医疗机构消毒与感染控制执行手册

医疗机构消毒与感染控制执行手册前言为规范医疗机构消毒与感染控制工作，预防医院感染事件发生，保障医患人员安全、提升医疗服务质量，特制定本手册。本手册适用于各级各类医疗机构（含综合医院、专科医院、基层医疗卫生机构等）的管理人员、医护人员、后勤保障人员及相关从业者，旨在为日常感控工作提供清晰、可操作的指引。第一章总则1.1目的与适用范围本手册以“预防为主、科学防控、责任到人”为核心，通过明确消毒与感染控制的流程、标准及责任分工，降低医院感染发生风险，保障医疗安全。适用范围涵盖医疗机构所有诊疗区域（临床科室、医技科室、后勤区域等）及相关医疗活动（诊疗操作、器械使用、环境管理等）。1.2基本原则风险分级：根据诊疗活动的感染风险（如手术、侵入性操作、普通诊疗），采取差异化防控措施（如手术室执行最高级别灭菌要求，普通门诊强化清洁消毒）。标准预防：将所有患者视为潜在感染源，落实手卫生、个人防护、环境清洁等基础措施，降低交叉感染风险。全程管理：从器械清洗、诊疗操作到医疗废物处置，实现“全流程、全环节”感染防控，避免“重操作、轻管理”的漏洞。第二章消毒管理规范2.1清洁、消毒与灭菌的核心要求清洁：通过物理方法（擦拭、冲洗）去除物体表面的污垢、有机物，为后续消毒/灭菌奠定基础（如诊疗台、地面的日常清洁）。消毒：采用化学或物理方法杀灭病原微生物（但不要求杀灭芽孢），适用于环境表面、复用器械（如听诊器、内镜）。灭菌：通过热力、化学等方法杀灭所有微生物（含芽孢），适用于侵入性器械（如手术器械、血管导管）。2.2消毒方法的选择与实操物理消毒法压力蒸汽灭菌：适用于金属器械、玻璃制品等，灭菌温度121℃（下排气式）或132℃（预真空式），时间根据器械类型调整（如裸露器械灭菌时间≥4分钟）。灭菌后需检查化学指示卡变色情况，每周进行生物监测（用嗜热脂肪杆菌芽孢监测）。紫外线消毒：用于空气或光滑物表消毒，灯管强度需≥70μW/cm²（新灯管），使用中每季度监测强度。空气消毒时，灯管距离地面≤2.5米，照射时间≥30分钟（无人环境下）。化学消毒法含氯消毒剂：常用浓度500mg/L（普通环境）或2000mg/L（污染环境，如血渍污染），作用时间≥10分钟。配置时需现配现用，避免与洁厕灵等酸性物质混合（防止产生有毒氯气）。75%乙醇：适用于皮肤、小型器械（如体温计）消毒，避免用于空气消毒或大面积物表消毒（易燃易爆）。2.3医疗器械的消毒灭菌流程复用器械（以内镜为例）1.预处理：使用后立即用清水冲洗，去除血液、黏液等污染物。2.酶洗：将内镜放入多酶清洗液中，浸泡≥2分钟，同时刷洗管腔、按钮等部位。3.漂洗：流动水冲洗内镜及附件，去除酶液残留。4.消毒/灭菌：采用戊二醛（2%浓度，浸泡≥10小时灭菌）或过氧化氢低温等离子灭菌（适用于不耐热内镜）。5.干燥与储存：用无菌纱布擦干内镜，悬挂于清洁、干燥的储存柜中，避免与污染器械混放。一次性器械严禁重复使用！使用后按感染性医疗废物处理，放入专用黄色垃圾袋，外层加套并粘贴标识（如“感染性废物”）。第三章医院感染监测与防控3.1监测体系的构建组织架构：医院应设立感染管理委员会，科室设感控小组（由科主任、护士长、感控护士组成），明确“谁主管、谁负责”。监测内容：病例监测：通过电子病历系统主动筛查感染病例（如术后发热、导管相关感染），要求24小时内上报感控科。