癫痫发作期护理查房

癫痫发作期护理查房演讲人癫痫发作期护理查房01前言02癫痫是神经内科最常见的慢性脑部疾病之一，以脑神经元异常放电引起的反复痫性发作为特征。数据显示，我国癫痫患病率约为7‰，估算患者总数超千万。发作期作为癫痫病程中最紧急、风险最高的阶段，常伴随意识丧失、肢体抽搐、呼吸抑制等症状，若护理不当，可能导致舌咬伤、窒息、跌倒骨折甚至猝死等严重后果。护理查房作为临床护理工作的核心环节，是通过多学科协作、病例讨论、经验分享提升护理质量的重要手段。针对癫痫发作期的护理查房，不仅能系统梳理患者的病情演变规律，更能从“预防-处理-康复”全链条优化护理方案，为患者提供更安全、更精准的照护。今天，我们以本科室近期收治的一例癫痫持续状态患者为切入点，展开本次护理查房，希望通过深度剖析，为临床癫痫发作期护理提供可复制的实践经验。前言病例介绍03患者张某，男，38岁，因”突发意识丧失伴四肢抽搐2小时”急诊入院。家属代诉：患者既往有癫痫病史5年，近3个月因工作压力大自行减停抗癫痫药物（具体药物不详）。入院前2小时，患者在家中无明显诱因突然跌倒，呼之不应，双眼上翻，口吐白沫，四肢强直阵挛，持续约5分钟后稍缓解，但间隔10分钟再次发作，症状较前加重，出现口唇发绀，急诊120送医。入院时查体：体温37.8℃，心率125次/分，呼吸28次/分，血压150/95mmHg；意识模糊，躁动不安，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射迟钝；口腔可见血性分泌物，四肢肌张力增高，病理征阳性。急诊查血常规示白细胞12.3×10⁹/L，C反应蛋白升高；头颅CT未见明显出血及占位；脑电图提示全导弥漫性棘慢波发放。入院诊断：癫痫持续状态（全面性强直-阵挛发作持续状态）、症状性癫痫（病因待查）。病例介绍目前治疗：立即予地西泮10mg静脉推注终止发作，并予苯巴比妥钠肌肉注射维持；甘露醇125ml静脉滴注减轻脑水肿；奥美拉唑保护胃黏膜；完善血药浓度监测、头颅MRI等检查明确病因。患者家属反映：患者平时性格内向，因长期服药、工作受限产生自卑心理，近期因岗位调整压力大，自行停药未告知家人。目前家属情绪焦虑，反复询问”会不会留后遗症？““以后还能正常工作吗？”病例介绍护理评估04健康史评估通过与患者家属详细沟通，梳理出以下关键信息：1.癫痫类型：既往发作以全面性强直-阵挛发作为主，每年发作2-3次，规律服用抗癫痫药物（具体药物剂量不详）时可控制。2.诱因分析：近期存在多重诱因——①自行减停药物（核心诱因）；②连续2周熬夜加班（睡眠剥夺）；③发作前1天饮酒约200ml（酒精可能降低抗癫痫药物疗效）。3.诊疗经过：既往未系统进行过脑电图长程监测，未明确癫痫病灶定位，病因学检查仅做过头颅CT（未见异常），可能存在隐匿性脑结构异常或遗传性因素。1.发作期表现：本次发作呈现”单次发作＞5分钟→短暂缓解→再次发作”的典型癫痫持续状态特征，伴随呼吸频率增快、口唇发绀（提示缺氧），口腔血性分泌物（考虑舌咬伤）。2.发作后状态：目前意识未完全恢复（嗜睡→模糊），生命体征仍不稳定（心率、血压偏高），双侧巴氏征阳性（提示脑功能损伤），需警惕脑水肿进展。