脑干梗塞护理查房

WPS,aclicktounlimitedpossibilities单击添加文档标题汇报人：WPS单击添加章节标题01.前言02.前言脑干，这个位于大脑与脊髓连接的“生命中枢”，虽仅占脑体积的2%，却掌管着呼吸、心跳、血压等核心生命功能，更调控着眼球运动、吞咽、面部感觉等精细神经活动。脑干梗塞作为急性脑血管病中最凶险的类型之一，因病变部位深在、神经核团密集、侧支循环匮乏，常导致严重神经功能缺损，甚至短时间内危及生命。临床数据显示，脑干梗塞患者中约30%会出现意识障碍，25%存在吞咽困难，15%合并呼吸衰竭，其高致残率、高死亡率的特点，对护理工作提出了极高要求。护理查房作为临床护理工作的核心环节，是通过多学科协作梳理护理问题、优化照护方案的重要手段。本次查房围绕一例典型脑干梗塞患者展开，旨在通过系统回顾病情演变、精准评估护理需求、制定个体化干预措施，为同类患者的护理提供参考，更借此强化护理团队对脑干梗塞“早识别、早干预、早康复”的全周期管理意识。病例介绍03.病例介绍患者张某，男性，68岁，因“突发言语含糊、右侧肢体无力伴吞咽困难4小时”急诊入院。家属代诉：患者晨起如厕时突感头晕，随即出现吐字不清，右手持物不稳，饮水时呛咳，无头痛、呕吐，无抽搐及意识丧失。既往有高血压病史10余年，最高血压180/100mmHg，未规律服药；糖尿病史5年，空腹血糖波动在7-9mmol/L；吸烟史40年，每日1包，已戒3年；偶饮白酒。入院时查体：体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压165/95mmHg，SpO₂95%（未吸氧）。意识清楚，精神萎靡，构音障碍，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏；右侧鼻唇沟变浅，伸舌右偏；右侧肢体肌力3级（近端）、2级（远端），左侧肌力5级；右侧巴氏征阳性。洼田饮水试验5级（分5次以上咽下，且有呛咳）。急诊头颅MRI提示：延髓背外侧异常信号影（长T1、长T2），符合急性脑梗塞表现。入院后治疗：予以阿替普酶静脉溶栓（发病3.5小时内），同时给予依达拉奉清除自由基、丁苯酞改善微循环、阿司匹林抗血小板聚集；调控血压（目标值140-150/80-90mmHg）、胰岛素控制血糖（空腹6-7mmol/L，餐后8-10mmol/L）；完善颈部血管超声提示左侧颈内动脉斑块形成（狭窄率30%），心脏彩超未见明显异常。目前（入院第3天）患者意识清晰，右侧肢体肌力近端4级、远端3级，仍存在吞咽呛咳，洼田饮水试验4级（分2次以上咽下，有呛咳）；夜间偶有阵发性呼吸增快（28-30次/分），血氧饱和度最低92%（未吸氧）；情绪低落，常因进食困难流泪，家属因照护压力出现焦虑。病例介绍护理评估04.2311.患者主诉：“说话费劲，吃饭喝水总呛，右手没劲拿不住碗。”表达对未来生活的担忧：“会不会瘫了？能不能好？”2.心理状态：焦虑评分（GAD-7）10分（中度焦虑），表现为入睡困难、反复询问病情、拒绝配合康复训练。3.家属需求：“想知道怎么喂饭才不呛”“夜里要不要一直守着”“什么时候能回家”，对疾病知识了解仅停留在“脑梗塞”层面，缺乏康复认知。主观资料评估1.