重症监护病房护理流程标准操作

重症监护病房护理流程标准操作重症监护病房（ICU）作为救治急危重症患者的核心单元，护理工作的标准化、精细化程度直接关乎患者预后与医疗安全。科学规范的护理流程不仅是落实整体护理的核心载体，更是降低并发症、提升救治质量的关键保障。本文结合临床实践与循证依据，系统梳理ICU护理各环节的标准操作要点，为临床护理实践提供可参考的操作范式。一、患者入科护理流程：从接诊到初步评估的闭环管理患者入科是护理干预的首个关键节点，需构建“准备-交接-评估”的全流程管理体系，确保信息传递准确、风险预判及时。（一）接诊准备护理人员需在患者到达前10分钟完成床位准备：根据病情预判调试心电监护仪、呼吸机（如需）、微量泵等设备，备齐吸痰装置、急救药品及防护用物（如隔离衣、手套）。若为感染性疾病或多重耐药菌携带患者，需提前设置隔离单元，确保环境与设备符合感控要求（如单间安置、专用仪器表面贴标识）。（二）交接流程采用“患者信息-病情现状-治疗措施-风险预警”四维度交接法，与转运团队核对核心信息：患者身份、诊断、生命体征、管路情况（如气管插管深度、胃管刻度）、皮肤完整性等。术后患者需重点交接术中出血量、止血带使用时长、引流管类型及引流量；创伤患者需明确受伤机制、骨折固定情况及潜在隐匿损伤风险。交接后立即签署书面交接单，确保责任清晰可追溯。（三）初步评估入科后30分钟内完成首次系统评估：涵盖生命体征（心率、血压、氧饱和度、体温、呼吸频率及节律）、意识状态（GCS评分）、循环灌注（毛细血管充盈时间、肢端温度）、气道通畅度（自主呼吸能力、痰鸣音情况）、管路功能（各导管是否通畅、固定是否可靠）及皮肤情况（有无压疮、擦伤或水肿）。评估结果同步录入电子护理记录，为后续护理计划提供依据。二、日常基础护理流程：细节管理降低并发症风险日常护理需围绕“预防并发症、维持器官功能”核心目标，落实体位管理、气道护理、管路维护等关键环节，实现护理措施的同质化与精准化。（一）体位管理每2小时协助患者翻身或调整体位：机械通气患者优先采用半卧位（床头抬高30°~45°）以降低呼吸机相关性肺炎风险；脊髓损伤或骨科术后患者需配合体位垫维持功能位，预防关节挛缩。翻身时同步检查皮肤受压点（尤其骶尾部、足跟、耳廓等骨隆突处），必要时使用减压敷料或气垫床，动态评估压疮风险（Braden评分）并调整护理策略。（二）气道护理机械通气患者每4小时评估气道湿化效果，确保湿化液温度维持在37℃左右、湿度33~44mg/L（或根据呼吸机湿化器参数调整）。吸痰指征包括气道压力升高、血氧饱和度下降、患者呛咳或听诊有痰鸣音；操作时严格执行无菌原则，吸痰管一次性使用，插入深度以越过气管插管前端1~2cm为宜，负压控制在-80~-120mmHg，单次吸痰时间不超过15秒，吸痰后给予纯氧2分钟。（三）管路护理所有导管采用“双固定”法（皮肤固定+高举平台贴加固），并使用颜色标识区分类型（如红色标识动脉导管、蓝色标识中心静脉导管）。每日评估导管必要性，符合拔管指征时及时与医师沟通。引流管需保持低于引流部位30cm，定时挤捏防止堵塞，观察引流液的量、色、质并记录；若引流量突然增多或性状异常（如鲜红色血液、胆汁样液体），立即报告医师并配合处理。（四）皮肤与黏膜护理失禁患者每1~2小时清洁会阴部，使用pH值中性的皮肤清洁剂，避免反复擦拭；大便失禁者可采用造口护肤粉联合皮肤保护膜预防失禁性皮炎。口腔护理每6小时一次，根据口腔pH值选择护理液（pH<7用碳酸氢钠液，pH>7用醋酸氯己定液）；昏迷患者使用开口器时避免暴力操作，防止牙齿损伤。三、病情监测与应急处理流程：快速响应保障生命安全ICU患者病情瞬息万变，需建立“监测-预警-处置”的快速响应机制，确保异常情况被及时识别、有效干预。（一）生命体征监测普通患者每小时监测生命体征，使用血管活性药物、机械通气或休克患者每30分钟监测一次。