2025年医保知识考试试题库及参考答案

2025年医保知识考试试题库及参考答案一、单选题（每题1分，共30分。每题只有一个正确答案，请将正确选项字母填在括号内）1.2025年1月1日起，职工医保普通门诊统筹基金年度最高支付限额原则上不低于统筹地区上上年度城镇单位在岗职工年平均工资的（）。A.2%B.3%C.4%D.5%【答案】C2.参保人李某2025年3月因急性阑尾炎在A市三级医院住院，发生政策范围内费用12000元，该院职工医保住院起付线为900元，统筹基金支付比例为82%。李某此次住院个人自付的政策范围内费用为（）。A.900元B.1080元C.2280元D.2880元【答案】C3.根据《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》，医保协议有效期内，零售药店因违规被解除协议的，自解除之日起（）内不得再次申请医保定点。A.1年B.2年C.3年D.5年【答案】B4.2025年起，居民医保人均财政补助标准新增（）元，达到每人每年不低于670元。A.30B.40C.50D.60【答案】A5.国家医保信息平台“双通道”电子处方中心要求，外配处方流转至定点零售药店后，参保人应在（）小时内完成购药，逾期处方自动失效。A.24B.48C.72D.120【答案】C6.职工医保个人账户实行家庭共济后，下列哪项费用不得使用共济账户资金支付（）。A.配偶在定点药店购买降压药B.子女在定点医疗机构门诊拔牙C.父母住院个人自付费用D.本人购买商业健康保险保费【答案】D7.2025版国家医保药品目录中，协议期内谈判药品续约失败，给予（）个月消化期，期间仍按原支付标准执行。A.1B.3C.6D.12【答案】C8.DRG/DIP支付方式改革要求，到2025年底，统筹地区内开展DRG/DIP付费的住院定点医疗机构占比不低于（）。A.50%B.60%C.70%D.80%【答案】C9.参保人王某以欺诈手段骗取医保基金5000元，依据《医疗保障基金使用监督管理条例》，应责令退回并处骗取金额（）倍罚款。A.1B.2C.3D.5【答案】B10.2025年起，跨省异地就医备案有效期内，参保人住院就医地定点医疗机构级别发生变化的，其报销比例（）。A.按原备案医院级别执行B.按实际就医医院级别重新计算C.统一降低10个百分点D.统一提高5个百分点【答案】B11.国家组织冠脉支架集中带量采购接续采购周期为（）年，原则上每年签订一次采购协议。A.1B.2C.3D.5【答案】C12.职工医保缴费基数上下限的核定周期为每年（）月至次年6月。A.1B.3C.7D.10【答案】C13.2025年起，居民医保集中参保缴费期截止后出生的新生儿，自出生之日起（）个月内参保缴费的，自出生之日起享受医保待遇。A.1B.3C.6D.12【答案】B14.医保经办机构对定点医药机构实行年度考核，考核结果分为A、B、C、D四个等级，其中C级机构下年度预留保证金返还比例为（）。A.85%B.90%C.95%D.100%【答案】A15.2025版医保药品目录中，中成药部分共收载品种（）个。A.1382B.1450C.1512D.1608【答案】C16.参保人张某2025年4月办理退休手续，其职工医保累计缴费年限含视同缴费年限共25年，其中实际缴费年限为（）年方可享受退休人员医保待遇。A.5B.10C.15D.20【答案】B17.国家医保局明确，2025年底前，所有统筹地区实现门诊慢特病跨省直接结算病种不少于（）种。A.3B.5C.8D.10【答案】B18.医保基金监管“飞行检查”启动前，检查组成员上交个人电子设备并由专人统一保管，这一措施属于（）制度。A.回避B.保密C.闭环D.熔断【答案】B19.2025年起，职工医保单位缴费率高于（）的统筹地区，可结合基金运行情况阶段性降低缴费率。A.6%B.6.5%C.7%D.8%【答案】C20.参保人使用医保电子凭证就医时，动态二维码有效期为（）秒，超时自动刷新。A.30B.60C.90D.120【答案】B21.2025年，国家医保局对“基因甲基化检测”项目纳入医保支付实行（）管理。