生命体征：血压波动135-150/85-95mmHg（晨起偏高），心率75-90次/分（静息状态），呼吸频率18-30次/分（活动或进食后增快），血氧饱和度92-97%（未吸氧时）。2.神经系统：意识清楚（GCS评分15分），构音障碍（言语清晰度40%），右侧中枢性面瘫（鼻唇沟浅、鼓腮漏气），吞咽功能障碍（洼田试验4级），右侧肢体肌力近端4级、远端3级，肌张力正常，腱反射亢进（右侧）。3.营养状况：入院体重65kg（身高170cm，BMI22.5），前3日经口进食量约300-500ml/日（稀粥、米糊），未发生误吸；血清白蛋白38g/L（正常35-55g/L），前白蛋白180mg/L（正常200-400mg/L），提示近期营养摄入不足。123客观资料评估客观资料评估4.皮肤情况：全身皮肤完整，骶尾部、髋部无压红，Braden评分16分（轻度风险）。5.排泄情况：留置导尿（入院时因排尿困难），尿液澄清，无异味；大便2日1次，质软，无便秘。1.疾病相关：脑干梗塞部位涉及延髓背外侧（疑核、迷走神经核受损），直接影响吞咽、呼吸功能；高血压、糖尿病控制不佳增加血管再损伤风险。2.治疗相关：溶栓后24小时内出血风险需警惕；抗血小板药物可能诱发消化道出血。3.护理相关：吞咽障碍导致误吸风险高；肢体无力增加跌倒风险（Morse评分45分，中度风险）；长期卧床可能继发肺部感染、深静脉血栓。高危因素评估护理诊断05.护理诊断通过系统评估，结合NANDA护理诊断标准，目前患者主要护理问题如下：1.清理呼吸道无效：与吞咽反射减弱、咳嗽无力、痰液黏稠有关（洼田试验4级，夜间呼吸频率增快，SpO₂下降）。2.吞咽障碍：与延髓疑核及舌咽神经受损有关（进食呛咳，经口摄入不足，前白蛋白降低）。3.躯体活动障碍：与右侧锥体束受损导致肢体肌力下降有关（右侧肢体远端肌力2级→3级，Morse评分45分）。4.有皮肤完整性受损的危险：与肢体活动受限、长期卧床有关（Braden评分16分，骶尾部皮肤受压）。5.潜在并发症：肺部感染、深静脉血栓、上消化道出血：与吞咽障碍误吸、活动减少血流缓慢、抗血小板药物使用有关（血清前白蛋白降低提示免疫力下降，D-二聚体1.2μg/ml↑）。6.焦虑：与疾病预后不确定、生活自理能力下降有关（GAD-7评分10分，入睡困难，拒绝康复训练）。护理目标与措施06.护理目标与措施（一）清理呼吸道无效——目标：5日内呼吸频率≤24次/分，SpO₂≥95%（未吸氧），无痰鸣音及误吸措施：1.体位管理：进食、饮水时取半卧位（床头抬高30-45），餐后保持该体位30分钟；睡眠时取侧卧位（右侧在上），减少舌后坠阻塞气道。2.气道廓清：每日3次拍背排痰（从下往上、由外向内，避开脊柱），配合雾化吸入（生理盐水+乙酰半胱氨酸）稀释痰液；指导患者做“哈气训练”（深吸气后快速短促呼气），增强咳嗽力度。3.吞咽监测：进食前评估口咽部有无残留食物（用压舌板检查颊部），进食中密切观察面色、呼吸，一旦出现呛咳立即停止喂食，头偏向一侧，轻拍背部；呛咳后30分钟内不进食，避免二次误吸。护理目标与措施（二）吞咽障碍——目标：7日内洼田饮水试验改善至3级（分2次咽下，无呛咳），经口摄入热量达1500kcal/日措施：1.