2025 皮肤学皮肤坏死查房课件

一、前言演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结2025皮肤学皮肤坏死查房课件01前言前言清晨的治疗室里，消毒水的气味混着晨间护理的动静，我站在治疗车旁整理换药包时，透过玻璃墙瞥见走廊尽头推床的轮印——那是张阿姨第三次转入我们科了。她左侧面颊至下颌的皮肤坏死区像块深褐色的补丁，边缘泛着暗红的浸润带，每次换药时她攥着床单的指节发白，却咬着牙说“不疼”。这让我想起去年参加全国皮肤学学术会议时，专家说的那句话：“皮肤坏死不是局部病变，是全身状态的镜子，更是考验医护耐心的‘持久战’。”皮肤作为人体最大的器官，承担着屏障、免疫、感觉等多重功能。当缺血、感染、免疫损伤或物理化学因素破坏其血供时，坏死便成了最直观的“警报”。临床中，皮肤坏死可见于压疮、糖尿病足、血管炎、创伤后缺血等多种场景，其治疗不仅涉及创面修复，更需兼顾原发病控制、营养支持、心理干预等多维度。对护理而言，从坏死边界的动态观察到创面微环境的精准调控，从疼痛管理的个性化方案到患者心理重建的循序渐进，每一步都需要“抽丝剥茧”的细致与“未雨绸缪”的预见。前言今天的查房，我们以本科室近期收治的一例复杂皮肤坏死患者为切入点，从病例到护理全程复盘，希望能为大家呈现皮肤坏死护理的“全链条思维”——不仅要“治创面”，更要“治患者”。02病例介绍病例介绍我记得那天早晨交班时，护士长手里的病例夹格外厚重。患者王XX，女，65岁，因“右下肢皮肤发黑、破溃伴疼痛1周”入院。既往有2型糖尿病史15年（空腹血糖波动在8-12mmol/L）、高血压病10年（血压控制150/90mmHg左右），3月前因右下肢静脉曲张行剥脱术，术后切口愈合不良，1周前右小腿下段出现约5cm×3cm的暗紫色斑块，2天内迅速扩大至12cm×8cm，表面出现水疱、破溃，渗出脓性分泌物，伴恶臭。入院时查体：T38.2℃，P96次/分，R20次/分，BP165/95mmHg；右小腿下段至内踝可见一12cm×8cm的坏死区域，中心呈黑褐色焦痂，边缘与正常皮肤界限不清，周围皮肤红肿、皮温高，轻压无褪色；坏死区可见3处0.5cm×0.5cm的破溃口，渗出黄色脓性液体，病例介绍有明显异味；右足背动脉搏动减弱（VAS疼痛评分7分）。辅助检查：空腹血糖11.2mmol/L，糖化血红蛋白8.9%；血常规：WBC14.2×10⁹/L，中性粒细胞85%；C反应蛋白58mg/L；下肢血管超声提示：右胫后动脉节段性狭窄（狭窄率约60%），血流速度减慢。主任查房时指出：“这是典型的糖尿病合并血管病变导致的缺血性皮肤坏死，感染加速了坏死进展。”而最让我触动的是患者入院时的一句话：“护士，我这腿是不是保不住了？”她蜷缩在病床上，右下肢用软枕垫高，眼神里是恐惧与无助——这正是皮肤坏死患者最常见的心理状态：对肢体缺失的担忧、对疼痛的耐受极限、对治疗周期的迷茫。03护理评估护理评估面对这样的患者，护理评估必须“局部-全身-心理”三维联动。身体评估局部评估是核心。我们采用“望、触、闻、量”四步法：望——观察坏死区颜色（中心黑褐、边缘暗红）、边界（不清，周围红肿浸润）、渗出（脓性，量约5ml/日）、有无异味（恶臭提示厌氧菌感染）；触——轻触周围皮肤温度（皮温高）、硬度（坏死区质硬，周围水肿）、是否有波动感（无，暂未形成深部脓肿）；闻——渗出液气味（恶臭）；量——用无菌透明膜测量坏死面积（12cm×8cm），标记边缘（每日用记号笔描记，观察进展或回缩）。全身评估需关注原发病与并发症。患者糖尿病史长、血糖控制差（空腹11.2mmol/L），高血糖不仅抑制白细胞功能，还会导致血管内皮损伤，加重缺血；高血压未达标（165/95mmHg），增加血管张力，影响局部血供；感染指标升高（WBC、CRP）提示存在全身炎症反应；营养状况：BMI21.5（正常范围），但白蛋白28g/L（低于正常35g/L），提示存在低蛋白血症，影响创面修复。心理社会评估患者退休前是小学教师，平素注重形象，此次右下肢坏死区暴露在外，她拒绝家属探视，甚至不让女儿帮忙擦身。访谈中她提到：“我现在不敢看自己的腿，一闭眼就是发黑的样子。”