慢性咳嗽诊治临床指南

慢性咳嗽诊治临床指南慢性咳嗽是呼吸科及全科门诊最常见的就诊原因之一，通常定义为咳嗽症状持续时间超过8周，且胸部X线检查无明显肺部器质性病变。这类咳嗽不仅严重影响患者生活质量（如睡眠障碍、社交困扰），还常因诊断不明确导致过度检查或不恰当治疗。本文基于国内外最新循证医学证据与临床实践经验，梳理慢性咳嗽的规范化诊治路径，为临床医师提供实用参考。一、诊断流程：从症状特征到病因鉴别（一）详细问诊：捕捉关键线索问诊需聚焦咳嗽的核心特征：时间规律：晨起或夜间加重（如咳嗽变异性哮喘常夜间咳嗽，胃食管反流性咳嗽平卧时明显）、季节性发作（提示过敏相关病因）；诱因与缓解因素：接触冷空气、油烟、过敏原后症状加重（指向气道高反应），抑酸治疗后缓解（提示胃食管反流性咳嗽）；伴随症状：鼻后滴流感、流涕（上气道咳嗽综合征），反酸、烧心（胃食管反流性咳嗽），咽痒、异物感（嗜酸粒细胞性支气管炎或变应性咳嗽）；用药史：尤其关注ACEI类降压药（药物性咳嗽发生率约5%~20%）、长期抗生素（提示感染后咳嗽或嗜酸粒细胞性支气管炎）。（二）针对性检查：分层选择，避免过度1.基础检查：胸部CT（排除肺癌、结核、间质性肺疾病等器质性病变）、肺功能+支气管激发试验（筛查咳嗽变异性哮喘）；2.病因导向检查：怀疑上气道咳嗽综合征：鼻窦CT、鼻内镜（评估鼻炎/鼻窦炎病变程度）；怀疑嗜酸粒细胞性支气管炎：诱导痰细胞学检查（嗜酸粒细胞比例≥2.5%为诊断核心依据）；怀疑胃食管反流性咳嗽：24小时食管pH-阻抗监测（诊断金标准）或经验性抑酸治疗（PPI试验：标准剂量PPI，2次/日，持续2~4周）。二、常见病因及治疗策略（一）咳嗽变异性哮喘（CVA）诊断要点：慢性刺激性干咳，支气管激发试验阳性（或呼气峰流速变异率≥10%），无明显喘息症状。治疗：参照哮喘管理原则，首选吸入性糖皮质激素/长效β₂受体激动剂（ICS/LABA，如布地奈德/福莫特罗），疗程至少8周；部分患者需联合白三烯调节剂（孟鲁司特）。治疗后需随访肺功能，评估气道炎症控制情况。（二）上气道咳嗽综合征（UACS）诊断要点：鼻后滴流感、频繁清嗓，伴鼻炎/鼻窦炎体征（如鼻甲充血、鼻窦压痛），抗组胺/减充血剂治疗有效。治疗：过敏性鼻炎：鼻用糖皮质激素（糠酸莫米松）+第二代抗组胺药（氯雷他定）；感染后鼻窦炎：短期抗生素（如阿莫西林/克拉维酸，疗程10~14天）+黏液溶解剂（桉柠蒎）；难治性病例：联合鼻用异丙托溴铵（减少鼻分泌物）。（三）嗜酸粒细胞性支气管炎（EB）诊断要点：慢性咳嗽，痰嗜酸粒细胞≥2.5%，支气管激发试验阴性，无气道高反应证据。治疗：ICS（如布地奈德雾化，1~2mg/次，2次/日），疗程8周；治疗后需复查痰细胞学，评估嗜酸粒细胞比例下降情况。（四）胃食管反流性咳嗽（GERC）诊断要点：反酸、烧心等反流症状（部分患者可无典型症状），24小时食管pH-阻抗监测阳性，或PPI试验（标准剂量PPI，2次/日，2周）后咳嗽缓解≥50%。治疗：生活方式调整：抬高床头、避免睡前2小时进食、减少高脂/辛辣食物；药物治疗：PPI（奥美拉唑，20mg/次，2次/日），疗程至少8周；难治性病例可联合促胃肠动力药（多潘立酮）；手术干预：经严格药物治疗无效且存在食管裂孔疝者，可考虑腹腔镜下胃底折叠术。三、特殊人群的诊治注意事项（一）儿童慢性咳嗽儿童慢性咳嗽以CVA、UACS、感染后咳嗽为主。诊断时需注意：避免过度依赖肺功能（5岁以下儿童难以配合），可通过呼出气一氧化氮（FeNO）辅助判断气道炎症；治疗优先选择安全性高的药物，如孟鲁司特（适用于CVA）、低剂量鼻用糖皮质激素（如糠酸氟替卡松）；感染后咳嗽多为自限性，可短期使用抗组胺药（如氯雷他定）缓解症状。（二）老年慢性咳嗽老年患者常合并多种基础疾病，需警惕：药物性咳嗽（ACEI、阿司匹林等），停药后4~8周咳嗽多缓解；心功能不全导致的咳嗽（需结合胸闷、水肿等症状，行BNP、心脏超声检查）；治疗时需权衡药物副作用（如PPI长期使用增加骨折风险），优先选择最小有效剂量。（三）妊娠合并慢性咳嗽治疗以非药物干预为主：避免接触过敏原、戒烟；药物选择需参考FDA妊娠分级，如CVA可短期使用布地奈德雾化（B级），GERC优先调整生活方式，必要时使用PPI（如泮托拉唑，B级）。四、随访与长期管理（一）疗效评估治疗后2~4周复诊，评估咳嗽视觉模拟评分（VAS）、症状频率变化。若疗效不佳，需重新审视诊断（如是否遗漏多重病因，或存在罕见病因如气管支气管结核、变应性支气管肺曲霉菌病）。（二）患者教育指导正确使用吸入装置（如ICS需“吸后漱口”，避免口腔念珠菌感染）；记录“咳嗽日记”（诱因、频率、缓解因素），帮助医师调整方案；强调慢性咳嗽多为良性过程，缓解患者焦虑情绪。总结慢性咳嗽的诊治需遵循“循证为基、个体为要”的原则，通过详细问诊、分层检查明确病因，结合患者特征选择精准治疗方案。临床实践中，需重视多学科协作（如呼吸科、耳鼻喉科、消化科联合