【人卫课件耳鼻喉9版】鼻科学第十六章 鼻及鼻窦囊肿

作者:朱冬冬单位:吉林大学中日联谊医院第十六章

鼻及鼻窦囊肿CystofNasalandNasalSinus第一节鼻前庭囊肿第二节鼻窦囊肿重点难点熟悉了解掌握鼻及鼻窦囊肿的分类各型鼻窦囊肿的临床表现鼻窦囊肿的手术治疗鼻前庭囊肿NasalVestibularCyst第一节鼻前庭囊肿：系指位于鼻前庭底部皮肤下、梨状孔的前外方、上颌骨牙槽突浅面软组织内的囊性肿块，也称之为鼻牙槽突囊肿、鼻底囊肿等。女性多见，好发年龄为30～50岁，无左右侧差别，偶有双侧发生。耳鼻咽喉头颈外科学（第9版）腺体潴留学说：

由于各种原因导致鼻前庭底部黏膜黏液腺腺管阻塞，腺体分泌物潴留并逐渐增多形成囊肿，故亦称潴留囊肿（retentioncyst）。先天性异常：

胚胎发育期面部上颌突、球状突和鼻外侧突连接处有残留或迷走的上皮组织发展成囊肿，又称球颌突囊肿（globulomaxillarycyst）。耳鼻咽喉头颈外科学（第9版）一、病因囊肿外壁由含弹性纤维和网状血管的结缔组织构成，坚韧而富于弹性。囊壁上皮多为纤毛柱状上皮、立方上皮或扁平上皮，内含丰富的杯状细胞。囊液黄色或棕色，黏液性或浆液性。发生感染则呈脓性，囊壁有炎性细胞浸润。囊肿多呈圆形，大小不一，邻近骨质可受压吸收，形成圆形或盘状凹陷。耳鼻咽喉头颈外科学（第9版）二、病理学囊肿发展缓慢，单侧发病囊肿小可无任何自觉症状囊肿长大后使一侧鼻前庭和鼻翼附着处隆起，伴鼻前庭部及上唇胀痛感囊肿较大阻塞鼻前庭时可有鼻塞患者可有上颌部或额部反射性疼痛若囊肿发生感染，可迅速增大，局部疼痛加重耳鼻咽喉头颈外科学（第9版）二、临床表现影像学检查

：X线平片或CT平扫显示梨状孔底部低密度圆形、椭圆形阴影，边缘清楚，无上列牙病变。耳鼻咽喉头颈外科学（第9版）三、诊断查体：鼻前庭、鼻翼附着处或梨状孔外侧部隆起。囊肿较大时，鼻唇沟变浅或消失。在鼻前庭和唇龈沟处可触及隆起，质地柔软富于弹性，或乒乓球感，一般无明显触痛，若合并感染则有触痛。穿刺抽出液体可明确诊断，穿刺液多为黄色透明液体，穿刺抽液后囊肿缩小但不久又复隆起。鉴别诊断耳鼻咽喉头颈外科学（第9版）以手术切除为主行鼻内镜下鼻底部囊顶壁切除，使囊壁开口于鼻腔底部，即囊肿揭盖手术，要防止开窗口闭合导致复发。传统手术方法取唇龈沟横切口进路，剥离囊肿，以彻底切除囊肿壁为原则。四、治疗耳鼻咽喉头颈外科学（第9版）鼻窦囊肿CystofNasalSinus第二节耳鼻咽喉头颈外科第9版一、鼻窦黏液囊肿（mucocelecystofnasalsinus）概述：鼻窦囊肿中较为常见者。单侧多见，好发于筛窦，其次为额窦，上颌窦较少见，原发于蝶窦者罕见。多见于青年和中年人，10岁以下儿童罕见。囊肿增大时可累及其他鼻窦，如筛窦囊肿多较大，可侵犯眼眶和颅底。囊肿可继发感染演变成脓囊肿，危害性增大。耳鼻咽喉头颈外科学（第9版）病因囊肿的发生为多因素综合所致，多认为是鼻窦自然开口完全堵塞，各种原因导致窦内炎性反应，窦黏膜腺管堵塞而逐渐形成。鼻窦自然开口完全堵塞后，鼻窦腔分泌物潴留，分泌物蛋白含量过高致鼻窦腔内渗透压增高，吸收水分、水钠潴留，使鼻窦腔内压力增高，压迫鼻窦骨壁，使骨壁中破骨细胞被前列腺素、甲状旁腺激素和淋巴细胞激活因子激活，致骨质吸收变薄或消失。耳鼻咽喉头颈外科学（第9版）囊肿壁即是鼻窦黏膜，但因受压而变薄。囊壁上皮为纤毛柱状上皮，或因受压纤毛破坏而形如立方上皮或扁平上皮，上皮中含丰富的杯状细胞。黏膜下层可见慢性炎性细胞浸润。囊液为淡黄色、棕褐色或淡绿色的黏稠液体，镜下多见胆固醇结晶。感染后可转化为脓囊肿，囊液为脓性。病理学耳鼻咽喉头颈外科学（第9版）-根据囊肿的大小和侵犯的部位可有如下临床表现临床表现鼻部表现

