医嘱审核技能试题及答案

医嘱审核技能试题及答案一、单选题（每题1分，共30分。每题只有一个最佳答案，请将正确选项字母涂黑）1.患者男，68kg，拟行腹腔镜胆囊切除，术前长期口服华法林（INR2.8）。麻醉科会诊建议术前桥接低分子肝素。下列关于低分子肝素桥接剂量及时机的审核意见，正确的是A.依诺肝素1mg/kgq12h，术前24h停用即可B.达肝素200IU/kgqd，术前12h最后一剂C.依诺肝素1.5mg/kgqd，术前36h停用，无需监测抗XaD.亭扎肝素175IU/kgqd，术前24h停用，术后24h恢复E.以上均不正确答案：B2.医嘱：头孢曲松2givqd+钙尔奇D600mgpobid。审核时应重点关注A.头孢曲松与钙剂形成沉淀风险B.头孢曲松导致低钙抽搐C.钙剂降低头孢曲松血药浓度D.钙剂增加头孢曲松肾毒性E.无相互作用，可执行答案：A3.患者女，孕29周，因肺炎给予阿奇霉素0.5givqd。下列审核意见正确的是A.妊娠期禁用，应改为克拉霉素B.阿奇霉素为B类，可用，但需减量至0.25gqdC.阿奇霉素为B类，剂量不变，疗程≤5dD.需加用益生菌防止胎儿畸形E.必须联合头孢哌酮舒巴坦增强疗效答案：C4.医嘱：地高辛0.25mgpoqd，患者concurrently口服胺碘酮200mgbid。审核时应建议A.地高辛剂量减半并监测血药浓度B.停用胺碘酮，改为普罗帕酮C.地高辛改为0.125mgqodD.加用苯妥英钠降低胺碘酮浓度E.无需调整，常规监测心率即可答案：A5.患者CrCl15mL/min，医嘱：利奈唑胺600mgivq12h。审核结论A.剂量正确，无需调整B.减至600mgqdC.减至300mgq12hD.改用万古霉素1gqdE.停用，改为替加环素答案：A6.医嘱：10%氯化钾注射液15mL+0.9%氯化钠500mLivgttqd。审核要点错误的是A.浓度0.3%，符合外周静脉耐受B.建议中心静脉给药以减少疼痛C.输液速度≤10mmol/hD.必须同时监测血钾、尿量E.禁止单独静推答案：B7.患者男，BMI42kg/m²，医嘱：依诺肝素40mgscqd预防VTE。审核意见A.剂量不足，应改为0.5mg/kgq12hB.剂量过量，改为30mgqdC.无需调整，常规40mgqdD.改为华法林5mgqdE.改为利伐沙班10mgqd答案：A8.医嘱：万古霉素1givq8h，患者体重55kg，CrCl90mL/min，血药谷浓度第4次测定为25mg/L。审核建议A.维持原方案，谷浓度已达标B.减量为1gq12h，目标谷浓度15–20mg/LC.增剂量至1.5gq8hD.改为利奈唑胺600mgbidE.停用万古霉素答案：B9.患者女，62岁，房颤，服用达比加群150mgbid，拟行腰椎融合术。术前停药时间应审核为A.12hB.24hC.36hD.48hE.72h答案：D10.医嘱：胰岛素泵基础率0.5U/h，餐前大剂量8U，患者空腹血糖3.9mmol/L。审核应A.基础率减至0.2U/h，大剂量不变B.基础率不变，大剂量减至4UC.暂停泵30min，随后基础率减20%D.立即静推50%葡萄糖20mLE.停用泵，改为甘精胰岛素10Uqd答案：C11.患者男，HBVDNA2×10⁵IU/mL，医嘱：拉米夫定100mgpoqd+替诺福韦300mgpoqd。审核意见A.拉米夫定耐药风险高，建议换恩替卡韦B.两药联用增加肾毒性，必须停用其一C.拉米夫定剂量应增至150mgD.替诺福韦需随餐服用E.无需调整，指南推荐联合答案：A12.医嘱：甲氨蝶呤15mgpoqw+叶酸5mgpoqw，同天服用。审核结论A.叶酸应改为隔日服用，避免降低MTX疗效B.叶酸剂量过大，改为1mgqdC.甲氨蝶呤应改为皮下注射D.两药无相互作用，可同天E.叶酸应提前24h服用答案：A13.患者女，28岁，哺乳期，医嘱：碘普罗胺100mLiv增强CT。审核应A.禁用，改用钆剂B.可用，但需停哺乳24hC.可用，无需停哺乳D.必须加用泼尼松预防过敏E.改用超声造影答案：B14.医嘱：硫酸镁4giv负荷，继以2g/h维持，患者膝腱反射消失，血镁3.8mmol/L。审核应立即A.减慢维持至1g/hB.停用硫酸镁，静推葡萄糖酸钙1gC.加用呋塞米利尿D.继续观察，属可接受范围E.减负荷至2g答案：B15.患者男，服用氯吡格雷75mgqd，CYP2C19基因检测为2/2，复查血小板聚集抑制率20%。审核建议A.加用阿司匹林100mgB.