2025 关节结核查房课件

一、前言演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结2025关节结核查房课件01前言前言站在2025年的临床视角回望，结核病防控虽已取得阶段性成果，但关节结核作为肺外结核的重要类型，仍是骨科与感染科的诊疗难点。我记得去年门诊接诊过一位28岁的年轻患者，主诉“右膝肿痛半年，夜间痛醒3次”，当时他卷起裤腿时，我看到膝关节肿胀如“馒头”，皮肤温度略高却无红肿——这正是关节结核典型的“寒性肿胀”。这类患者常因起病隐匿、症状不典型，易被误诊为普通关节炎，延误治疗导致关节破坏、畸形甚至残疾。关节结核约占骨与关节结核的50%，好发于负重关节（膝、髋、脊柱），病理本质是结核分枝杆菌经血液播散至关节滑膜或骨组织，引发慢性肉芽肿性炎症。随着结核耐药菌株增多、糖尿病等基础疾病流行，近年我科收治的关节结核患者中，合并糖尿病或耐药结核的比例从2020年的12%升至2024年的21%，这对护理提出了更高要求——不仅要关注局部关节功能，更需兼顾全身状态、药物副作用及患者心理。前言今天，我们以本科室近期收治的一例“左髋关节结核”患者为例，通过查房梳理关节结核的护理要点，希望能为大家提供临床参考。02病例介绍病例介绍患者王某，男，42岁，农民，因“左髋部疼痛伴活动受限4月，加重1周”于2025年3月15日入院。主诉与现病史：4月前无明显诱因出现左髋部隐痛，休息后缓解，未重视；2月前疼痛加重，夜间痛醒，伴跛行；近1周疼痛剧烈，左髋不能屈曲，自行外敷“中药膏”无效，遂来院。病程中无发热、盗汗，体重下降约3kg（近3月）。既往史：否认结核病史，其母10年前患“肺结核”已治愈；有吸烟史（10支/日×20年），偶饮酒；否认糖尿病、高血压。辅助检查：实验室：血沉（ESR）45mm/h（正常0-15），C反应蛋白（CRP）28mg/L（正常0-5）；结核菌素试验（PPD）强阳性（硬结22mm×25mm）；T-SPOT.TB阳性；痰涂片抗酸杆菌（-）。病例介绍影像学：骨盆X线示左髋关节间隙变窄，髋臼缘虫蚀样破坏；MRI提示左髋关节滑膜增厚（最厚处约1.2cm），关节腔积液（约30ml），周围软组织水肿。病理：关节镜下取滑膜组织活检，病理报告见典型结核结节（朗格汉斯细胞+干酪样坏死）。治疗经过：入院后予异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇“四联抗结核”（HREZ方案），左下肢皮肤牵引制动（重量3kg），完善血糖、肝肾功能（ALT28U/L，空腹血糖5.8mmol/L）。目前入院第7天，患者诉髋部疼痛评分（NRS）从入院时8分降至5分，夜间可睡4-5小时，仍需辅助行走器短距离活动。03护理评估护理评估面对这位患者，我们从“身心社”多维度展开评估，重点关注局部关节状态与全身反应的关联。身体评估生命体征：T36.8℃（无结核中毒症状），P78次/分，R16次/分，BP120/75mmHg；关节局部：左髋部肿胀（周径较右侧大3cm），腹股沟中点压痛（+），髋关节活动度：屈曲30（正常125），后伸0（正常15），外展10（正常45）；皮肤无破溃，皮温略高于对侧（约0.5℃）；全身状态：营养状况（BMI20.1，偏瘦），肌肉萎缩（左大腿周径较右侧小2cm）；用药反应：目前抗结核治疗1周，未诉恶心、呕吐，复查ALT32U/L（轻度升高），无皮肤瘙痒、皮疹。心理社会评估患者务农为生，家中有2个上学子女，经济压力大。入院后反复询问：“这病要治多久？会不会残疾？”焦虑自评量表（SAS）评分52分（轻度焦虑）；家属（妻子）陪同，但对结核传染、治疗周期认知不足，曾问：“他咳嗽吗？我们要戴口罩吗？”生活习惯评估患者自述“农活忙时一天吃两顿”，饮食以碳水为主，肉类摄入少；吸烟史长（每日10支），认为“不抽烟干不动活”；因疼痛近2月未下地劳动，睡眠质量差（夜间痛醒）。