥、蒸蛋、豆腐脑），避免粗糙蔬菜（芹菜、韭菜）及产气食物（豆类、碳酸饮料）；加餐选择营养补充剂（全营养配方粉，50g/次，2次/日），建议两餐间服用以减少饱腹感；监测与调整：每日记录24小时饮食摄入量（使用量杯测量），每周称重2次（晨起空腹）；联系营养科会诊，根据前白蛋白、转铁蛋白水平调整肠内营养制剂（必要时短期加用肠外营养）。焦虑干预（目标：2周内SAS评分≤50分）建立信任关系：固定责任护士每日晨间查房时预留10分钟“专属沟通时间”，倾听患者对治疗的担忧（如“保肛失败”），不急于否定，而是用病例类比（“去年有位类似分期的患者，经新辅助治疗后肿瘤缩小了40%，成功保肛”）；家属参与：单独与患者丈夫沟通，指导其“倾听＞说教”，例如“张阿姨说‘我吃不下’时，您可以说‘不想吃咱们就少吃点，等舒服了再补’，比‘为了治病必须吃’更让她安心”；社会支持：联系医院“抗癌互助小组”，安排1名同病期、已完成手术的康复患者视频交流，重点分享“治疗期间如何调整心态”“家属如何配合”。（四）并发症预防（目标：住院期间无Ⅲ度以上放射性皮炎、无Ⅲ度骨髓抑制、无药物外渗焦虑干预（目标：2周内SAS评分≤50分））放射性皮炎：指导患者穿棉质宽松内裤，避免摩擦；放疗区域皮肤禁用肥皂清洗，予比亚芬乳膏涂抹（bid）；骨髓抑制：每周监测血常规2次，当WBC＜3.0×10⁹/L时，予重组人粒细胞刺激因子皮下注射；指导患者减少探视，戴口罩，避免去人群密集处；化疗药物外渗：使用PICC导管给药，每次输液前回抽确认回血，输注奥沙利铂时密切观察穿刺点周围皮肤（患者曾因“手凉”自行调快滴速，已重点宣教“药物外渗风险”）。知识赋能（目标：出院前掌握90%以上关键知识）工具辅助：制作“新辅助治疗明白卡”（图文版），标注放疗时间、化疗副作用识别（如手足麻木需立即报告）、饮食禁忌（如西柚影响化疗药代谢）；情景模拟：用模型演示温水坐浴步骤，让患者丈夫现场操作“康复新液灌肠”（戴手套、插入深度8-10cm）；反馈强化：每次宣教后通过“提问-复述”确认掌握情况（如问“出现哪些情况要马上找护士？”，患者需答“血便、手脚麻木、发热”）。06并发症的观察及护理并发症的观察及护理结直肠癌治疗全程（新辅助、手术、术后）均可能出现并发症，结合张某当前阶段，需重点关注以下问题：放射性肠炎加重观察要点：排便次数＞8次/日、黏液脓血便、剧烈里急后重（VAS＞5分）、发热（＞38.5℃）；护理措施：立即暂停放疗，联系医师调整方案；予洛哌丁胺（2mg，tid）止泻，蒙脱石散保护肠黏膜；监测电解质（重点关注血钾、血钠），必要时静脉补液。化疗药物神经毒性奥沙利铂最常见的副作用是周围神经病变（肢端麻木、遇冷加重）。观察要点：患者主诉“手指像戴了手套”“喝冷水时喉咙发紧”；护理措施：指导避免接触冷物（如金属门把手、冷饮），用温水洗漱；症状明显时予维生素B1、B12肌注；告知“停药后3-6个月多可缓解，不必过度焦虑”。未来手术相关并发症（提前预警）尽管张某尚未手术，但需提前向其宣教术后可能出现的问题（如吻合口瘘、尿潴留），以提高术后配合度：尿潴留：术后3天内监测排尿情况，残余尿量＞100mL时予间歇性导尿；吻合口瘘：观察术后5-7天是否出现发热、腹痛、引流液增多（＞200mL/日）、引流液浑浊；肠粘连：指导术后6小时床上翻身，24小时床边坐立，48小时室内行走（根据手术方式调整）。07健康教育健康教育健康教育需分阶段、个性化，结合张某的治疗进程，我们制定了“新辅助期-手术期-康复期”三阶段教育计划：新辅助治疗期（当前重点）治疗配合：放疗：保持照射野标记清晰，避免擦洗；每次放疗前排空膀胱（减少膀胱受照剂量）；化疗：奥沙利铂输注时避免冷刺激（已反复强调），卡培他滨需餐后30分钟服用（减轻胃肠道反应）；症状监测：教会患者使用“症状日记”，记录每日排便次数、疼痛评分、饮食量，出院后通过微信小程序上传，责任护士每周反馈；家庭支持：指导丈夫学习“腹部按摩”（以脐为中心顺时针轻揉，5分钟/次，2次/日）缓解腹胀，准备“小份量、多品种”餐食（如蒸蛋+小米粥+肉松）提高食欲。手术前期（放疗结束后2周）肠道准备：解释“机械性肠道准备+口服抗生素”的必要性（减少术中污染），指导术前3天低渣饮食（如面条、土豆泥），术前1天全流质（米汤、藕粉），术前12小时禁食、4小时禁饮；功能锻炼：练习“吹气球”（5-10次/日）提升肺功能，学习“提肛运动”（收缩肛门5秒-放松5秒，10组/次，3次/日）为术后控便能力恢复打基础；心理建设：通过3D动画演示手术过程（腹腔镜下如何分离肠管、吻合），明确“保肛可能性＞80%”（根据新辅助治疗后肿瘤退缩情况），减轻对造口的恐惧。康复期（术后3个月内）饮食过渡：从流质→半流质→软食→普食（约2-4周），避免“高脂+高纤维”饮食（如炸鸡+芹菜），少食多餐（6-8餐/日）；造口护理（若有）：示范造口袋更换步骤（测量造口大小→裁剪底盘→粘贴→按压1-2分钟），强调“观察造口颜色（红润正常，苍白/紫绀需就诊）”；随访计划：明确术后2年内每3个月复查CEA、腹部CT，每6个月复查肠镜；出现“排便习惯突然改变、血便、体重骤降”立即就诊。08总结总结查房结束时，张某正坐在病房窗边翻看着我们送的“抗癌手册”，丈夫削了个苹果递过去——这场景比任何数据都更让我欣慰。从2025年的临床实践看，结直肠癌护理早已超越“执行医嘱”的范畴：我们是症状的“精准调控者”（用疼痛评分表捕捉患者未明说的不适），是治疗的“第二道防线”（及时发现药物外渗先兆），更是医患沟通的“桥梁”（用通俗语言解释“肿瘤降期”的意义）。这例患者的护理过程让我更深切体会到：结直肠癌的“全程管理”，核心是“全人照护”——我们不仅要关注肿瘤大小的变化，更要看见患者因“可能失去肛门”而