医疗机构院感控制标准操作规程

医疗机构院感控制标准操作规程一、总则（一）目的为规范医疗机构医院感染（以下简称“院感”）预防与控制工作，降低院感发生风险，保障医疗质量与患者、医务人员安全，依据《医院感染管理办法》《医院感染预防与控制评价规范》等法规标准，结合医疗机构实际诊疗活动特点，制定本操作规程。（二）适用范围本规程适用于各级各类医疗机构（含综合医院、专科医院、基层医疗卫生机构、门诊部、诊所等）的诊疗、护理、医技、后勤等所有涉及医疗服务的环节与人员。（三）基本原则1.标准预防：将所有患者的血液、体液、分泌物、排泄物（不含汗液，除非被血液污染）及被其污染的物品均视为具有传染性，采取防护措施。2.分级防护：根据诊疗操作的感染风险等级（低、中、高），选择适宜的防护用品与操作流程。3.风险评估：对诊疗活动、环境、器械等潜在感染风险进行动态评估，针对性实施防控措施。4.持续改进：通过监测、反馈、培训等手段，不断优化院感防控流程，提升防控效果。二、人员管理规范（一）工作人员健康管理1.岗前与定期体检：新入职人员须完成传染病筛查（如乙型肝炎、丙型肝炎、梅毒、艾滋病等）；在岗人员每1-2年（根据机构性质调整）进行健康体检，体检结果纳入个人健康档案。2.职业暴露处置：发生锐器伤、黏膜暴露等职业暴露时，立即按“一挤、二冲、三消毒、四报告”流程处理（挤出污染物、流动水冲洗、碘伏/酒精消毒、报告院感管理部门），并根据暴露源情况启动预防性用药或随访检测。3.健康监测：工作人员出现发热、呼吸道症状、皮肤黏膜损伤等可能影响院感防控的情况时，应暂停高风险诊疗工作，待排除感染或治愈后返岗。（二）个人防护操作1.手卫生：在接触患者前、清洁/无菌操作前、接触患者后、接触患者周围环境后、接触血液体液后，严格执行“七步洗手法”，揉搓时间不少于15秒；遇明显污染时用洗手液+流动水洗手，无明显污染时可使用速干手消毒剂。2.防护用品使用：接触普通患者或低风险操作（如问诊、测血压）：佩戴医用外科口罩，必要时戴手套。接触呼吸道传染病患者或高风险操作（如吸痰、气管插管）：佩戴医用防护口罩（N95及以上）、护目镜/防护面屏、医用防护服/隔离衣、双层手套、鞋套。防护用品穿脱顺序：穿时“从洁到污”（口罩→帽子→防护服→手套→鞋套），脱时“从污到洁”（鞋套→手套→防护服→护目镜→口罩→帽子），每步后执行手卫生。（三）行为规范工作人员应严格遵守区域管理要求，污染区（如病房、发热门诊诊室）与清洁区（如办公室、值班室）物品、人员不交叉使用/流动；诊疗操作中避免不必要的交谈、物品抛掷，防止气溶胶传播或污染扩散。三、环境管理与清洁消毒（一）区域划分与管理1.清洁区：指未被患者血液、体液等污染的区域（如行政办公区、医务人员值班室），每日通风2-3次，每次30分钟，物体表面每日清洁1次，遇污染时即时消毒。2.潜在污染区：指介于清洁区与污染区之间的过渡区域（如走廊、护士站），空气采用自然通风或机械通风，物体表面每日清洁2次，地面湿式清扫，遇污染时用含氯消毒剂（____mg/L）擦拭或喷洒。3.污染区：指直接接触患者或被污染的区域（如病房、手术室污染通道），空气可采用动态空气消毒机（有人时）或紫外线照射（无人时，每次60分钟）；物体表面、地面用含氯消毒剂（____mg/L）每日消毒2次，遇明显污染时即时消毒，消毒后清水擦拭。（二）医疗废物管理1.分类收集：感染性废物（如使用过的棉签、引流袋）、损伤性废物（如针头、手术刀）、病理性废物（如手术切除组织）、药物性废物（如过期药品）、化学性废物（如废弃消毒剂）严格分类，装入对应颜色的专用包装袋（感染性为黄色，损伤性为黄色利器盒）。2.转运与暂存：医疗废物日产日清，转运时使用防渗漏、防遗撒的专用工具；暂存处远离医疗区、食品加工区，每日用含氯消毒剂消毒地面与墙面，暂存时间不超过48小时。