2025 皮肤学皮肤病的护理应急预案查房课件

一、前言演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结2025皮肤学皮肤病的护理应急预案查房课件01前言前言站在护士站的窗前，望着走廊里推着治疗车匆匆而过的同事，我总想起去年冬天那个深夜——一位大疱性类天疱疮患者因水疱大面积破溃伴高热被紧急送进病房时，护理团队因应急预案流程不熟练而手忙脚乱的场景。那时我攥着被冷汗浸湿的护理记录单，耳边是患者因疼痛发出的低吟，心里反复敲着警钟：皮肤病看似“长在表面”，但若处理不当，感染、电解质紊乱甚至多器官衰竭都可能接踵而至。近年来，随着环境变化、免疫相关性皮肤病发病率攀升，急诊收治的重症皮肤病患者逐年增加23%（2023年中国皮肤性病学统计数据）。这类患者往往伴有皮肤屏障严重受损、疼痛剧烈、感染风险高的特点，护理稍有疏漏便可能引发危机。而“应急预案”绝不是挂在墙上的流程图，它是护士面对突发状况时的“安全绳”，是患者生命线上的“保险栓”。今天，我们以本科室近期收治的1例重症药疹合并皮肤感染患者为例，展开这场护理应急预案查房，既是复盘实战经验，更是为每一位护理人员筑牢“应急防线”。02病例介绍病例介绍先带大家认识今天的主角——张女士，56岁，退休教师。10天前因“上呼吸道感染”自行服用复方磺胺甲噁唑（既往无磺胺类药物过敏史），3天后颜面部出现散在红斑，伴瘙痒；5天前红斑迅速泛发全身，转为暗紫色斑片，部分区域出现松弛性水疱，尼氏征阳性（提示表皮松解）；2天前胸背部水疱破溃，渗出大量黄色液体，伴39.2℃高热、乏力，家属发现其“皮肤一擦就破”后紧急送医。入院时查体：T38.9℃，P112次/分，R22次/分，BP105/68mmHg；神志清，急性痛苦面容；全身皮肤（除掌跖外）可见85%体表面积暗紫色斑片，其中40%区域水疱破溃，创面渗液明显，部分覆盖黄色脓痂，肛周、外阴黏膜充血糜烂；实验室检查：WBC14.2×10⁹/L（↑），中性粒细胞82%（↑），C反应蛋白112mg/L（↑），白蛋白28g/L（↓）；血培养（-），创面分泌物培养示金黄色葡萄球菌（敏感菌：万古霉素、头孢哌酮舒巴坦）。病例介绍患者既往体健，无慢性病史，否认家族性皮肤病史；此次发病前未接触新护肤品、染发剂；入院后予甲泼尼龙40mg静滴（逐渐减量）、头孢哌酮舒巴坦抗感染、人血白蛋白支持治疗，目前主要矛盾集中在“大面积皮肤破溃的应急处理”“感染控制”及“疼痛管理”上。03护理评估护理评估拿到病例的第一时间，我们启动了“重症皮肤病护理评估表”，从“健康史-身体状况-心理社会”三维度展开。健康史方面，患者虽无明确药物过敏史，但复方磺胺甲噁唑属于高致敏风险药物（《2023版药疹诊疗指南》指出其引发重症药疹的概率约0.3%），且自行用药未遵循“小剂量试敏”原则，这是发病的重要诱因。身体状况评估是重点：①皮肤损害：需用“九分法”精准记录创面分布（头颈部10%、躯干40%、双上肢20%、双下肢15%），观察水疱是“紧张性”还是“松弛性”（本例为松弛性，提示表皮内水疱，更易破溃）；②渗出情况：用无菌纱布覆盖创面30分钟后称重，计算每小时渗液量（本例为2.1ml/cm²/h，属大量渗出）；③感染迹象：创面边缘红肿、触痛（+），渗液呈脓性，伴发热，符合《皮肤感染诊断标准》中“中重度感染”；④全身状态：低白蛋白血症（提示营养消耗大）、心率增快（与疼痛、感染相关）。