环境监测：每月抽查手术室、ICU的空气（浮游菌≤5cfu/30分钟·直径9cm平皿）、物表（菌落数≤5cfu/cm²），每季度监测手卫生依从性（目标≥95%）。3.2重点环节防控（以导管相关感染为例）置管指征：严格评估必要性（如非必要不插导尿管），优先选择锁骨下静脉（感染风险低于股静脉）。维护流程：每日评估导管必要性，输液接头用75%乙醇消毒≥15秒，血液透析导管避免用于给药/采血。预警处置：若患者出现发热、导管口红肿渗液，立即拔除导管并送培养，根据结果调整抗生素。第四章重点部门感染防控4.1手术室布局管理：分为洁净区（手术间、无菌物品间）、污染区（污物间、更衣室），两区之间设缓冲带，避免人员交叉。空气净化：手术间采用层流系统，术前1小时开启净化（Ⅰ级洁净手术室浮游菌≤10cfu/m³），术后立即清洁并通风。器械管理：外来器械（如骨科植入物）需提前1天送达，经消毒供应中心灭菌后使用，禁止术中紧急灭菌。4.2重症医学科（ICU）患者管理：多重耐药菌感染患者单间隔离，床头挂“接触隔离”标识，护理时最后操作该患者，使用专用器械（血压计、听诊器）。设备消毒：呼吸机管路每周更换（污染时立即更换），监护仪表面用75%乙醇擦拭，每天至少2次。4.3口腔科气溶胶控制：诊疗时开启强吸唾装置（负压≥20kPa），减少飞沫扩散；牙钻、手机使用后立即灭菌（压力蒸汽灭菌，温度132℃，时间4分钟）。防护要求：医务人员戴护目镜、面罩，诊疗前后用速干手消毒剂擦手，患者诊疗前用含漱液漱口（如0.12%氯己定）。第五章应急处置与职业防护5.1职业暴露的即时处理锐器伤：立即在伤口旁轻轻挤压，挤出污血（禁止挤压伤口），流动水冲洗≥5分钟，碘伏消毒后包扎，24小时内上报感控科，评估是否需要预防性用药（如HBV暴露者接种乙肝疫苗或免疫球蛋白）。呼吸道暴露：若被患者体液喷溅至眼/口，立即用生理盐水冲洗，更换口罩并脱离污染环境，报告后进行核酸检测（如疑似新冠暴露）。5.2突发公共卫生事件应对（以传染病暴发为例）预检分诊：在医院入口设体温监测点，询问流行病学史，发热患者引导至发热门诊（独立区域、三区两通道）。终末消毒：患者出院/转院后，病房采用过氧化氢喷雾（浓度1000mg/L）或紫外线照射（时间≥60分钟），床单元用含氯消毒剂擦拭（浓度1000mg/L）。第六章人员培训与管理6.1培训体系新员工：岗前培训需涵盖“手卫生、消毒技术、职业防护”，考核合格后方可上岗。在职人员：每年至少开展1次感控专项培训（如“耐药菌防控”“消毒技术更新”），采用案例分析、现场实操等形式（如模拟锐器伤处置流程）。6.2职责与考核医生：开具抗菌药物时评估感染风险，手术前核查器械灭菌状态。护士：执行操作前洗手/手消毒，每日监测患者感染征象（如导管相关感染）。保洁员：按流程清洁消毒（如拖布分区使用，污染区拖布专用），医疗废物分类收集。考核机制：将手卫生依从性、消毒操作规范性纳入绩效考核，每月公示科室感控评分。第七章质量控制与持续改进7.1检查与监测科室自查：每月开展“感控自查”，重点检查消毒记录（如内镜清洗时间、消毒剂浓度）、医疗废物管理（分类正确率）。感控科抽查：每季度抽查重点部门（手术室、ICU），用ATP荧光检测仪监测物表清洁度（数值≤50RLU为合格）。7.2问题整改与PDCA循环对检查发现的问题（如“手卫生依从性85%”），制定整改措施（如在科室张贴手卫生海报、增设速干手消毒剂），1个月后复查，运用PDCA循