鼻腔检查：筛窦囊肿者中鼻道或筛泡向下膨隆，额窦囊肿者鼻顶下陷，蝶窦囊肿者嗅沟饱满，上颌窦囊肿者鼻腔外侧壁向内膨隆。膨隆程度视囊肿大小而异，膨隆部覆盖的黏膜正常。鼻塞、流涕、嗅觉减退：鼻塞为较大囊肿阻塞鼻道所致，嗅觉减退多为传导性。脑脊液鼻漏：少见，囊肿破坏颅底硬脑膜所致。耳鼻咽喉头颈外科学（第9版）眼部表现

囊肿侵犯眶内所致。眼球移位：筛窦囊肿者眼球向外移位，额窦囊肿者眼球向外下方移位，蝶窦囊肿者眼球突出；流泪、复视、视力障碍等；眶尖综合征（orbitalapexsyndrome）：巨大蝶窦囊肿或蝶筛囊肿压迫眶尖和眶上裂所致，可造成第Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ颅神经功能障碍，表现为眶周感觉障碍、上睑下垂、眼球固定（眼肌麻痹）、视力减退或失明等。临床表现耳鼻咽喉头颈外科学（第9版）面部表现

筛窦囊肿者内眦部隆起，额窦囊肿者眶顶部隆起，上颌窦囊肿者面颊部隆起。隆起处皮肤正常。触诊隆起表面光滑、乒乓球或破鸡蛋壳感，一般无触痛。若骨质吸收缺损，则可触及缺损的骨质边缘和软而有弹性的囊肿。脓囊肿者隆起处皮肤有红、肿、热、痛的感染症状。临床表现耳鼻咽喉头颈外科学（第9版）其他表现