护理评估心理社会评估中，患者反复说“没想到吃个感冒药会这样”“疼得睡不着”，家属则因高额治疗费用（每日约3000元）面露焦虑。我们通过焦虑自评量表（SAS）测评，患者得分为62分（中度焦虑），提示需重点关注心理干预。04护理诊断护理诊断基于评估结果，我们梳理出5项核心护理诊断：01急性疼痛：与皮肤神经末梢暴露、创面感染刺激有关（依据：VAS疼痛评分6-7分，夜间因痛醒3次/晚）；03体液不足的风险：与创面大量渗液、高热代谢增加有关（依据：每日渗液量约800-1000ml，尿比重1.030↑）；05皮肤完整性受损：与重症药疹导致表皮松解、水疱破溃有关（依据：85%体表面积皮肤红斑，40%区域破溃渗液）；02有感染加重的风险：与大面积皮肤屏障破坏、低白蛋白血症有关（依据：WBC及CRP升高，创面培养出金黄色葡萄球菌）；04焦虑：与疾病进展快、疼痛及经济压力有关（依据：SAS评分62分，反复询问“能不能好”“要花多少钱”）。0605护理目标与措施护理目标与措施针对诊断，我们制定了“72小时应急目标”与“个体化护理措施”，核心是“控制感染-促进创面愈合-缓解痛苦-稳定情绪”。皮肤完整性受损——72小时内控制渗出，减少新水疱形成环境控制：将患者安置于单人层流病房（温度26-28℃，湿度50-60%），每日紫外线消毒2次（每次30分钟），接触创面的所有物品均需高压灭菌（包括治疗车、换药碗、纱布）。我至今记得第一次给大面积破溃患者换药时，手套稍一摩擦健康皮肤就蹭下一块表皮，所以操作时必须“轻、准、快”，避免暴力撕扯。创面处理：遵循“分区管理”原则：①水疱未破区：用无菌注射器低位抽吸疱液（保留疱壁作为“生物敷料”），周围涂莫匹罗星软膏；②破溃渗液区：先用0.9%氯化钠+3%硼酸溶液（1:1）冲洗（温度37℃，避免冷刺激），再用藻酸盐敷料覆盖（吸收渗液同时形成湿性环境）；③脓痂覆盖区：用凡士林油纱软化痂皮（2小时后轻轻揭除），避免强行剥离导致出血。体位护理：每2小时轴线翻身（禁用普通气垫床，改用防压疮水胶体敷料+悬浮床），骶尾部、脚踝等骨隆突处垫软枕，避免创面受压。急性疼痛——48小时内VAS评分降至4分以下药物干预：遵医嘱予加巴喷丁300mgtid（针对神经病理性疼痛），疼痛加剧时临时用氟比洛芬酯50mg静注（避免口服非甾体类药物刺激胃黏膜）；非药物干预：①音乐疗法：每日3次播放患者喜爱的古筝曲（她入院时提过爱听《高山流水》）；②冷敷镇痛：用4℃生理盐水浸湿纱布（拧至不滴水）覆盖创面周围正常皮肤（注意避开破溃区），每次10分钟；③分散注意力：让家属带她的孙辈视频通话（孩子喊“奶奶加油”时，她的眉头明显松开了）。（三）感染加重风险——72小时内WBC降至10×10⁹/L以下，体温≤37.5℃严格手卫生：所有接触患者的医护人员必须执行“七步洗手法”，戴无菌手套（我曾因换班前未重新洗手被护士长当场纠正，她说“创面就是开放的血管，细菌进去就是败血症”）；急性疼痛——48小时内VAS评分降至4分以下用药观察：头孢哌酮舒巴坦需每8小时静滴（保证血药浓度），用药前询问“是否饮酒”（患者老伴带了瓶红酒探病，被我们及时制止）；感染监测：每4小时测体温，观察创面渗液颜色（由黄转清提示好转）、气味（恶臭提示厌氧菌感染），每日记录CRP变化（入院第3天从112降至78，是个好信号）。