发现血压骤降（收缩压<90mmHg或较基础值下降>30%）、心率>130次/分或<40次/分、血氧饱和度<90%时，立即启动“呼叫-评估-干预”三步法：呼叫值班医师及二线护士，快速评估心律失常类型、容量状态、气道情况，同步开放静脉通路、给予吸氧或启动心肺复苏（如心跳骤停）。（二）仪器监测每班交接时核查监护仪、呼吸机、血滤机等设备参数，确保与医嘱一致。呼吸机报警时优先检查气道是否堵塞、导管是否移位、参数设置是否合理；血滤机报警需区分抗凝不足、滤器凝血或血管通路问题，根据报警类型快速处理（如调整抗凝剂量、更换滤器）。（三）应急事件处理针对导管滑脱，建立“滑脱风险评估-预防-应急处理”链：使用Braden评分联合导管类型评估风险，高风险患者采用约束带（需签署知情同意书）或肢体固定装置；一旦发生滑脱，立即按压止血（动脉导管）或封闭气道（气管插管），通知医师并记录滑脱时间、原因及患者反应。大出血患者需启动“大量输血方案”，护理人员同步完成配血标本采集、静脉通路建立（至少两路16G以上留置针）、保暖措施（使用加温毯）及出血量精准计量。四、感染控制与院感管理流程：多维度防控降低感染风险ICU是医院感染高发区域，需从手卫生、环境管理、器械管理等维度构建感染防控体系，切断感染传播链。（一）手卫生接触患者前、后，进行无菌操作前，接触体液或污染物品后，必须执行手卫生。ICU病房入口处设置手消毒站，配备速干手消毒剂；护理人员进入隔离单元需更换专用工作服、鞋套，操作后及时脱卸防护用品并手消毒。（二）环境管理每日使用含氯消毒剂（500mg/L）擦拭床单元、仪器表面及高频接触区域（如床栏、呼叫器），遇污染时立即消毒。空气消毒采用动态消毒机，每日2次，每次2小时；终末消毒时使用过氧乙酸熏蒸或紫外线照射（需遮盖患者皮肤、眼睛）。多重耐药菌患者安置单间，产生的医疗废物双层包装，标注“感染性废物”及病原菌类型。（三）器械管理复用器械（如喉镜、超声探头）使用后立即送消毒供应中心处理，遵循“清洗-消毒-灭菌”流程；一次性用品严禁重复使用，开启后注明失效时间（如无菌包开启后24小时失效）。呼吸机管路每周更换，遇污染或分泌物堵塞时立即更换，湿化罐使用无菌水，每日更换。五、患者转出与终末处理流程：安全过渡与环境重置患者转出ICU需兼顾病情评估与交接质量，终末处理需彻底清除污染，为后续患者提供安全环境。（一）转出评估由主管医师与责任护士共同评估转出指征：生命体征稳定>24小时、不需要高级生命支持、感染得到控制、器官功能好转等。同时评估接收科室的床单元、设备（如普通病房是否具备吸氧、心电监护条件），确保转运安全。（二）交接流程转运前30分钟通知接收科室，携带患者病历、护理记录、管路清单（类型、置入时间、维护情况）及未用完的药品、特殊用物（如气管切开套管）。交接时采用“现状-治疗-风险”模式，重点说明患者皮肤情况、管路潜在风险（如深静脉导管血栓史）、特殊用药注意事项（如血管活性药物的停药时机），双方确认无误后签署交接单。（三）终末处理患者转出后，床单元使用含氯消毒剂（1000mg/L）擦拭，床垫、被褥送消毒供应中心处理；呼吸机管路、湿化罐等一次性使用物品按感染性废物处理，复用物品送消毒；空气消毒延长至4小时，确保环境微生物达标。六、质量控制与持续改进：从流程规范到品质提升ICU护理流程需动态优化，通过质量监控、案例分析、人员培训等手段，实现护理质量的持续提升。（一）护理查房与案例讨论每周开展护理查房，由护士长或专科护士主持，针对疑难病例（如多器官功能障碍患者）讨论护理难点，制定个性化护理方案。每月选取典型不良事件（如压疮发生、导管感染）进行根因分析，从流程漏洞、人员培训、设备管理等维度提出改进措施。（二）流程优化与指南更新每季度回顾护理质量数据（如呼吸机相关性肺炎发生率、导管相关血流感染率），结合最新指南更新操作流程（如将口腔护理频率从每日2次调整为每6小时一次以降低VAP风险）。同时关注新技术应用（如超声引导下的管路维护），及时将循证证据转化为临床实践。（三）人员培训与应急演练新护士入职后需完成ICU专科培训（含理论考核、操作演练），在职护士每年参加应急预