肝癌破裂护理查房

单击此处

添加文档标题汇报人：wps添加章节标题内容01前言02肝癌作为我国常见的恶性肿瘤之一，其发病率和死亡率长期位居恶性肿瘤前列。肝癌破裂出血是肝癌患者最凶险的并发症之一，发生率约为3%~15%，具有起病急、进展快、病情重的特点，患者常因短时间内大量腹腔内出血导致失血性休克，甚至危及生命。对于这类患者，护理工作不仅是治疗的重要支撑，更是挽救生命、改善预后的关键环节。护理查房作为临床护理工作中核心的质量控制手段，通过集体讨论、经验分享和问题剖析，能够系统梳理患者的护理需求，明确护理重点，优化护理方案。本次查房围绕1例肝癌破裂患者的全程护理展开，旨在通过多维度分析，总结此类患者的护理要点，提升团队对急危重症肝癌患者的护理能力，同时为临床护理实践提供可参考的经验。前言病例介绍03患者王某，男性，58岁，因“突发右上腹剧烈疼痛伴恶心、冷汗3小时”急诊入院。家属代诉患者既往有乙肝病史20余年，未规律监测肝功能及病毒载量；近半年来常感乏力、食欲减退，未予重视；3小时前无明显诱因突发右上腹刀割样疼痛，疼痛向右侧肩背部放射，伴恶心、呕吐1次（为胃内容物），出冷汗，自觉头晕、心慌，无呕血、黑便，无发热。急诊查体：体温36.8℃，脉搏120次/分（细速），呼吸24次/分（浅促），血压85/50mmHg（右上肢）；神志清楚，面色苍白，皮肤湿冷；腹部膨隆，右上腹压痛（++）、反跳痛（+）、肌紧张（+），肝区叩击痛（+），移动性浊音（+）；双下肢无水肿。病例介绍病例介绍辅助检查：血常规示血红蛋白82g/L（入院前未输血），红细胞2.8×10¹²/L，白细胞11.2×10⁹/L；肝功能示总胆红素32μmol/L（正常3.417.1），直接胆红素18μmol/L（正常06.8），谷丙转氨酶120U/L（正常040），谷草转氨酶150U/L（正常040），白蛋白32g/L（正常35~55）；凝血功能示PT16秒（正常11~14），APTT45秒（正常25~37）；腹部增强CT提示肝右叶见一约8cm×7cm占位性病变（边界不清，强化不均匀），肝包膜下及腹腔内见液性暗区（量约1500ml），考虑肝癌破裂出血。入院后立即予一级护理，持续心电监护，吸氧（3L/min），开放两条静脉通路（一条快速补液，一条输注止血药物）；急查血型及交叉配血，输注红细胞悬液4U、血浆400ml；完善术前准备后急诊在全麻下行“肝癌破裂止血+肝部分切除术”，病例介绍术中清除腹腔积血约1200ml，见肝右叶肿瘤直径约8cm，表面有一0.5cm×0.3cm破口，予缝合止血并切除部分肝组织，术后转入ICU监护，24小时后生命体征平稳转回普通病房。护理评估04患者有明确乙肝病毒感染史20余年，未规范抗病毒治疗及定期复查，存在肝癌发生的高危因素；近半年出现非特异性症状（乏力、纳差）未及时就医，可能延误了肿瘤早期诊断；本次因突发腹痛就诊，符合肝癌破裂“起病急”的特点。健康史评估1.生命体征：入院时处于休克早期（血压下降、心率增快、皮肤湿冷），经补液、输血后血压逐步回升至105/65mmHg，心率95次/分，但需警惕再出血风险。012.腹部体征：术后患者诉切口疼痛（VAS评分4分），右上腹仍有轻压痛，无反跳痛及肌紧张；腹腔引流管引出淡红色液体（术后第1天约200ml，第2天约50ml），提示腹腔内渗血逐渐减少。023.意识与循环：神志清楚，对答切题；皮肤黏膜苍白较前改善，甲床、口唇色泽转红润；尿量维持在30ml/h以上（术后24小时尿量约1500ml），提示肾灌注良好。034.肝功能状态：术后肝功能指标较术前略有升高（总胆红素45μmol/L，谷丙转氨酶180U/L），与手术创伤及肝组织切除有关，需动态监测。04身体状况评估患者因突发重症及手术打击，表现出明显焦虑情绪，反复询问“还能活多久”“会不会再出血”；家属对疾病认知不足，初期因病情危急产生恐慌，经医护人员沟通后配合度提高，但经济压力较大（农村医保，需自费部分手术及靶向药物费用）。心理社会状况评估术后复查血常规：血红蛋白105g/L（较前上升），白细胞12.5×10⁹/L（轻度升高，考虑术后应激）；凝血功能：PT14秒（基本正常）；腹腔超声：腹腔积液量约200ml（较前明显减少）；肿瘤标志物AFP850ng/ml（提示肿瘤活性仍存在）。