A.除外B.限价C.按病种D.按人头【答案】B22.医保药品“双通道”管理中，定点零售药店配备谈判药品品种数量不低于（）种，方可开通“双通道”服务资格。A.30B.50C.80D.100【答案】C23.2025年起，居民医保大病保险起付线原则上不高于统筹地区上年度居民人均可支配收入的（）。A.30%B.40%C.50%D.60%【答案】C24.职工医保个人账户资金可以用于支付本人、配偶、父母、子女在定点零售药店购买（）。A.械字号口罩B.卫消字号洗手液C.食药监械字号血糖仪D.国食健字号维生素【答案】C25.医保支付方式改革中，DIP病种分组依据的核心指标是（）。A.主要诊断+主要手术操作B.住院天数C.患者年龄D.合并症数量【答案】A26.2025年，国家医保局对连续参保满（）年的居民医保参保人，提高大病保险最高支付限额。A.2B.3C.5D.8【答案】C27.医保基金预算编制采用“两上两下”程序，其中“一下”是指（）。A.医保行政部门下达控制数B.财政部门下达控制数C.经办机构下达分配数D.定点机构上报建议数【答案】A28.2025年起，跨省临时外出就医人员备案有效期为（）个月，有效期内可在就医地多次就医并直接结算。A.3B.6C.9D.12【答案】D29.医保智能监控知识库更新周期原则上不超过（）个月。A.3B.6C.9D.12【答案】B30.2025年，国家组织人工关节集中带量采购续签，髋关节平均中选价格下降至（）元左右。A.3500B.4500C.5500D.6500【答案】B二、多选题（每题2分，共20分。每题有两个或两个以上正确答案，多选、少选、错选均不得分）31.下列哪些情形发生的医疗费用，医保基金不予支付（）。A.应当由公共卫生负担的B.在境外就医的C.工伤职工依法已享受工伤保险待遇的D.非定点医药机构发生的急诊费用【答案】A、B、C32.2025年起，职工医保普通门诊统筹覆盖以下哪些人群（）。A.企业在职职工B.机关事业单位在编人员C.灵活就业人员D.退休人员【答案】A、B、C、D33.医保经办机构对定点零售药店实行年度考核，考核指标包括（）。A.医保药品配备率B.外配处方审核准确率C.药品进销存相符率D.患者满意度【答案】A、B、C、D34.下列哪些项目属于2025版医保诊疗项目目录中“医保支付部分费用”的类别（）。A.达芬奇机器人手术B.经导管主动脉瓣置换术（TAVR）C.正电子发射断层显像（PETCT）D.肿瘤微波消融【答案】A、B、C35.居民医保大病保险资金来源于（）。A.居民个人缴费B.财政补助C.职工医保统筹基金划转D.彩票公益金【答案】A、B36.医保基金监管信用评价结果运用包括（）。A.与预留保证金返还挂钩B.与检查频次挂钩C.与协议续签挂钩D.与财政奖补挂钩【答案】A、B、C、D37.2025年起，医保电子凭证可在以下哪些场景使用（）。A.定点医疗机构挂号B.定点零售药店购药C.跨省异地就医住院结算D.医保业务经办窗口查询个人权益【答案】A、B、C、D38.下列哪些药品被纳入2025年医保谈判形式审查名单（）。A.阿贝西利片B.氯苯唑酸葡胺软胶囊C.司库奇尤单抗注射液D.依洛尤单抗注射液【答案】A、B、C、D39.医保支付方式改革中，DRG权重调整考虑的因素包括（）。A.疾病严重程度B.资源消耗C.年龄D.合并症与并发症【答案】A、B、C、D40.2025年，国家医保局对“互联网+”医疗服务医保支付实行负面清单管理，以下哪些项目列入负面清单（）。A.互联网复诊B.远程病理会诊C.互联网心理咨询D.远程机器人手术【答案】C、D三、判断题（每题1分，共10分。正确打“√”，错误打“×”）41.2025年起，职工医保个人账户余额可自愿购买商业健康保险，年度限额2000元。（）【答案】√42.居民医保参保人在集中缴费期出生，当年无需缴费即可自动享受待遇。（）【答案】×43.医保基金预算一经批复，原则上不得调整，确需调整的，须按原程序报批。