04护理诊断护理诊断基于评估结果，我们梳理出以下5项主要护理诊断，其中前3项为现存问题，后2项为潜在风险。01躯体活动障碍：与髋关节疼痛、活动受限及肌肉萎缩有关（左髋活动度显著降低）。03焦虑：与疾病预后不确定、经济压力及知识缺乏有关（SAS评分52分）。05急性疼痛（左髋部）：与结核性炎症刺激、关节破坏及牵引制动有关（NRS评分5分）。02营养失调（低于机体需要量）：与长期摄入不足（饮食结构单一）、结核消耗增加有关（BMI20.1，体重下降3kg）。04潜在并发症：寒性脓肿形成、病理性骨折、药物性肝损伤、关节畸形。0605护理目标与措施护理目标与措施针对护理诊断，我们制定了“缓解症状-改善功能-促进康复”的分层目标，并落实个体化措施。（一）急性疼痛：目标为1周内NRS评分≤3分，夜间睡眠≥6小时药物干预：遵医嘱予非甾体抗炎药（塞来昔布200mgqd），观察用药后30分钟疼痛变化（患者反馈“用药1小时后疼痛减轻2分”）；避免空腹服药，指导餐后30分钟服用，预防胃肠道反应。物理缓解：每日2次热敷（40℃热毛巾，每次15分钟），避开皮肤破损处；牵引时检查皮套松紧（以能插入1指为宜），调整牵引角度（髋关节屈曲15），减少局部压迫。认知行为干预：教患者“疼痛日记”记录法（时间、诱因、缓解方式），发现其疼痛常于久坐后加重，遂指导每30分钟调整体位（协助轴线翻身），用软枕垫高腰部及下肢，分散注意力（播放乡村音乐）。护理目标与措施（二）躯体活动障碍：目标为2周内左髋屈曲达60，能独立使用助行器行走50米制动与活动平衡：维持皮肤牵引（重量3kg），每日检查牵引带皮肤（无压红）；卧床时指导“踝泵运动”（每小时10次），预防下肢静脉血栓；疼痛缓解后（NRS≤4分），开始被动关节活动（治疗师每日1次，屈曲至患者耐受极限）。功能锻炼指导：制定“渐进式”计划：第1周（卧床）→股四头肌等长收缩（每日3组，每组15次）；第2周（牵引拆除后）→坐位髋关节被动屈曲（家属协助，每次5分钟）；第3周→助行器辅助行走（每次10分钟，每日2次）。环境安全：病房地面防滑，床边加护栏；助行器高度调至患者手腕横纹水平（约85cm），避免弯腰增加髋部负担。护理目标与措施（三）营养失调：目标为2周内BMI≥21，血清前白蛋白≥200mg/L饮食评估与调整：与营养科协作，计算每日能量需求（25kcal/kg×60kg=1500kcal），蛋白质需求（1.5g/kg×60kg=90g）。制定“三餐两点”方案：早餐（鸡蛋1个+牛奶200ml+全麦面包1片），加餐（核桃2颗）；午餐（米饭150g+鱼100g+菠菜200g），加餐（酸奶100ml）；晚餐（杂粮粥1碗+瘦肉80g+西兰花150g）。针对性补充：患者因“吃肉反酸”拒绝鱼类，改为豆腐（500g/日）、鸡蛋（2个/日）补充优质蛋白；维生素D缺乏（25-OH-D18ng/ml），予口服维生素D3800IU/日，指导每日10:00前晒太阳20分钟。饮食行为干预：纠正“两餐制”，强调“少量多餐”；与家属沟通，由妻子负责备餐，示范“清蒸鱼”“豆腐汤”做法，避免油腻。护理目标与措施（四）焦虑：目标为1周内SAS评分≤45分，能说出2项疾病相关知识信息支持：用“通俗版”讲解关节结核：“您的髋关节里有结核菌在‘捣乱’，就像虫子啃木头，抗结核药是‘杀虫剂’，需要吃够6-12个月才能彻底消灭它们。”展示同类患者康复案例（X线对比：治疗前破坏vs治疗后修复）。经济支持：联系医院“结核患者救助基金”，协助申请部分药费减免；与家属共同制定“治疗费用清单”，明确“前3月是强化期，药费较高；维持期会降低”，减轻担忧。情感支持：鼓励患者表达情绪（他说“怕治不好不能干活，孩子学费没着落”），回应：“您现在积极配合治疗，关节功能恢复后，干轻农活没问题，我们一起想办法。”