（三）污水处理医疗机构产生的污水（含患者排泄物、诊疗废水）须经预处理（如化粪池、消毒池）后排放，采用含氯消毒剂（有效氯20-40mg/L）接触消毒30分钟，余氯量保持在2-8mg/L；检验科、口腔科等特殊科室废水需先经专业处理（如酸性废水中和、含汞废水化学沉淀）后再纳入污水处理系统。四、器械与物品管理（一）诊疗器械处理1.复用器械：使用后立即去除可见污染物，置于含酶清洗液中浸泡（或流动水冲洗），然后按“清洗-消毒-干燥-检查保养-灭菌-储存”流程处理；耐高温器械首选压力蒸汽灭菌（温度121℃/134℃，时间根据灭菌器类型调整），不耐热器械采用低温灭菌（如环氧乙烷、过氧化氢等离子体）。2.一次性器械：严禁重复使用，用后按损伤性/感染性废物分类处置，外包装注明“一次性使用”标识，储存时避免挤压、潮湿。（二）物品储存要求1.清洁物品：存放于清洁区，距地面≥20cm、距墙面≥5cm、距天花板≥50cm，分类摆放，标识清晰。2.无菌物品：存放于无菌物品存放区，温度≤24℃、相对湿度≤70%，按灭菌日期先后使用（先进先出），包外注明灭菌日期、失效期、灭菌器编号，过期或疑似污染的无菌包禁止使用。3.污染物品：单独存放于污染区，与清洁、无菌物品严格分区，并有明显“污染”标识，处理前禁止进入清洁区。五、感染监测与报告（一）监测内容1.院感病例监测：临床科室每日排查患者感染情况，发现医院感染病例（或疑似病例）时，24小时内填报《医院感染病例报告卡》；院感管理部门每周汇总分析，对疑似暴发（3例及以上同源感染）立即开展调查。2.消毒灭菌效果监测：每月对灭菌器械（如灭菌包、内镜）进行无菌试验，每季度对消毒后器械（如呼吸机管路）进行微生物监测，结果不合格时立即追溯处理。3.环境微生物监测：每月对手术室、ICU等重点区域的空气、物体表面、医务人员手进行采样监测，菌落总数超标时（如手术室空气≤4cfu/皿·30min，物体表面≤5cfu/cm²），重新评估消毒流程并整改。（二）报告流程1.医务人员发现院感病例或隐患时，立即向本科室院感监控医师/护士报告，科室在2小时内上报院感管理部门。2.发生院感暴发（5例及以上同源感染）或疑似传染病院感事件时，院感管理部门须在1小时内向属地卫生健康行政部门及疾控机构报告，并启动应急预案。六、应急处理规范（一）院感暴发处置1.启动响应：确认暴发后，立即隔离感染患者，暂停相关诊疗区域的非必要操作，保护现场并开展流行病学调查。2.控制措施：对密切接触者（患者、医务人员）进行筛查，对污染环境、器械进行终末消毒（如使用过氧乙酸熏蒸、过氧化氢喷雾）；必要时暂停相关科室运营，待消毒效果达标后恢复。3.信息发布：按规定向社会发布事件进展，避免恐慌，同时配合卫生行政部门开展调查与处置。（二）突发公共卫生事件应对发生新冠肺炎、鼠疫等突发公共卫生事件时，医疗机构应：1.启用发热门诊（哨点诊室），落实“预检分诊-首诊负责-闭环管理”；2.全员培训防护技能与诊疗方案，储备充足防护物资与消毒药品；3.对患者、医务人员实行分类管理（如疑似患者单人单间、医务人员分区居住），防止交叉感染。七、培训与考核（一）培训要求1.新入职人员：岗前接受不少于8学时的院感知识培训（含手卫生、防护用品使用、消毒灭菌等），考核合格后方可上岗。2.在岗人员：每年接受不少于4学时的院感继续教育，内容包括最新防控指南、暴发案例分析、应急处置技能等。3.特殊岗位人员：手术室、ICU、内镜中心等岗位人员每半年接受专项培训，考核通过后持证上岗。（二）考核方式采用理论考试（选择题、案例分析题）与实操考核（如手卫生操作、防护用品穿脱）相结合的方式，理论成绩≥80分、实操考核合格为通过，未通过者补考直至合格。八、附则1.本规程由医疗机构院感