饮食调整：选择“增稠食物”（如米糊、蛋羹），避免稀水（可添加增稠剂）；食物温度38-40℃（接近体温，刺激吞咽反射）；每次喂食量5-10ml（用小勺送至舌中后部），喂食间隔2-3秒。2.吞咽训练：每日2次口腔感觉刺激（用冰棉棒轻擦软腭、舌根），促进吞咽反射；进行“门德尔松手法”训练（吞咽时上提喉结并保持5秒），增强喉部上抬能力。3.营养支持：经口摄入不足部分通过鼻饲补充（每日鼻饲量800-1000ml，分5次，温度38-40℃），鼻饲前回抽胃液（残留量＞150ml则延迟喂食），鼻饲后用20ml温水冲管。（三）躯体活动障碍——目标：14日内右侧肢体远端肌力达4级，能独立完成床-轮椅转移措施：1.良肢位摆放：仰卧位时患侧肩下垫软枕（避免肩后缩），膝关节下垫小毛巾卷（保持微屈）；侧卧位时患侧在上，胸前放枕头支撑上肢。2.早期康复介入：入院第3日（生命体征平稳后）开始被动运动（每日2次，每个关节活动10-15次，动作缓慢轻柔）；第5日增加主动-辅助运动（用健手带动患手做抓握动作）；第7日进行坐起训练（从30开始，每日增加10，至能坐稳30分钟）。3.防跌倒措施：床栏始终拉起，轮椅固定刹车；患者坐起时先在床边静坐2分钟（防直立性低血压）；行走时使用四脚助行器，家属在患侧搀扶。护理目标与措施护理目标与措施（四）有皮肤完整性受损的危险——目标：住院期间皮肤无压红、破损措施：1.定时翻身：每2小时翻身1次（使用翻身卡记录），翻身时避免拖、拉、拽；骨隆突处（骶尾、足跟）使用软枕架空，减轻压力。2.皮肤清洁：每日温水擦浴2次（水温38-40℃），及时清理汗液、尿液；大便后用温水清洗肛周（避免用力擦拭），涂抹氧化锌软膏保护。3.营养支持：增加蛋白质摄入（如鸡蛋、鱼肉、乳清蛋白粉），改善皮肤弹性；监测血清白蛋白（目标≥35g/L）。护理目标与措施（五）潜在并发症——目标：住院期间无肺部感染、DVT、上消化道出血发生肺部感染预防：每日4次口腔护理（生理盐水+氯己定），清除口咽细菌；定期拍背排痰（尤其餐后）；监测体温（≥37.5℃时警惕感染），听诊双肺呼吸音（湿啰音提示感染）。DVT预防：每日2次下肢气压治疗（每次30分钟）；指导踝泵运动（勾脚-伸脚，每组10次，每日5组）；避免在患侧下肢输液（减少血管损伤）；监测D-二聚体（目标≤0.5μg/ml）。上消化道出血预防：观察大便颜色（黑便提示出血），检测便潜血（每周1次）；餐后30分钟服用胃黏膜保护剂（如铝碳酸镁）；避免空腹服用阿司匹林（与食物同服）。（六）焦虑——目标：10日内GAD-7评分≤7分（轻度焦虑），主动配合康复训练措施：1.心理疏导：每日15分钟“一对一”沟通，倾听患者担忧（如“怕拖累家人”“担心偏瘫”），用成功病例鼓励（“隔壁床王叔叔和您情况类似，现在能自己吃饭了”）。012.家属教育：组织家属参与护理操作（如喂食、翻身），增强照护信心；指导家属“正向语言”（不说“别呛着”，改说“慢慢咽，我等你”）。023.环境调整：病房布置温馨（摆放鲜花、家庭合影），播放轻音乐（每日2次，每次30分钟）；鼓励患者参与简单活动（如用健手叠毛巾），提升自我价值感。03护理目标与措施并发症的观察及护理07.并发症的观察及护理脑干梗塞因其特殊的解剖位置，并发症往往来势迅猛，需护士具备“早发现、早干预”的敏锐性。