2025 皮肤疾病封包治疗查房课件

一、前言演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结2025皮肤疾病封包治疗查房课件01前言前言站在治疗室的窗前，看着护士小张正轻手轻脚为3床患者更换封包敷料，塑料膜下淡粉色的药膏与泛红的皮肤形成鲜明对比——这场景，我在皮肤科工作的第12年里已见过无数次。封包治疗，这个看似简单的“裹保鲜膜”操作，实则是皮肤疾病治疗中一把“精准钥匙”。随着2025年皮肤疾病诊疗指南的更新，封包治疗的应用场景从传统的慢性湿疹、银屑病，扩展到了特应性皮炎维持期、激素依赖性皮炎修复期，甚至部分药疹的局部处理。我常和年轻护士说：“别小看这层膜，它能让药物渗透率提升5-10倍，但用错了，也可能变成‘皮肤闷罐’。”今天的查房，我们就以1床王阿姨的病例为切入点，从评估到护理全程拆解，把这门“膜的艺术”讲透。02病例介绍病例介绍1床王芳，女，58岁，因“全身反复红斑、脱屑伴剧烈瘙痒10年，加重2周”于2025年3月15日入院。患者10年前确诊寻常型银屑病，曾用外用激素、光疗控制，但近2年因自行减药+冬季干燥，皮损逐渐从四肢扩展至躯干。2周前因染发诱发加重，躯干、双上肢出现片状红斑，上覆厚层银白色鳞屑，搔抓后可见点状出血（Auspitz征阳性），夜间瘙痒评分（VAS）达8分，严重影响睡眠。入院后查血常规：嗜酸性粒细胞6.2%（正常0.5-5%）；皮肤镜显示皮损区毛细血管扩张、角化不全；真菌镜检阴性（排除体癣）。皮肤科会诊后制定方案：基础治疗（窄谱中波紫外线照射qod）+封包治疗（0.05%丙酸氯倍他索乳膏+尿素软膏1:1混合，每晚19:00-次晨7:00封包躯干及双上肢）。“大夫，这保鲜膜裹一晚上，皮肤会不会捂烂？”王阿姨入院时攥着床头卡的手直颤，眼角还挂着因瘙痒彻夜未眠的血丝——这正是我们需要通过查房解决的患者疑虑。03护理评估护理评估面对王阿姨这样的封包治疗患者，护理评估必须“多维度扫描”。主观资料症状评估：患者主诉“白天还能忍，晚上一脱衣服，皮肤像爬满蚂蚁，抓得床单都是血痂”。VAS评分日间5分，夜间8分；睡眠质量PSQI评分14分（正常≤7分），提示中重度睡眠障碍。心理状态：“怕激素依赖，又怕治不好”是王阿姨的核心焦虑。她反复询问：“这药膏含激素，封包会不会吸收太多？”“裹着膜睡觉翻身会不会蹭掉？”认知水平：患者初中文化，能理解简单操作，但对“封包原理”“药物透皮吸收”等专业术语需通俗解释。客观资料皮肤专科情况：躯干（前侧40%、后侧30%）及双上肢（伸侧60%）可见融合性红斑，边界清楚，表面鳞屑厚约2mm，部分区域因搔抓出现0.5-1cm大小的糜烂面，无渗液；皮损周围皮肤干燥，皮温略高（36.8℃，对侧正常皮肤36.2℃）。全身情况：生命体征平稳（T36.5℃，P78次/分，R18次/分，BP120/75mmHg）；既往史无糖尿病、肝肾功异常（肝酶、肌酐均正常），排除封包禁忌。治疗相关评估：患者手部肌力正常（能自行解开封包），夜间睡眠体位以仰卧位为主（减少封包材料移位风险）。过渡：通过上述评估，我们发现王阿姨的护理需求不仅是“做好封包操作”，更要解决她对治疗的恐惧、对瘙痒的控制，以及预防可能出现的并发症。