潜在并发症：目标为住院期间无并发症发生寒性脓肿监测：每日触诊髋关节周围（腹股沟、臀部），观察有无波动感、皮肤发红；若触及“软性包块”，及时报告医生（超声定位后穿刺抽液，避免自行破溃）。01病理性骨折预防：告知患者“勿突然扭转髋部”“起身时双手撑床”；牵引期间保持患肢外展15中立位，避免内收、内旋。02药物性肝损伤观察：每周复查ALT、AST（目前ALT32U/L），指导患者“若出现乏力、尿黄、食欲差，立即说”；予水飞蓟宾胶囊（140mgtid）护肝，餐后服用。03关节畸形干预：强调“制动的重要性”（患者曾试图自行拆除牵引带），解释“牵引能保持关节间隙，减少软骨进一步磨损”，用模型演示“髋关节功能位”（屈曲15、外展10、无旋转）。0406并发症的观察及护理并发症的观察及护理关节结核的并发症常“静悄悄”发生，需要护士“眼勤、手勤、嘴勤”。结合本例患者，我们重点关注以下3类：寒性脓肿与窦道形成结核性炎症破坏骨组织后，脓液可沿肌间隙流注形成寒性脓肿（无红热痛）。曾有位患者因脓肿破溃形成窦道，反复渗液半年不愈。护理中需：①每日触诊关节周围（包括隐蔽部位如臀大肌深面）；②若脓肿直径＞3cm，协助医生穿刺（严格无菌操作，抽液后加压包扎）；③窦道患者用“藻酸盐敷料”覆盖（吸收渗液、促进肉芽生长），观察渗液颜色（黄色→绿色提示混合感染）。药物不良反应抗结核药“四联”中，吡嗪酰胺易致高尿酸，利福平可能引起肝损伤，乙胺丁醇可导致视神经炎。本例患者入院后第5天诉“大脚趾隐痛”，查尿酸520μmol/L（正常＜420），立即予碳酸氢钠片（1gtid）碱化尿液，指导“少喝啤酒、少吃海鲜”，3天后症状缓解。护理中需：①用药前宣教“尿液变红是利福平代谢，不用怕”；②每周监测尿酸、肝功能；③提醒患者“若视力模糊、视野变窄，马上停药就诊”。关节畸形与功能障碍这是最影响患者生活质量的并发症。我曾护理过一位未规范治疗的髋关节结核患者，最终关节融合强直，只能坐轮椅。预防关键在“早制动、早康复”：①牵引或支具固定需持续至炎症控制（ESR＜20mm/h）；②康复锻炼遵循“无痛原则”（疼痛＞3分时暂停）；③定期复查MRI（每3月1次），评估滑膜厚度、关节积液变化，调整锻炼强度。07健康教育健康教育出院前，我们为患者制定了“1+3”健康教育计划（1份手册+3次随访），重点解决“怎么吃药、怎么吃、怎么动”的问题。疾病认知教育用“三句话”总结：“关节结核是结核菌‘跑’到关节里捣乱，需要吃够6-12个月药才能彻底消灭；治疗期间不能随便停药（否则结核菌会‘耐药’，更难治）；虽然您痰里没菌，但咳嗽时要捂口鼻，避免传染家人。”用药指导制作“服药卡”（标注：异烟肼0.3g晨起空腹；利福平0.45g晨起空腹；吡嗪酰胺0.5gtid餐后；乙胺丁醇0.75gqd餐后），强调“漏服超过2小时补服，超过12小时跳过，不可加倍”；提醒“避免与牛奶、豆浆同服（影响利福平吸收）”；发放“肝损伤预警卡”（列出：乏力、尿黄、食欲差→立即就诊）。营养与生活方式饮食方面：“多吃‘红白黄’——红肉（瘦肉、牛肉）、白肉（鱼、豆腐）、黄橙蔬菜（胡萝卜、南瓜）”；生活方式：“戒烟（每少抽1支，康复快1分），每日睡够7小时（23点前睡），避免熬夜。”康复锻炼与随访制定“家庭锻炼表”：第1-2月（居家）：每日股四头肌收缩（3组×15次）、直腿抬高（3组×10次，抬高30）；第3-6月（复查后）：拄单拐行走（患侧不负重），逐渐过渡到弃拐；禁忌：“不盘腿坐、不跷二郎腿、不爬山爬楼梯”。随访计划：出院后2周、1月、3月门诊复查（ESR、CRP、肝肾功能、骨盆X线），电话随访（每周1次，前2周重点问“吃药情况、疼痛变化”）。08总结总结今天的查房，我们从一例髋关节结核患者入手，梳理了“评估-诊断-干预-教育”的全流程护理要点。关节结核的护理就像“织网”——既要拉紧“抗结核治疗”的主线，又要织密“疼痛管理、功能康复、营养支持、心理关怀”的