改为替格瑞洛90mgbidC.氯吡格雷增至150mgD.停用抗血小板药E.改为西洛他唑答案：B16.医嘱：哌拉西林他唑巴坦4.5givq6h，患者CrCl20mL/min。审核应调整为A.4.5gq8hB.3.375gq6hC.2.25gq8hD.4.5gq12hE.无需调整答案：C17.患者男，痛风急性期，医嘱：别嘌醇300mgpoqd+秋水仙碱0.5mgtid。审核意见A.急性期禁用别嘌醇，应延后2周启动B.可同用，但需加泼尼松C.别嘌醇减至100mgD.秋水仙碱应改为0.5mgqdE.无需调整答案：A18.医嘱：右美托咪定1µg/kg负荷10min，继以0.2–1.5µg/kg/h维持，患者HR45次/分，BP85/50mmHg。审核应A.减慢维持至0.1µg/kg/hB.立即停用，给予阿托品C.继续观察，属常见反应D.加用多巴胺E.减负荷至0.5µg/kg答案：B19.患者女，SLE，医嘱：泼尼松40mgqd+利妥昔单抗1givd1，d15。审核应确认A.激素需逐步减量，防止输注反应B.需预防卡氏肺孢子菌，予SMZ/TMPC.利妥昔单抗需监测HBV再激活D.以上均正确E.仅A、B正确答案：D20.医嘱：瑞舒伐他汀40mgpoqn，患者亚裔，CrCl50mL/min。审核意见A.剂量正确，无需调整B.亚裔及肾损禁用40mg，应减至5mgC.减至20mg，监测CKD.改为阿托伐他汀80mgE.改为非诺贝特答案：B21.患者男，服用华法林，INR5.8，无出血。医嘱：维生素K10mgiv。审核应A.剂量过大，改为1–2mgpoB.可接受，快速逆转C.停用华法林即可D.加用FFPE.改为凝血酶原复合物答案：A22.医嘱：奥美拉唑40mgivq12h+氯吡格雷75mgpoqd。审核意见A.奥美拉唑降低氯吡格雷疗效，改为泮托拉唑B.可同用，无需调整C.氯吡格雷增至150mgD.改为法莫替丁E.奥美拉唑改为20mg答案：A23.患者女，CrCl10mL/min，医嘱：美罗培南1givq8h。审核应A.减至0.5gq12hB.减至0.5gq24hC.1gq12hD.无需调整E.改为厄他培南答案：A24.医嘱：芬太尼透皮贴剂100µg/hq72h，患者从未用过阿片。审核应A.剂量过大，易致呼吸抑制，建议25µg/h起始B.可接受，癌痛患者无天花板C.改为口服吗啡30mgq4hD.加用纳洛酮预防E.无需调整答案：A25.患者男，HIV，TDF/FTC/EFV，医嘱：利福平600mgqd抗结核。审核意见A.利福平降低依非韦伦浓度，需增至800mgB.利福平与TDF无相互作用C.改为利福布汀300mgqdD.停用EFV，改为多替拉韦E.无需调整答案：C26.医嘱：伊曲康唑200mgpoq12h+西咪替丁400mgbid。审核应A.西咪替丁升高伊曲康唑浓度，需监测B.西咪替丁降低伊曲康唑吸收，间隔2hC.无相互作用D.改为奥美拉唑E.伊曲康唑减至100mg答案：B27.患者男，服用索他洛尔80mgbid，CrCl30mL/min，ECGQTc520ms。审核应A.减至40mgbidB.停用，换美托洛尔C.继续，属可接受D.减至80mgqdE.加用镁剂答案：B28.医嘱：丙泊酚靶控输注血浆浓度4µg/mL镇静，患者BIS35。审核应A.目标浓度减至2µg/mLB.继续，BIS40–60理想C.加用咪达唑仑D.停用丙泊酚E.升高至6µg/mL答案：A29.患者女，服用地尔硫卓缓释片180mgqd，医嘱：辛伐他汀40mgqn。审核意见A.地尔硫卓抑制CYP3A4，辛伐伐他汀应减至10mgB.可同用，无需调整C.改为普伐他汀D.辛伐他汀增至80mgE.改为瑞舒伐他汀答案：A30.医嘱：阿司匹林100mg+替格瑞洛90mgbid，患者PLT80×10⁹/L，无出血。审核应A.停用阿司匹林，继续替格瑞洛B.停用替格瑞洛，继续阿司匹林C.两药均停用D.减替格瑞洛至60mgE.无需调整答案：A二、共用题干单选题（每题2分，共20分）（31–35题共用）患者男，75kg，CrCl45mL/min，因社区获得性肺炎入院。医嘱：莫西沙星400mgivqd+头孢曲松2givq12h+万古霉素1givq12h。31.针对万古霉素剂量，审核应建议A.维持原方案B.减至1gq24hC.减至0.5gq12hD.改为利奈唑胺E.增至1.5gq12h答案：C32.头孢曲松剂量应调整为A.2gq24hB.1gq12hC.2gq12hD.1gq8hE.