辅助检查动态评估护理诊断051.急性疼痛：与肝癌破裂导致肝包膜张力增高、手术切口创伤有关。依据：患者主诉右上腹及切口疼痛，VAS评分4分；痛苦面容，不敢深呼吸及翻身。2.体液不足：与肝癌破裂致腹腔内出血、手术创伤性失血有关。依据：入院时血压85/50mmHg，心率120次/分，血红蛋白82g/L；术后早期腹腔引流液较多（200ml/日）。3.潜在并发症：失血性休克：与肝癌破裂创面可能再次出血、凝血功能异常有关。依据：患者肿瘤体积大（8cm），术后存在残肝再出血风险；术前PT、APTT延长，提示凝血功能异常。4.潜在并发症：腹腔感染：与腹腔积血未完全清除、手术切口暴露、机体免疫力低下有关。依据：术后白细胞12.5×10⁹/L，腹腔引流液为淡红色（可能合并渗液），患者白蛋白32g/L（低蛋白血症易继发感染）。护理诊断护理诊断5.焦虑：与疾病突发、担心预后及经济负担有关。依据：患者反复询问病情，睡眠差（夜间入睡困难），家属频繁追问治疗费用。6.营养失调（低于机体需要量）：与长期食欲减退、肿瘤消耗、术后消化功能抑制有关。依据：入院前半年体重下降约5kg（从65kg降至60kg），白蛋白32g/L，术后3日仅少量流质饮食。护理目标与措施06目标：术后48小时内患者疼痛VAS评分≤3分，能配合翻身及咳嗽。措施：1.疼痛评估：每2小时动态评估疼痛部位、性质、程度（使用VAS评分表），观察是否伴随腹胀、发热等异常症状。2.非药物干预：指导患者取半卧位（床头抬高30），减少切口张力；咳嗽时用手按压切口（协助使用腹带）；播放轻音乐、引导想象（如回忆放松场景）分散注意力。3.药物干预：遵医嘱予帕瑞昔布钠40mg静脉注射（每12小时1次），疼痛评分≥4分时加用曲马多缓释片50mg口服；用药后30分钟评估镇痛效果，注意观察有无恶心、便秘等不良反应。急性疼痛体液不足目标：术后24小时内生命体征稳定（血压≥90/60mmHg，心率≤100次/分），尿量≥30ml/h，血红蛋白≥90g/L。措施：1.补液管理：根据中心静脉压（CVP）调整补液速度（术后CVP维持在5~10cmH₂O），先快后慢（前4小时输注晶体液1500ml、胶体液500ml），避免短时间内大量补液导致肺水肿。2.输血护理：输注红细胞悬液及血浆时严格执行“三查八对”，观察有无输血反应（如寒战、皮疹）；输血后复查血红蛋白，评估补液效果。3.引流管观察：保持腹腔引流管通畅（避免折叠、受压），每小时记录引流量及颜色；若引流量>100ml/h、持续2小时或突然增多且颜色鲜红，立即通知医生。目标：住院期间不发生失血性休克，或能早期识别并干预。措施：1.病情监测：持续心电监护，每15~30分钟记录血压、心率、血氧饱和度；观察皮肤温度、色泽（甲床、口唇）及末梢循环（毛细血管再充盈时间≤2秒）。2.凝血功能维护：遵医嘱补充维生素K₁10mg静脉注射（每日1次），输注新鲜冰冻血浆改善凝血功能；定期复查PT、APTT，维持在正常范围±2秒。3.活动限制：术后24小时内绝对卧床（避免剧烈咳嗽、用力排便），24小时后可床上翻身（动作轻柔），48小时后逐步坐起（监测血压变化），防止因体位改变诱发再出血。潜在并发症：失血性休克潜在并发症：腹腔感染目标：住院期间体温≤38℃，腹腔引流液无脓性分泌物，白细胞≤10×10⁹/L。措施：1.感染监测：每4小时测量体温，观察有无寒战；每日检查切口（有无红肿、渗液）及腹腔引流液（颜色、气味），若引流液变浑浊、有臭味，立即留取标本送检。2.无菌操作：更换引流袋时严格消毒接口，避免逆行感染；切口换药时戴无菌手套，使用碘伏由内向外消毒（范围≥5cm）。3.营养支持：术后第2天予肠内营养（短肽型营养剂500ml/日，分次口服），逐步过渡至高蛋白流质（如鱼汤、鸡蛋羹）；静脉补充人血白蛋白（10g/日），提升血浆胶体渗透压，减少腹腔渗液。目标：3日内患者焦虑情绪缓解（SAS评分≤50分），能主动配合治疗。措施：1.认知干预：用通俗语言讲解疾病进展（“您的肿瘤已经切除，现在主要是止血和恢复”）、治疗方案（“术后会用保肝药和抗病毒药，降低复发风险”），避免使用“癌症晚期”等刺激性词汇。2.