3.潜在风险点：躁动不安可能导致坠床；口腔分泌物增多可能引发误吸；高热（37.8℃）可能加重脑代谢负担。身体状况评估心理社会评估1.患者层面：病前因癫痫影响职业发展（原岗位要求高空作业，被调至后勤），产生”自己是家庭负担”的负性认知，减药行为本质是对疾病的逃避心理。2.家属层面：配偶为全职主妇，育有10岁女儿，经济压力主要依赖患者收入；家属对癫痫认知停留在”抽风”“治不好”阶段，缺乏发作期急救知识，存在”按住患者不让动”的错误急救行为（可能导致骨折）。3.社会支持：患者未加入癫痫患者互助组织，社区未提供慢性病管理随访服务，社会支持系统薄弱。护理诊断05010203依据：患者发作时曾跌倒，口腔可见血性分泌物（舌咬伤）；目前意识模糊、躁动，存在坠床风险。（一）有受伤的危险：与癫痫发作时意识丧失、抽搐导致跌倒、舌咬伤、坠床有关依据：发作时口吐白沫，入院时口腔有血性分泌物；呼吸频率28次/分（正常12-20次/分），听诊双肺呼吸音粗，未闻及明显湿啰音。（二）清理呼吸道无效：与发作时喉肌痉挛、口腔分泌物增多、意识障碍导致咳嗽反射减弱有关在右侧编辑区输入内容基于上述评估，结合NANDA护理诊断标准，整理出以下6项主要护理诊断：护理诊断依据：癫痫持续状态可导致脑缺氧、代谢性酸中毒，诱发脑水肿；持续抽搐致呼吸肌痉挛可能引发呼吸衰竭；大量出汗、呕吐可能导致电解质失衡（需监测血钠、血钾）。（四）知识缺乏（特定的）：缺乏癫痫规范治疗、诱因规避及发作期急救知识依据：患者自行减停药物；家属存在”按压肢体”的错误急救行为；对药物副作用、血药浓度监测意义不了解。潜在并发症：脑水肿、呼吸衰竭、电解质紊乱在右侧编辑区输入内容依据：家属反复询问预后，患者清醒时曾说”活着拖累家人”；睡眠质量差（夜间易惊醒）。依据：入院体温37.8℃（正常36-37℃），无感染证据（胸部X线未见异常）。（六）体温过高：与癫痫持续状态导致代谢率增高、肌肉强直收缩产热增加有关焦虑：与疾病反复发作、担心预后及家庭经济负担有关护理目标与措施06有受伤的危险目标：住院期间不发生跌倒、舌咬伤、坠床等意外伤害。措施：1.环境安全：将患者安置于单人病房，移除床旁桌角、暖水瓶等硬物；加用双侧可调节床档（高度超过患者膝关节），床尾系约束带（松紧以容纳2指为宜）；地面铺设防滑地垫。2.发作时保护：①立即取侧卧位，头偏向一侧，防止分泌物误吸；②用裹有纱布的压舌板（或专用牙垫）置于上下臼齿间（避免强行撬开口唇，防止牙齿脱落）；③不可强行按压肢体（可轻扶关节，减少抽搐幅度），避免骨折或脱臼；④记录发作起始时间、部位、持续时间及伴随症状（如瞳孔变化、大小便失禁）。3.发作后观察：待抽搐停止、肌肉松弛后，检查有无舌咬伤、皮肤擦伤；躁动者遵医嘱予小剂量地西泮镇静（避免过量抑制呼吸）；告知家属24小时留陪，禁止单独如厕。清理呼吸道无效目标：保持呼吸道通畅，动脉血氧饱和度（SpO₂）维持在95%以上。措施：1.体位管理：持续侧卧位或平卧位头偏向一侧，下颌稍向前托（开放气道）。2.分泌物处理：备吸引器于床旁，若口腔分泌物多，及时用吸痰管轻柔吸引（负压≤200mmHg，每次吸引时间＜15秒）；观察痰液颜色、量，若为血性需警惕上消化道出血（癫痫持续状态易并发应激性溃疡）。