头痛或麻木感：偏头痛，或位于眼后、眼周、头顶部、枕部、额部、面颊部；闭经、性欲减退、尿崩等内分泌症状：为蝶窦囊肿向上发展破坏鞍底压迫脑垂体所致；脑膜炎：脓囊肿侵犯颅底所致；全身症状：脓囊肿时可有发热和全身不适。临床表现诊断依据（1）临床表现：主要是面部和鼻部表现。须注意部分病例可能首先表现为眼部症状，而面部和鼻部症状不明显。（2）影像学检查：囊肿在鼻窦CT上显示为位于鼻窦内的边缘光滑、密度均匀的圆形或椭圆形阴影，阴影邻近骨质有受压吸收现象。阅片时应注意囊肿的部位、大小和累及的范围。（3）穿刺检查：于隆起处穿刺可抽吸出淡黄色、棕褐色或淡绿色的黏稠液体，镜下检查液体见含胆固醇结晶则可作出最后诊断。耳鼻咽喉头颈外科学（第9版）诊断耳鼻咽喉头颈外科学（第9版）治疗原则：视囊肿的部位、大小选择治疗方案，健康体检发现的无临床症状的鼻窦内小囊肿，一般无须处理。囊肿增大或有局部压迫症状者需考虑手术治疗。囊肿全切除或部分切除术建立受累鼻窦或囊肿腔与鼻腔之间永久、宽敞的引流通道。传统的方法是采取鼻外或鼻内进路，目前常规采用经鼻内镜手术。（1）额窦囊肿：切除前组筛房，尤其要彻底切除额隐窝，开放额窦口。（2）筛窦或额筛囊肿：切除筛房，开放额窦口。耳鼻咽喉头颈外科学（第9版）治疗（3）蝶窦或蝶筛囊肿：切除筛房和开放蝶窦。较大囊肿，特别是巨大者，因鼻窦骨壁吸收缺损，囊肿壁与毗邻组织如硬脑膜、眶隔膜、颈内动脉壁、海绵窦和视神经等可能发生粘连。为避免损伤上述结构，手术中不必刻意彻底切除囊壁，否则有引起脑脊液鼻漏、失明、大出血等严重并发症的风险。囊肿壁切除的范围以达到病变窦或囊肿腔与鼻腔有足够的通畅引流为目的，尽可能的扩大造瘘口，建立永久通道。耳鼻咽喉头颈外科学（第9版）治疗耳鼻咽喉头颈外科第9版二、鼻窦浆液囊肿（

serouscystofnasalsinus）概述：鼻窦囊肿中最为常见者。可发生于任何鼻窦，但多见于上颌窦，常位于上颌窦底壁或内壁。多为单侧，也可双侧出现，生长缓慢。囊肿发展到一定程度可自然破裂，囊液经窦口流出。常无症状，多在鼻窦影像学检查时中发现。耳鼻咽喉头颈外科学（第9版）病因黏膜炎症或变态反应，毛细血管渗出的浆液潴留于黏膜下层结缔组织内逐渐膨大形成囊肿。囊壁为有炎症改变的鼻窦黏膜，囊液为半透明的淡黄色或姜黄色易凝结液体。耳鼻咽喉头颈外科学（第9版）临床表现单纯本病多无明显症状，偶有前额部头疼或面颊部压迫感，或同侧上列牙疼。偶可出现从鼻腔间歇性流出的黄色液体。可呈间歇性发作，即囊肿破裂流出黄色透明液体后，症状缓解；之后囊肿内囊液再次蓄积，症状反复发作。个别患者，上颌窦囊肿成为三叉神经痛的扳机。依据病史、鼻窦CT，或上颌窦穿刺时抽出黄色透明液体而明确诊断。或因上颌窦手术中发现而诊断。反复间歇性鼻内流出黄色液体提示本病。耳鼻咽喉头颈外科学（第9版）诊断耳鼻咽喉头颈外科（第9版）诊断耳鼻咽喉头颈外科学（第9版）诊断耳鼻咽喉头颈外科（第9版）治疗多数黏膜囊肿可能自行破裂，如反复发作，可手术切除。囊肿较小且无临床症状，通常不需要手术。若有明显临床症状可手术切除。手术方法首选鼻内镜手术。针对上颌窦囊肿可视囊肿的位置而决定采用经中鼻道或下鼻道开窗术，也可采用泪前隐窝进路。蝶窦囊肿和筛窦囊肿可采用同黏液囊肿相同的手术方法，但应尽可能将囊壁完整摘除或将大部分囊壁摘除。上颌窦牙源性囊肿OdontogenicCyst第三节耳鼻咽喉头颈外科学（第9版）（一）含牙囊肿概述又称滤泡囊肿（follicularcyst），囊肿环绕着未萌出牙或额外牙的牙冠，且附着于牙颈部。一般多发生于下颌骨，占含牙囊肿的75%以上，而发生于上颌骨者很少。多来自单个牙胚，临床上见囊肿含单个牙；也可来自多个牙胚，囊肿含多个牙。发病的年龄高峰在10～40岁；男性患者多于女性。三、上颌窦牙源性囊肿（odontogeniccyst）病因病理停留在牙槽骨中的未萌出牙可刺激成釉细胞，使之增殖，并产生分泌形成囊肿，牙釉质被包围在囊内。囊壁为纤维组织，上皮为扁平或矮立方上皮。囊液为黄色或棕色液体，含胆固醇结晶及脱落上皮。囊肿虽生长缓慢，但可不断增大。增大的囊肿可压迫骨质而吸收变薄。耳鼻咽喉头颈外科学（第9版）耳鼻咽喉头颈外科学（第9版）临床表现及诊断囊肿增大可使患侧面颊部和唇龈部隆起，覆盖隆起处的皮肤和唇龈黏膜正常，隆起表面光滑、乒乓球感或破鸡蛋壳感。可出现患侧鼻塞和眼球向上移位。检查上列牙常发现有一牙缺如，多为尖牙、前磨牙或切牙。鼻窦影像学检查显示患侧上颌窦腔扩大，囊肿阴影内含有牙影。隆起部穿刺抽出黏液即明确诊断。耳鼻咽喉头颈外科学（第9版）耳鼻咽喉头颈外科（第9版）治疗采用鼻内镜下下鼻道开窗或泪前隐窝入路，可将囊肿及病牙完整切除。传统方法采取上颌窦根治术，将囊肿和病牙完全切除，保留上颌窦正常黏膜。（二）根尖周囊肿病因及病理起因于牙根感染、牙髓坏死，进而根尖周形成肉芽肿或脓肿，随后上皮细胞长入其内作为衬里形成囊肿内膜，病牙根尖突入囊肿腔内。囊壁为结缔组织，上皮为鳞状上皮。囊液为黄色浆液性或黏液性，含胆固醇结晶。囊肿继发感染则可纤维化。耳鼻咽喉头颈外科学（第9版）囊肿增大可使面颊隆起。鼻窦影像学检查显示患侧上颌窦腔内病牙根尖周部小圆形囊肿影，周围骨质吸收。耳鼻咽喉头颈外科学（第9版）临床表现及诊断治疗取上颌窦根治术式，切除囊肿。若病牙尚稳固，有保留可能，则行根尖切除或根管治疗以避免囊肿再发。否则，应同时拔除病牙。耳鼻咽喉头颈外科学（第9版）耳鼻咽喉头颈外科学（第9版）囊肿鉴别鼻前庭囊肿