VAS焦虑评分6分（0-10分），主要顾虑是“治不好截肢”“拖累家人”“花钱多”。家属方面，女儿是主要照顾者，表现出明显的疲惫，曾私下问我：“护士，这得治多久啊？我们工作都请长假了。”04护理诊断护理诊断基于评估结果，我们梳理出5项主要护理诊断：急性疼痛与皮肤坏死组织刺激、感染及局部缺血有关（依据：VAS评分7分，患者主诉“刀割样痛，夜间加重”）；皮肤完整性受损与糖尿病血管病变导致局部缺血、感染有关（依据：右下肢12cm×8cm坏死创面，伴渗出、异味）；有感染扩散的风险与坏死组织作为细菌培养基、高血糖抑制免疫有关（依据：WBC14.2×10⁹/L，CRP58mg/L，坏死区渗出脓性分泌物）；营养失调：低于机体需要量与低蛋白血症、创面修复消耗增加有关（依据：白蛋白28g/L，BMI正常但存在负氮平衡风险）；护理诊断焦虑与担心预后、肢体功能及经济负担有关（依据：VAS焦虑评分6分，拒绝家属探视，反复询问“能不能保住腿”）。这些诊断环环相扣：感染加重坏死，坏死加剧疼痛，疼痛影响进食与睡眠，进而导致营养状况恶化，而营养不足又延缓创面修复，最终形成“恶性循环”。护理的关键，就是找到每个环节的“突破口”，阻断恶化链。05护理目标与措施目标设定短期目标（1周内）：疼痛VAS评分≤4分；坏死区边界清晰，渗出量减少50%；空腹血糖控制在7-9mmol/L，白蛋白≥30g/L；焦虑评分≤4分。长期目标（4周内）：坏死组织部分脱落，肉芽组织开始生长；感染指标（WBC、CRP）正常；患者配合治疗，能参与部分自我护理。具体措施疼痛管理：“三阶梯”方案No.3评估：每4小时用VAS评分动态记录，观察疼痛与体位、温度（如遇冷/热是否加重）、换药的关系。患者反馈夜间静息痛明显，可能与迷走神经兴奋、血流减慢有关。药物干预：遵医嘱予塞来昔布200mgbid（非甾体抗炎药），夜间加用曲马多50mg（弱阿片类），用药后30分钟评估效果（患者主诉“痛感从7分降到4分”）。非药物干预：指导患者抬高下肢（高于心脏20cm）促进静脉回流；创面周围用冷敷贴（4℃）降低神经敏感性（注意避开坏死区，避免冻伤）；播放轻音乐（患者偏好古筝曲）分散注意力；夜间调暗病房灯光，减少刺激。No.2No.1具体措施创面护理：“动态清创+湿性愈合”清创策略：因坏死区边界不清（处于进展期），暂不激进清创，先予含银离子敷料（控制感染）+藻酸盐敷料（吸收渗液）覆盖，每日换药1次。3天后坏死边缘出现“分界线”（暗红浸润带变窄，边界稍清晰），改为分次清创：用无菌剪刀剪除表浅坏死组织（仅剪除“一推就掉”的松散焦痂），避免损伤正常组织。微环境调控：根据渗出量调整敷料：渗出多时用泡沫敷料（吸收性强），渗出减少后换用透明贴（保持湿润）。每次换药后用生理盐水+3%过氧化氢（1:1）冲洗创面（注意：过氧化氢仅用于首次冲洗，避免损伤肉芽），再用无菌棉签蘸取碘伏消毒周围皮肤（避开创面）。局部血供改善：每日2次用远红外线治疗仪照射（距离30cm，时间20分钟），促进局部血液循环；指导患者做“踝泵运动”（勾脚-伸脚，每小时5分钟），利用肌肉泵增加下肢血流。具体措施感染防控：“局部+全身”双管齐下局部：每次换药严格无菌操作，戴无菌手套，使用一次性换药包；观察渗出液颜色（由黄转淡）、量（从5ml/日减至2ml/日）、气味（恶臭减轻）；留取渗出液做细菌培养（结果提示金黄色葡萄球菌，对头孢呋辛敏感），遵医嘱局部用头孢呋辛粉喷洒（稀释后）。全身：监测体温（每4小时1次，3天后降至37.5℃）、WBC（1周后10.2×10⁹/L）、CRP（1周后28mg/L）；遵医嘱予头孢呋辛1.5gq8h静滴，用药期间观察有无皮疹、腹泻等不良反应。具体措施营养支持：“精准补充+饮食指导”实验室依据：白蛋白28g/L，前白蛋白120mg/L（正常180-400mg/L），提示近期营养摄入不足。方案：静脉补充人血白蛋白10gqod（3次后白蛋白32g/L）；口服营养补充剂（短肽型肠内营养剂，50gbid）；饮食指导：每日蛋白质1.2-1.5g/kg（患者60kg，需72-90g），优先选择鱼、蛋、乳清蛋白（易消化吸收）；避免高糖饮食（如粥、甜点），用粗粮（燕麦、荞麦）替代精米精面，搭配绿叶蔬菜（补充维生素C促进胶原合成）。