3.氧疗支持：予鼻导管吸氧2-4L/min，监测SpO₂，若＜95%或出现呼吸节律异常（如呼吸暂停、叹息样呼吸），立即报告医生，必要时准备气管插管。目标：早期识别并发症，发生率≤5%。措施：1.脑水肿观察：每小时监测意识（GCS评分）、瞳孔（大小、对光反射）、生命体征；若出现头痛加剧、呕吐（喷射性）、意识障碍加重（GCS评分下降）、双侧瞳孔不等大（一侧＞5mm），提示脑水肿加重，立即遵医嘱加快甘露醇滴速（30分钟内滴完）。2.呼吸衰竭观察：每2小时听诊双肺呼吸音，监测动脉血气分析（重点关注PaO₂、PaCO₂）；若呼吸频率＜8次/分或＞35次/分、PaO₂＜60mmHg、PaCO₂＞50mmHg，提示呼吸衰竭，配合医生行机械通气。3.电解质监测：每日复查血电解质（尤其血钾、血钠），观察有无乏力、腹胀（低钾）、意识淡漠（低钠）；鼓励清醒患者少量多次饮用淡盐水（每次50ml），静脉补钾需见尿补钾（尿量＞400ml/d）。潜在并发症：脑水肿、呼吸衰竭、电解质紊乱知识缺乏（特定的）目标：患者及家属1周内掌握规范用药、诱因规避及发作期急救知识。措施：1.用药指导：①用”药物日历卡”标注服药时间（如”早7点、晚7点”），强调”漏服1次需尽快补服，不可下次加倍”；②解释血药浓度监测意义（药物剂量需个体化调整），告知”出现皮疹、牙龈增生需立即就诊”（提示药物副作用）；③强调”减药/停药需经医生评估，至少规律服药2-3年无发作，逐渐减量（3-6个月）“。2.诱因规避：制作”癫痫诱因清单”（睡眠不足、饮酒、情绪激动、闪光刺激等），指导患者记录”发作日记”（记录发作时间、前1日活动、饮食等），帮助识别个人特异性诱因。3.急救培训：用模拟人演示发作期正确操作——“移开周围危险物→侧卧位→放置牙垫→记录时间→5分钟未缓解打120”，纠正”按压肢体”“往嘴里塞筷子”等错误行为。目标：患者及家属焦虑评分（GAD-7）1周内下降≥3分。措施：1.情感支持：每日与患者沟通10-15分钟，倾听其对疾病的担忧（如”怕女儿嫌弃我”），用”我理解您现在很担心”等共情语句回应；对家属说”您已经做得很好了，现在我们一起帮助他”，缓解其自责情绪。2.预后教育：用通俗易懂的语言解释”癫痫持续状态若及时控制，多数患者可恢复至发作前状态”，结合本科室成功案例（如”去年有位类似患者，规范治疗后已正常工作”）增强信心。3.社会支持：联系医院社工，评估家庭经济需求（如申请慢性病补助）；推荐”癫痫关爱之家”公众号，鼓励加入线上病友群（需审核群内信息真实性，避免误导）。焦虑体温过高目标：3日内体温降至37.3℃以下。措施：1.物理降温：用温水擦拭颈部、腋窝、腹股沟等大血管处（避开胸前区、腹部）；头部置冰袋（包裹毛巾防冻伤），每30分钟更换位置；体温＞38.5℃时予冰盐水200ml保留灌肠（注意保暖）。2.补液支持：遵医嘱静脉补充生理盐水1000ml/d（维持水电解质平衡），鼓励清醒患者少量多次饮水（每次100ml，每小时1次）。3.病因排查：动态监测血常规、降钙素原，排除感染（如吸入性肺炎）；若体温持续不退，报告医生调整治疗方案。