情感支持：鼓励家属陪伴（允许1名家属24小时陪护），倾听患者诉求（如“我担心拖累孩子”），及时回应“您的心情我们理解，现在最重要的是先把身体养好”。3.放松训练：指导患者进行深呼吸训练（吸气4秒、屏气2秒、呼气6秒，重复10次/组，3组/日），必要时使用正念冥想音频辅助。焦虑目标：住院期间白蛋白≥35g/L，体重无进一步下降。措施：1.饮食指导：术后第1天（肛门未排气）予少量温水（50ml/次，2小时1次）；排气后予米汤、藕粉（100ml/次，4小时1次）；术后第3天予半流质（如肉末粥、豆腐脑），避免产气食物（如牛奶、豆浆）。2.肠内外营养结合：若口服摄入不足（<50%目标量），遵医嘱予脂肪乳、氨基酸静脉输注（250ml/日），补充能量需求。3.食欲调节：餐前30分钟含服陈皮糖（刺激唾液分泌），餐后顺时针按摩腹部（10分钟/次），促进胃肠蠕动；避免食物过甜、过咸，选择患者平时喜欢的口味（如患者偏好清淡，可加少量香菇提鲜）。营养失调并发症的观察及护理07肝癌破裂患者术后最危急的并发症是再出血导致的休克。观察要点包括：①血压持续下降（较基础值降低≥20mmHg）；②心率>120次/分且对补液无反应；③腹腔引流液突然增多（>200ml/小时）、颜色鲜红；④患者出现烦躁、意识模糊、尿量<20ml/小时。一旦发现，立即取平卧位（头和躯干抬高2030，下肢抬高1520），快速补液（晶体液+胶体液），必要时准备二次手术止血。失血性休克腹腔感染感染多发生在术后3~7天，表现为体温持续>38.5℃、腹腔引流液浑浊或脓性、白细胞>15×10⁹/L、患者诉腹胀加重。护理时需加强引流管管理（每日更换引流袋），遵医嘱使用广谱抗生素（如头孢哌酮舒巴坦），并根据药敏结果调整；高热时予物理降温（温水擦浴、冰袋置于大血管处），避免酒精擦浴（肝功能异常者慎用）。肝功能衰竭由于肝癌患者常合并肝硬化，术后残肝代偿能力不足易发生肝衰。观察指标包括：①黄疸进行性加重（皮肤、巩膜黄染加深）；②意识改变（嗜睡、定向力障碍）；③凝血功能恶化（PT>20秒）；④血氨升高（>70μmol/L）。护理上需严格限制蛋白质摄入（<30g/日），遵医嘱使用门冬氨酸鸟氨酸降血氨，补充支链氨基酸纠正氨基酸代谢紊乱；躁动患者予床栏保护，防止坠床。患者因术后卧床、肿瘤高凝状态易发生DVT。表现为单侧下肢肿胀（周径差>2cm）、皮温升高、疼痛。预防措施包括：术后6小时开始被动按摩双下肢（从足背向大腿方向），每2小时1次；使用间歇性气压泵（每日2次，每次30分钟）；鼓励患者早期活动（术后48小时可床边坐立，72小时可扶墙行走）；监测D-二聚体（若>1.0μg/ml，遵医嘱予低分子肝素抗凝）。下肢深静脉血栓（DVT）健康教育081.活动管理：出院后1个月内避免剧烈运动（如提重物、跑步），可选择散步（每次15~20分钟，每日2次）；3个月后根据体力恢复情况逐步增加活动量（如打太极拳），以不感疲劳为度。2.切口护理：保持切口干燥（1周内避免沾水），若出现红肿、渗液（可用无菌纱布覆盖）或疼痛加重，及时返院处理；术后10~14天拆线（具体时间遵医嘱）。术后康复指导1.抗病毒治疗：需长期口服恩替卡韦（每日1片，空腹服用），不可自行停药（随意停药可能导致病毒反弹，加重肝损伤）；定期复查乙肝病毒DNA（每3个月1次）。012.保肝治疗：服用多烯磷脂酰胆碱（每次2粒，每日3次），餐后服用；避免同时使用对肝功能有损害的药物（如非甾体抗炎药），如需服用其他药物，需咨询医生。023.镇痛药物：若仍有轻度疼痛（VAS≤3分），可短期使用布洛芬（餐后服用，避免空腹）；避免长期使用阿片类药物（易成瘾且加重肝功能负担）。03用药指导随访计划1.影像学检查：术后1个月复查腹部增强CT（评估肿瘤切除情况及腹腔恢复），每3个月复查肝脏超声（筛查复发），每6个月复查全身PET-CT（评估远处转移）。2.实验室检查：每月复查肝功能、血常规、凝血功能；每2个月复查AFP（若持续升高，提示肿瘤复发可能）。症状监测教会患者及家属识别“危险信号”：①突发右上腹剧烈疼痛（可能再破裂）；②呕血、黑便（上消化道出血）；③尿色加深如浓茶（黄疸加重）；④意识模糊、行为异常（肝性脑病）。出现上述情况需立即就医。