nasalvestibular鼻翼根部，梨状孔前方，上颌牙槽突表面上皮残余或迷走的上皮细胞发育而成黄色或棕黄色的黏液，不含胆固醇结晶鼻窦黏液性囊肿

mucoceleofsinus额窦筛窦

蝶窦窦口阻塞，窦内积液不能流出；窦内炎性病变血浆（胆固醇结晶）鼻窦浆液囊肿

mucosacyst上颌窦内多见毛细血管渗出液流入黏膜下层的结缔组织中渗出液牙源性囊肿含牙囊肿odontogentic/dentigerous/follicular/periapicalcyst上颌窦内多见齿根感染牙髓坏死而形成肉芽肿和囊肿，齿骨骨质上皮细胞长入肉芽肿内形成囊肿牙齿、棕色或黄色黏液，液体中含有胆固醇结晶

根尖囊肿

黄色水样液或稀黏液，含有胆固醇结晶耳鼻咽喉头颈外科学（第9版）囊肿鉴别疾病

症状CT鼻前庭囊肿

鼻翼下方渐进性隆起，鼻唇沟消失，鼻塞骨质可有压迫吸收，与牙齿无关联鼻窦黏液性囊肿

生长缓慢，骨质破坏后发展迅速窦腔扩大，骨质变薄，圆形，密度均匀，边缘光滑，临近骨质吸收变薄鼻窦浆液囊肿

多无症状、偶头痛，面颊部压迫感、同侧上列牙齿疼痛、鼻腔内透明的黄色液体局限性，边缘清晰的半月影牙源性上颌窦囊肿含牙囊肿面颊部隆起，鼻塞，