具体措施心理护理：“建立信任+赋能教育”信任建立：每次换药前告知步骤（“我先帮您把腿垫高，然后用温盐水擦周围皮肤，可能有点凉，您如果觉得疼就捏我手”），操作中持续沟通（“现在在清理边缘的渗液，马上就好”）；主动询问患者既往经历（“听说您以前是老师？带过多少届学生呀？”），用共同话题拉近距离。赋能教育：用手机拍创面对比图（入院第1天、第3天、第7天），让患者直观看到“坏死区在缩小，渗出在减少”；教她识别“好转信号”（如边缘变红、有小颗粒样肉芽）；鼓励家属参与换药（女儿第一次看到创面时吓了一跳，我握着她的手说：“您看，今天的渗出比昨天少了，这就是进步”），现在女儿能熟练帮妈妈擦周围皮肤。06并发症的观察及护理并发症的观察及护理皮肤坏死的并发症如同“多米诺骨牌”，一个处理不当可能引发连锁反应。我们重点关注以下3类：感染扩散至全身（败血症）观察要点：体温是否持续＞38.5℃或骤降＜36℃；意识是否模糊（如患者突然说“头晕”“看不清楚”）；血压是否下降（收缩压＜90mmHg）；尿量是否减少（＜0.5ml/kg/h）。护理措施：每2小时监测生命体征（感染高峰期）；保持静脉通路通畅（便于快速补液、用药）；指导患者多饮水（每日1500-2000ml，心肾功能正常者）；若出现寒战，予保暖（加盖毛毯），避免用热水袋（可能加重局部缺血）。深静脉血栓（DVT）风险因素：患者下肢缺血、活动减少、高血糖（血液高凝）。观察要点：双侧下肢周径差（髌骨上15cm、下10cm测量，差值＞2cm提示肿胀）；小腿是否有压痛（Homans征：被动背屈踝关节时疼痛）；皮肤颜色是否发绀（提示静脉回流障碍）。护理措施：使用抗血栓压力带（梯度压力18-20mmHg）；每日协助患者床上活动（抬腿、屈膝）；遵医嘱予低分子肝素4000IUqd皮下注射；避免在患肢静脉穿刺（减少血管损伤）。糖尿病足溃疡进展（坏疽）观察要点：坏死区是否向近端扩展（每日用记号笔描记边界）；是否出现“干性坏疽”（组织干燥、发黑、无渗出）或“湿性坏疽”（大量渗出、恶臭）；足背动脉搏动是否消失（用多普勒超声辅助判断）。护理措施：严格控制血糖（餐前7-9mmol/L，餐后＜11mmol/L），遵医嘱调整胰岛素用量（患者用门冬胰岛素30，早餐前16U、晚餐前14U）；避免患肢受压（禁用热水袋、避免长时间下垂）；指导患者穿宽松软底鞋（鞋头宽于脚趾1cm）。07健康教育健康教育皮肤坏死的护理是“医院-家庭”的接力赛，健康教育必须“分阶段、个性化”。住院期：“教会患者做自己的护士”创面观察：教患者/家属用手机拍照（同一角度、光线），对比每日变化；识别异常信号（如渗出突然增多、气味变臭、周围出现水疱）。换药配合：示范“六步清洁法”（温水擦周围皮肤→生理盐水冲创面→无菌棉签蘸干→涂生长因子→贴敷料）；强调“三不”原则（不自行撕痂、不用酒精/碘酒直接擦创面、不覆盖不透气的塑料布）。血糖管理：指导正确使用血糖仪（采血前用温水洗手，避免挤压手指）；记录“饮食-运动-血糖”日记（患者女儿做了个表格，贴在床头）；解释“血糖波动比高血糖更危险”（如空腹11mmol/L比忽高忽低更易控制）。出院后：“预防复发是关键”足部保护：每日检查双脚（用镜子看脚底），保持皮肤干燥（趾间用软布擦干）；修剪指甲时平剪（避免剪破周围皮肤）；避免赤足行走（防刺伤）。运动指导：选择低强度运动（散步、太极拳），每次30分钟，餐后1小时进行；运动前评估足部（无红肿、破溃），运动后检查有无水疱、磨损。复诊计划：每2周门诊换药（根据创面情况调整）；每月复查糖化血红蛋白、下肢血管超声；出现“足部发凉、麻木、疼痛”及时就诊（可能是血管狭窄加重）。最后，我特别跟患者说：“您现在不是一个人在战斗，我们科有随访群，有问题随时发消息，我们24小时在线。”她握着我的手笑了：“护士，我现在敢看自己的腿了，它在变好，对吧？”08总结总结查房结束时，窗外的阳光正洒在患者的病床上。她的右下肢坏死区已经缩小到8cm×6cm，边缘长出了淡红色的肉芽——这是21天的努力，也是多学科协作的成果：医生调整了血管扩张药，营养师定制了饮食方案，心理师做了3次疏导，而我们护士，从每一次换药的角度、每一句安慰的话语、每一个数据的记录中，织就了一张“守护网”。皮