执业医师技能考试腰椎穿刺操作规范

腰椎穿刺是临床诊断与治疗中枢神经系统疾病的核心操作，也是执业医师技能考试的重点考查项目。熟练掌握其规范流程，既关乎考试得分，更直接影响临床实践中患者的安全与诊疗质量。本文结合考试要求与临床实际，从操作前准备、步骤实施、注意事项及术后处理等维度，系统梳理腰椎穿刺的规范要点。一、操作前准备（一）患者评估适应症：需明确脑脊液性质（如中枢感染、蛛网膜下腔出血）、测定颅内压、鞘内给药或椎管造影等情况。禁忌症：颅内压显著增高伴脑疝先兆（如剧烈头痛、喷射性呕吐、双侧瞳孔不等大）；穿刺部位皮肤/软组织感染（如疖肿、蜂窝织炎）；脊柱畸形或严重骨质增生致穿刺路径受阻；凝血功能障碍（如血小板过低、血友病）或正接受抗凝治疗者（需评估出血风险）。（二）物品准备备齐无菌腰椎穿刺包（含穿刺针、测压管、镊子、纱布等）、2%碘伏/75%酒精（消毒用）、2%利多卡因（局麻）、无菌手套、治疗巾、胶布、标本试管（3-5支，用于生化、常规、病原学检查）、弯盘、急救药品（如肾上腺素，备用）。（三）环境与患者准备环境需安静、光线充足，符合无菌操作要求（可铺无菌治疗巾）。患者需了解操作目的，消除紧张情绪；操作前排尿，取左侧/右侧卧位，屈髋抱膝使脊柱尽量后凸（儿童由助手固定体位），背部与床沿平齐，脊柱轴线与床面垂直。二、操作步骤详解（一）定位与消毒以髂嵴最高点连线为标志，其与脊柱交点通常为L4棘突，穿刺点选L3-L4或L4-L5椎间隙（避免损伤脊髓圆锥，成人脊髓末端约平L1下缘）。消毒时，以穿刺点为中心，用碘伏/酒精由内向外螺旋式消毒，范围直径≥15cm，共2-3遍。待干后铺无菌洞巾，助手协助固定。（二）局部麻醉戴无菌手套，以2%利多卡因行局部浸润麻醉：先在皮肤打皮丘，再沿穿刺路径（皮下、棘间韧带、黄韧带）逐层注射，回抽无血后推药，减少穿刺痛感。（三）穿刺操作持穿刺针（针尖斜面朝向头部），沿棘间隙中点垂直（或稍向头侧倾斜15°）进针。进针时感受阻力变化：穿过棘上韧带、棘间韧带时阻力稍大，突破黄韧带和硬脊膜时可有“落空感”（成人进针深度约4-6cm，儿童2-4cm，依体型调整）。（四）测压与标本留取拔出针芯后，脑脊液流出（压力过高时呈喷射状，需快速接测压管；压力正常/偏低则缓慢流出）。将测压管与穿刺针连接，嘱患者放松、平稳呼吸，读取初压（正常成人80-180mmH₂O，儿童40-100mmH₂O）。测压后留取标本：先留生化管（避免红细胞溶解影响糖、蛋白检测），再留常规管（观察细胞形态），最后留病原学管（用于培养/涂片），每管留1-2ml（总量≤10ml，防低颅压头痛）。（五）拔针与包扎留取标本后插入针芯，缓慢拔针。以无菌纱布按压穿刺点3-5分钟，无渗血后用胶布固定，嘱患者去枕平卧。三、关键注意事项（一）禁忌症把控颅内压增高者需先脱水降颅压（如甘露醇静滴），穿刺时放液慢、量少（≤2ml），防脑疝；穿刺部位感染时，更换穿刺点或暂缓操作。（二）体位与进针细节患者体位必须规范，若椎间隙未充分拉开（如背部未垂直、髋膝屈曲不足），易穿刺困难。进针时针尖斜面朝向头部，减少马尾神经损伤；遇骨质阻挡可稍退针调整角度（勿盲目深刺）。（三）测压与标本处理测压时测压管需与地面垂直，患者勿抬头/屏气；脑脊液流出不畅时，调整穿刺针深度/角度，或让患者轻咳增颅内压。标本留取后立即送检（尤其是病原学标本，防污染/细胞溶解）。四、术后处理与并发症观察（一）患者护理术后嘱患者去枕平卧4-6小时，多饮水补充脑脊液容量，避免过早抬头致低颅压头痛。（二）并发症监测1.头痛：最常见，多因脑脊液丢失致低颅压，坐起时头痛加剧、平卧缓解。处理：延长平卧时间、补液、咖啡因类药物。2.出血：穿刺点渗血或椎管内出血（罕见，若下肢麻木、无力需警惕），需压迫止血、必要时行MRI检查。3.感染：穿刺部位红肿热痛或发热，需抗感染治疗，严格无菌操作可预防。五、考试常见问题及应对（一）穿刺失败若进针无落空感、无脑脊液流出，可能因体位错误（椎间隙未打开）、定位偏差（棘突辨认错误）或进针角度/深度不当。应对：重新调整体位（确保脊柱后凸、髋膝屈曲），再次定位（触摸髂嵴、棘突），调整进针方向（稍向头侧/尾侧倾斜），缓慢进针感受阻力变化。（二）脑脊液血性需区分损伤性出血（穿刺损伤血管，脑脊液先红后淡，红细胞形态正常）与病理性出血（如蛛网膜下腔出血，脑脊液全程血性，红细胞形态异常）。若为损伤性，可稍退针或重新穿刺；若为病理性，需结合病史分析。腰