（四）体液不足风险——24小时内尿比重降至1.010-1.025，皮肤弹性恢复补液管理：根据渗液量（前12小时渗出850ml）+生理需要量（1500ml）+发热额外丢失（每升高1℃多补300ml），计算24小时总补液量约3000ml，其中白蛋白10gqd（提升胶体渗透压，减少渗出）；出入量记录：用带有刻度的量杯收集渗液（精确到10ml），每2小时记录尿量（目标≥0.5ml/kg/h），发现尿量＜30ml/h及时报告医生。焦虑——3天内SAS评分降至50分以下信息透明：每日晨交班后向患者及家属讲解“今日治疗重点”（如“今天激素量减到30mg，说明您恢复得很好”），用手机拍创面对比图（入院时vs第2天），让他们直观看到好转；经济支持：联系医院社工部，协助申请“重症皮肤病救助基金”（患者符合条件，预计可报销40%费用）；家属参与：教家属“如何用无菌棉签轻拍患者背部缓解瘙痒”“怎样用温毛巾擦未破溃的手背”，让他们从“旁观者”变成“照护者”，减少无力感。06并发症的观察及护理并发症的观察及护理重症皮肤病的并发症就像“潜伏的雷”，稍有疏忽就可能引爆。我们重点监测以下4类：皮肤感染扩散表现为创面红肿范围扩大、渗液突然增多（＞3ml/cm²/h）、体温骤升至39℃以上。上周三夜班，我发现患者右大腿创面周围出现“红线”（淋巴管炎迹象），立即报告医生，加用了万古霉素，36小时后红线消退。电解质紊乱大量渗液会带走钠、钾离子，需每日查电解质（本例第2天血钠128mmol/L↓），遵医嘱口服补盐液（每小时50ml），3天后血钠恢复正常。药物不良反应激素可能诱发消化道溃疡（观察大便颜色，本例每日口服奥美拉唑20mg预防），抗生素可能引起皮疹（每次用药后观察躯干是否出现新红斑）。深静脉血栓长期卧床+低蛋白血症是高危因素，我们给患者穿弹力袜，每日做双下肢气压治疗2次（每次30分钟），至今未出现下肢肿胀。07健康教育健康教育经过7天的治疗，患者创面渗出明显减少（渗液量＜0.5ml/cm²/h），体温正常，VAS评分2分，SAS评分45分（轻度焦虑）。此时，健康教育要从“应急期”转向“恢复期”，重点教“自我照护”。疾病知识用图示讲解“药疹的诱因”（强调“以后看病一定要告诉医生这次过敏史”），解释“激素为什么要慢慢减”（突然停药可能复发）。皮肤护理示范“如何用生理盐水喷雾清洁残留痂皮”“怎样涂抹保湿霜（选择无香精的医学类护肤品）”，叮嘱“洗澡水温＜38℃，时间＜10分钟，禁用搓澡巾”。复诊指导发放“复诊卡”（标注：出院后1周、2周、1月复查血常规、肝肾功能），强调“如果出现新红斑、瘙痒加重，立即就诊”。心理支持推荐加入“皮肤病患者互助群”（群里有康复者分享经验），提醒家属“多陪她散步、聊天，避免情绪波动”。08总结总结站在查房末尾，望着病历上患者今日的记录——“全身创面80%结痂，无渗液，VAS评分1分，食欲恢复”，我心里像揣了团暖烘烘的火。这场查房不仅让我们复盘了“从应急处理到康复指导”的全流程，更让我深刻体会到：皮肤病护理的“应急”二字，从来不是“临时救火”，而是“平时练到位，战时不慌乱”。未来，我们计划将本次案例整理