并发症的观察及护理07并发症的观察及护理癫痫发作期是并发症的”高危窗口”，需重点关注以下4类并发症，做到”早发现、早干预”：观察要点：意识障碍进行性加重（如从嗜睡到浅昏迷）、头痛（患者清醒时会抱头呻吟）、呕吐（与进食无关的喷射性呕吐）、血压升高（收缩压＞160mmHg）、心率减慢（＜60次/分）、双侧瞳孔不等大（一侧散大＞5mm）。护理：立即抬高床头15-30（促进静脉回流）；保持环境安静（减少刺激）；遵医嘱快速静滴甘露醇（20%甘露醇125ml，30分钟内滴完）；限制每日入量（＜2000ml），避免加重脑水肿。脑水肿观察要点：呼吸频率＜8次/分（抑制期）或＞35次/分（代偿期）、呼吸节律不齐（如潮式呼吸、间停呼吸）、SpO₂持续＜90%、口唇/甲床发绀加重、血气分析示PaO₂＜60mmHg或PaCO₂＞50mmHg。护理：立即加大氧流量至6-8L/min（面罩吸氧）；配合医生行气管插管（备齐喉镜、气管导管、简易呼吸器）；机械通气患者需监测气道压力（正常15-20cmH₂O），及时吸痰保持气道通畅。呼吸衰竭观察要点：发作后口腔有血性分泌物、唾液中带血；患者出现吸气性呼吸困难（三凹征：胸骨上窝、锁骨上窝、肋间隙凹陷）、喉鸣音（提示喉头水肿）。护理：轻度舌咬伤用生理盐水棉球清洁口腔，涂抹碘甘油；出血较多时用无菌纱布压迫止血（5-10分钟）；窒息者立即取头低脚高位，用手指清除口腔异物（如脱落的义齿），必要时行环甲膜穿刺（备穿刺包）。舌咬伤与窒息观察要点：患者诉全身乏力（从下肢开始）、腹胀（肠鸣音减弱）、心电图示T波低平或倒置、血钾＜3.5mmol/L。护理：鼓励进食含钾食物（香蕉、橙子、菠菜）；静脉补钾需稀释（浓度＜0.3%），滴速＜60滴/分（避免心脏毒性）；禁止静脉推注氯化钾；补钾后2小时复查血钾，直至正常。电解质紊乱（以低钾血症为例）健康教育08健康教育是癫痫管理的”最后一公里”，需贯穿住院全程，重点关注以下内容：健康教育用”比喻法”解释癫痫——“大脑就像一台电脑，癫痫发作是脑电信号‘短路’，规范治疗能减少‘短路’次数”。强调癫痫是可控制的慢性病（70%患者通过药物可控制发作），消除”癫痫=弱智”“治不好”的误区。疾病知识教育制作”用药提醒卡”，注明药物名称（如”丙戊酸钠”）、剂量（“0.5gbid”）、常见副作用（“恶心、脱发”）及应对方法（“饭后服用减轻恶心”）。强调”药物需终身携带（外出时）““漏服处理（＜2小时补服，＞2小时按原时间服用）”。用药指导诱因规避指导结合患者具体情况制定”个人诱因清单”：①睡眠管理：保证每日7-8小时睡眠，避免熬夜（设置手机闹钟提醒23点前入睡）；②饮食管理：忌饮酒、咖啡、浓茶，避免过饱（胃扩张可能诱发发作）；③情绪管理：学习放松技巧（如深呼吸、正念冥想），工作压力大时及时与家人/医生沟通。通过情景模拟（家属扮演患者，护士指导操作）强化记忆：①第一步：移开周围硬物（如椅子、热水杯）；②第二步：将患者缓慢放倒（避免头部撞击），取侧卧位；③第三步：用软物（如折叠的毛巾）垫在头下，不可强行按压肢体；④第四步：记录发作开始时间，若＞5分钟未缓解，立即拨打120；⑤第五步：发作后不要立即喂水喂