（）【答案】√44.2025年起，跨省异地长期居住人员备案后，回参保地就医仍需自费垫付。（）【答案】×45.国家组织药品集采中选企业可在采购周期内自主申请撤销中选资格。（）【答案】×46.医保智能监控系统对“同一人连续30天开具相同药品”自动触发红色预警。（）【答案】√47.2025年起，职工医保单位缴费部分全部计入统筹基金，不再划入个人账户。（）【答案】√48.医保药品目录中，凡例规定“备注”栏标注“限儿童”的药品，成人使用医保基金不予支付。（）【答案】√49.医保经办机构对定点医药机构实行“一院一协议”，协议文本由省级医保部门统一制定。（）【答案】√50.2025年起，居民医保大病保险对特困人员、低保对象起付线降低50%，报销比例提高5个百分点。（）【答案】√四、填空题（每空1分，共20分）51.2025年起，职工医保普通门诊统筹基金支付比例，在职职工不低于________%，退休人员不低于________%。【答案】50；5552.国家医保信息平台统一编码中，医保药品分类与代码简称________码，医用耗材分类与代码简称________码。【答案】YP；HC53.医保基金监管“双随机、一公开”中的“一公开”是指检查结果在________内向社会公开。【答案】20个工作日54.2025年，国家医保局对连续________个月未发生医保费用的定点零售药店，可暂停医保服务协议。【答案】1255.跨省异地就医直接结算住院费用时，执行“________目录、________政策、________标准”的三线原则。【答案】就医地；参保地；就医地56.2025版医保药品目录调整，评审专家库人数由________人扩容至________人。【答案】2000；300057.DRG付费中，病例权重小于________或大于________的，视为异常病例，可进入特病单议。【答案】0.4；358.医保基金年度决算中，当年结余率高于________%或低于________%的，须在次年预算中予以调整。【答案】15；559.2025年起，居民医保人均财政补助标准达到________元，个人缴费标准同步提高________元。【答案】670；3060.医保信用评价等级为A的定点医药机构，年度预留保证金返还比例为________%，下年度检查频次降低________%。【答案】100；50五、简答题（每题10分，共30分）61.简述2025年职工医保普通门诊统筹改革后，参保人就医结算流程的变化。【答案要点】（1）取消个人账户封顶线，普通门诊费用纳入统筹支付；（2）参保人持医保电子凭证或社保卡在定点医药机构就医，系统自动识别身份；（3）政策范围内费用超过起付线后，直接按比例结算，个人仅需支付自付部分；（4）处方流转至“双通道”药店，可同步享受统筹报销；（5）年度支付限额用完后，进入大病保险或自费阶段。62.说明医保基金监管“飞行检查”启动前的准备环节及保密要求。【答案要点】（1）提前48小时抽取检查对象，名单密封管理；（2）检查组成员上交电子设备，签订保密承诺书；（3）统一乘坐交通工具，现场开启执法记录仪；（4）检查对象所在地医保部门不得陪同，避免信息泄露；（5）检查结果当日封存，24小时内上传国家医保信息平台。63.阐述2025年医保支付方式改革中，DIP病种分值动态调整机制。【答案要点】（1）每年采集前三年全样本病例数据，剔除异常值；（2）依据费用中位数确定病种分值，兼顾成本与质量；（3）对新技术、新材料应用导致的费用异常，启动专家评议；（4）对分值偏离度超过±15%的病种，次年予以校正；（5）建立公开听证制度，接受医疗机构、行业协会意见。六、案例分析题（每题15分，共30分）64.案例：2025年5月，参保人周某因“肺癌术后化疗”在甲医院住院，总费用48000元，其中政策范围外费用8000元，政策范围内费用40000元。甲医院为三级机构，职工医保住院起付线1000元，报销比例80%。周某此前已办理门诊慢特病“恶性肿瘤（化疗）”备案，年度内住院与门诊费用累计已达大病保险起付线。问题：（1）计算本次住院统筹基金