结合本例患者，重点关注以下并发症：脑疝——最凶险的急性并发症观察要点：意识状态（从清醒→嗜睡→昏睡）、瞳孔变化（一侧散大、对光反射消失）、生命体征（血压骤升、心率减慢、呼吸不规则）、剧烈头痛或呕吐。护理措施：保持床头抬高15-30（降低颅内压）；避免用力排便（可使用开塞露）；遵医嘱快速静滴甘露醇（20分钟内滴完）；准备气管插管包（以防呼吸骤停）。观察要点：呼吸频率（＜12次/分或＞30次/分）、节律（潮式呼吸、间停呼吸）、SpO₂（＜90%）、动脉血气（PaO₂＜60mmHg）。护理措施：持续低流量吸氧（2-3L/min）；必要时使用无创呼吸机（模式S/T，压力8-12cmH₂O）；密切监测血气分析（每4小时1次）；备好气管切开包（呼吸衰竭加重时）。呼吸衰竭——与延髓呼吸中枢受损相关观察要点：发热（＞38℃）、咳嗽咳痰（黄色脓痰）、肺部CT（斑片状阴影）；体重下降（1周内＞2kg）、血清前白蛋白（＜150mg/L）。护理措施：误吸发生后立即头低侧卧位，用吸引器清理口咽分泌物；遵医嘱使用抗生素（如头孢曲松）；调整饮食（必要时短期禁食，全肠内营养）；每周测体重（晨起空腹）。吞咽障碍相关并发症——误吸性肺炎、营养不良健康教育08.健康教育是延续护理效果的关键，需贯穿住院全程，重点向患者及家属传递“可操作、能坚持”的照护知识。健康教育用通俗语言解释：“脑干是管呼吸、吃饭、走路的‘总开关’，这次梗塞就像开关被堵住了，现在治疗是在疏通，康复训练是帮开关‘恢复灵敏度’。”强调“血压、血糖达标”的重要性（血压＜140/90mmHg，空腹血糖6-7mmol/L），避免情绪激动（“生气、着急会让血管收缩，容易再堵”）。疾病知识教育用药指导列出药物清单（阿司匹林、阿托伐他汀、二甲双胍），说明作用（抗血栓、降血脂、控血糖）、副作用（阿司匹林可能引起胃痛、黑便；他汀类可能肌肉酸痛）及应对方法（出现不适立即停药并就医）。强调“不能自行停药”（“阿司匹林停了容易再发梗塞，他汀停了血脂反弹伤血管”）。康复训练指导教会家属“家庭康复三部曲”：1.床上训练：每日3次关节活动（肩、肘、腕、指），每个动作5-10次；2.坐起训练：从靠枕支撑→独立坐稳，每次5-10分钟，每日3次；3.站立训练：扶床栏站立→扶助行器行走，每次3-5分钟，每日2次（避免过度疲劳）。饮食管理制定“家庭饮食表”：-宜吃：低盐（每日＜5g）、低脂（避免肥肉、动物油）、高纤维（燕麦、芹菜）、优质蛋白（鱼肉、鸡蛋、豆腐）；-忌吃：咸菜、油炸食品、含糖饮料（如可乐）、糯米（难吞咽）；-喂食技巧：“小勺子、慢速度、侧着喂”（食物送入口腔健侧，减少残留）。鼓励家属“多陪伴、少抱怨”：“他现在吃饭慢、脾气大，是因为病了难受，多夸他‘今天进步了’‘比昨天吃得多’，他才有信心。”建议家属加入“脑梗患者家属群”，分享照护经验，缓解孤独感。心理支持总结09.总结本次护理查房围绕脑干梗塞患者的全周期照护展开，从病情评估到个性化干预，从并发症预防到健康教育，每个环节都体现了“以患者为中心”的护理理念。回顾本例患者的护理过程，有几点深刻体会：其一，脑干梗塞的护理需“分秒必争”。患者入院时的及时溶栓、早期康复介入（发病后3日开始被动运动），为神经功能恢复争取了黄金时间。其二，多学科协作是关键。护士与医生、康复师、营养师的实时沟通（如调整鼻饲量、制定康复计划），确保了护理措施的科学