无需调整答案：E33.莫西沙星在肾损患者需A.减至200mgqdB.改为左氧氟沙星C.无需调整D.减至隔日一次E.停用答案：C34.三药联用主要风险为A.耳毒性叠加B.QT间期延长C.过敏反应D.肾毒性叠加E.肝毒性答案：D35.监测方案应包括A.万古霉素谷浓度、SCr、尿量B.仅监测体温C.每日听力图D.血铜蓝蛋白E.凝血四项答案：A（36–40题共用）患者女，58kg，房颤，CHA₂DS₂VASc4分，HASBLED3分，CrCl25mL/min，既往消化道出血。36.最适合的抗凝方案A.华法林（INR2–3）B.达比加群110mgbidC.利伐沙班20mgqdD.阿哌沙班5mgbidE.阿哌沙班2.5mgbid答案：E37.若选用华法林，需特别警惕与下列药物相互作用A.奥美拉唑B.阿莫西林C.对乙酰氨基酚D.头孢曲松E.胰岛素答案：A38.阿哌沙班剂量减量的依据是A.年龄≥80岁+体重≤60kg+CrCl≤30mL/min满足两项B.仅CrClC.仅体重D.仅年龄E.出血评分答案：A39.启动抗凝前必须A.胃镜排除活动性出血B.输注血小板C.给予维生素KD.停用所有抗血小板药E.预防性使用PPI答案：A40.随访监测指标不包括A.血红蛋白B.便潜血C.肾功能D.凝血酶原时间E.血压答案：D三、案例分析题（每题10分，共50分）41.患者男，65岁，因急性髓系白血病诱导化疗入院，医嘱：①柔红霉素60mg/m²d1–3②阿糖胞苷200mg/m²d1–7持续输注③别嘌醇300mgpoqd④伊曲康唑200mgpobid预防真菌⑤昂丹司琼8mgivq8h止吐⑥美托洛尔25mgpobid（既往房颤）问题：（1）指出3处潜在相互作用或剂量错误，说明理由；（6分）（2）提出修改建议及监测要点。（4分）答案：（1）a.柔红霉素与伊曲康唑：伊曲康唑抑制CYP3A4，柔红霉素经该代谢，毒性增加；（2分）b.别嘌醇300mg常规剂量，但肿瘤溶解高危应增至600mgqd；（2分）c.昂丹司琼与阿糖胞苷：昂丹司琼延长QT，阿糖胞苷亦可致心律失常，叠加风险。（2分）（2）建议：伊曲康唑改为米卡芬净或泊沙康唑；别嘌醇600mgqd，化疗前2d启动；昂丹司琼改为NK1受体拮抗剂+小剂量奥氮平；监测ECG、电解质、肝肾功能、尿酸。（4分）42.患者女，孕32周，因癫痫持续状态入院，医嘱：①地西泮10mgiv负荷②丙戊酸钠800mgivq8h③苯巴比妥200mgivq12h④硫酸镁4giv负荷后1g/h⑤奥美拉唑40mgivqd问题：（1）指出妊娠期用药风险；（4分）（2）提出更优方案及依据。（6分）答案：（1）丙戊酸钠致胎儿神经管缺陷风险10%，苯巴比妥致胎儿出血、戒断；（2分）地西泮高剂量可致新生儿呼吸抑制、肌张力低；（1分）硫酸镁与苯巴比妥叠加神经抑制。（1分）（2）建议：首选左乙拉西坦1000mgivq12h，证据显示畸胎率最低；地西泮仅用于SE初始，立即转左乙拉西坦；停用丙戊酸钠；苯巴比妥保留二线；硫酸镁用于子痫，非癫痫首选；奥美拉唑B类，可用。（6分）43.患者男，肝硬化Child–PughC，因SBP医嘱：①头孢曲松2givq12h②白蛋白1.5g/kgd1，1g/kgd3③诺氟沙星400mgpoqd二级预防④螺内酯200mgpoqd⑤呋塞米40mgpoqd问题：（1）头孢曲松在重度肝损是否需调整？（2分）（2）诺氟沙星用于肝硬化患者有何争议？（2分）（3）利尿剂比例是否合适？提出优化。（6分）答案：（1）头孢曲松经肝肾双通道，重度肝损无需减量，但需监测凝血、胆红素。（2分）（2）诺氟沙星可诱发耐药、真菌感染，近年指南推荐仅用于既往SBP或低腹水蛋白<1.5g/dL，且需评估肾功能。（2分）（3）螺内酯：呋塞米=200:40=5:1，比例过大，易致高钾、肾前性损伤；建议起始100:40，每3d递增，目标体重下降≤0.5kg/d，监测肾功、电解质、尿钠。（6分）44.患者女，72kg，CrCl15mL/min，因耐碳青霉烯肺炎克雷伯菌血流感染，医嘱：①美罗培南2givq8h输注3h②替加环素100mgiv负荷后50mgq12h③多黏菌素E2MIUivq8h④利奈唑胺600mgivq12h问题：（1）指出肾损下需调整的药物及剂量；（4分）（2）多黏菌素E剂量是否足够？（2分）（3）四联肾毒性叠加，如何监测？（4分）答案：（1）美罗培南减至0.5gq8h输注3h；替加环素肝代谢无需