接下来，我们需要将这些需求转化为具体的护理诊断。04护理诊断护理诊断STEP5STEP4STEP3STEP2STEP1结合NANDA护理诊断标准，针对王阿姨的情况，我们梳理出4项核心诊断：皮肤完整性受损：与银屑病皮损及搔抓有关（依据：躯干、双上肢可见红斑、鳞屑及糜烂面，Auspitz征阳性）；舒适度改变（瘙痒）：与皮损炎症反应及神经末梢敏感性增高有关（依据：VAS评分夜间8分，PSQI评分14分）；焦虑：与疾病反复、担心激素副作用及封包治疗效果有关（依据：反复询问药物安全性，睡眠障碍）；知识缺乏（特定的）：缺乏封包治疗操作、皮肤护理及药物使用的相关知识（依据：对封包原理、时间控制、清洁方法不了解）。05护理目标与措施护理目标短期（3天内）：皮损糜烂面无扩大，VAS瘙痒评分降至5分以下，患者能复述封包操作要点。长期（住院期间）：皮损鳞屑变薄（厚度＜1mm），睡眠PSQI评分≤10分，焦虑自评量表（SAS）评分＜50分（正常＜50）。具体措施皮肤完整性维护（对应诊断1）封包前准备：每日18:00予38℃温水浴10分钟（水温过高会加重皮肤干燥），软毛巾轻拍吸干水分，避免摩擦；用棉签蘸取生理盐水软化厚鳞屑（尤其肘窝、腰腹褶皱处），待鳞屑松动后用无菌纱布轻拭去除（不可强行撕脱）。01药物涂抹与封包：取混合药膏（激素+尿素）约0.5g/手掌面积，以“打圈方式”均匀涂抹，厚度约1mm（过薄影响疗效，过厚易黏连衣物）；选择医用级PE保鲜膜（厚度0.01mm，优于家用保鲜膜的透气性），裁剪时超出皮损边缘2cm，用医用胶布固定四角（避免全周粘贴导致不透气）。02封包后观察：21:00（封包2小时）、23:00（封包4小时）巡视病房，观察保鲜膜下皮肤颜色（正常为淡粉色，若出现苍白/发绀需立即松解）、有无渗液（少量组织液渗出为正常药物渗透，若大量渗液提示浸渍）。03具体措施瘙痒控制（对应诊断2）物理干预：指导患者佩戴棉质手套入睡（避免无意识搔抓）；床栏包裹软布（防止摩擦）；病房湿度维持50-60%（干燥会加重瘙痒），温度22-24℃（过热诱发瘙痒）。药物辅助：遵医嘱睡前30分钟口服第二代抗组胺药（如左西替利嗪5mg），避免第一代药物（如扑尔敏）的嗜睡副作用影响夜间观察；若夜间突发剧烈瘙痒（VAS＞7分），可临时予炉甘石洗剂外擦（避开封包区域）。具体措施焦虑缓解（对应诊断3）认知干预：用“药膏剂量对比法”消除激素恐惧——“您现在封包的激素量是0.5g/次，相当于传统涂抹的1/3，因为封包能让药物‘精准作用’，反而减少全身吸收”；展示本科室近3年封包治疗银屑病的统计数据（有效率82%，激素依赖发生率＜3%）。情感支持：每日晨间护理时花5分钟倾听患者主诉（“昨晚痒醒几次？”“今天心情有没有好点？”）；鼓励其加入科室“银屑病患者互助群”，让康复患者分享封包治疗经验（如“我刚开始也担心捂坏皮肤，后来发现只要时间控制好，皮肤反而更光滑了”）。具体措施知识强化（对应诊断4）操作示范：护士站准备“封包操作模型”（模拟躯干皮肤），手把手教患者：“先涂药，再盖膜，边缘留2cm，胶布只粘四个角——就像给皮肤盖一床透气的小被子。”01图文手册：制作“封包治疗24小时指南”，用漫画形式标注：7:00揭膜→温水清洁→涂抹保湿霜；12:00观察皮肤（正常：略红无渗液；异常：发白/起水疱）；18:00准备下次封包。02过渡：护理措施的落实需要“细节把控”，但再周全的计划也可能遇到意外——这就需要我们提前预判并发症，并制定应对方案。0306并发症的观察及护理并发症的观察及护理在王阿姨的治疗中，我们重点关注4类并发症：皮肤浸渍表现：封包区域皮肤发白、变软，触碰有“虚浮感”，严重时出现小水疱。原因：封包时间过长（＞12小时）、保鲜膜不透气、皮肤褶皱处（如腋下、腹股沟）汗液积聚。预防：严格控制封包时间（8-12小时）；褶皱处改用透气医用敷料（如泡沫敷料）替代保鲜膜；揭膜后立即用无菌纱布轻压吸干渗液，涂抹含氧化锌的护臀霜（保护屏障）。局部感染1表现：皮损区红肿加重、出现黄色渗液，伴疼痛（VAS评分＞6分），体温＞37.5℃。2原因：封包前皮肤清洁不到位（鳞屑下藏菌）、患者搔抓导致皮肤破损。3处理：立即停止封包，取渗液做细菌培养+药敏；用0.05%碘伏消毒（避免刺激），外用莫匹罗星软膏；缩短光疗间隔（改为qd），利用紫外线杀菌。激素吸收过量表现：虽然封包治疗全身吸收少，但长期（＞2周）大面积（＞体表面积30%）使用仍可能出现：面部潮红、口周皮炎，或实验室指标异常（血皮质醇降低）。预防：严格遵循“封包面积＜30%体表面积”原则；激素药膏连续使用不超过2周（可更换为钙调神经磷酸酶抑制剂维持）；每周监测一次晨8点血皮质醇（正常138-635nmol/L）。过敏反应表现：封包区域突发大片红斑、丘疹，伴灼热感，严重时出现水疱。处理：立即揭除保鲜膜，用生理盐水冷湿敷（每次15分钟，q2h）；口服氯雷他定10mgqd；记录过敏原（可能为药膏基质或保鲜膜材质），更换为低敏药膏（如不含丙二醇的制剂）及硅胶材质封包膜。07健康教育健康教育出院前一天，王阿姨举着镜子看自己躯干：“鳞屑真的薄了，红斑也淡了！”但她又皱起眉头：“回家后没人看着，我自己能做好吗？”这正是健康教育的关键——要让患者从“被动接受”变为“主动管理”。治疗前指导环境准备：家中卧室湿度保持50%（可用加湿器），避免暖气直吹皮肤；准备专用封包工具（医用保鲜膜、无菌棉签、小剪刀），单独存放避免污染。皮肤清洁：洗澡水温≤38℃，禁用肥皂（选pH5.5-6.0的弱酸性沐浴露），洗澡时间≤10分钟（过长破坏屏障）。治疗中指导操作要点：“三看一注意”——看药膏厚度（一元硬币大小涂一掌面积）、看膜的边缘（超出皮损2cm）、看固定方式（四角胶布）；注意：若夜间膜脱落，无需重新粘贴（避免过度封包），次日晨起正常清洁即可。自我观察：每天早晨揭膜后拍照记录皮损（用手机标注日期），对比红斑颜色（从鲜红→淡红→正常肤色）、鳞屑厚度（用尺子测量）；若出现“皮肤发白＞30分钟不恢复”或“瘙痒突然加重”，立即停用并就诊。治疗后指导维持护理：封包疗程结束后（一般2-4周），改为“间歇封包”（每周2-3次）+每日2次保湿（选择含神经酰胺、胆固醇的医用保湿霜）。生活方式：避免饮酒、辛辣饮食（会扩张血管加重瘙痒）；穿纯棉宽松衣物（减少摩擦）；冬季戴手套做家务（避免冷水刺激）。08总结总结站在查房结束的走廊里，王阿姨正和家属研究健康教育手册，嘴角终于有了笑意。这让我想起刚入行时带教老师说的：“封包治疗不是‘裹上膜就完事’，它是‘药物-皮肤-护理’的三角平衡。”从评估