宫腔镜取环协议书

宫腔镜取环协议书甲方（医疗机构）：名称：法定代表人：地址：联系方式：乙方（患者）：姓名：性别：年龄：身份证号码：地址：联系方式：鉴于乙方需要进行宫腔镜取环手术，为明确双方权利义务，根据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规的规定，甲乙双方在平等、自愿、公平、诚实信用的基础上，经友好协商，达成如下协议：一、手术内容及目的1.手术名称：宫腔镜取环手术2.手术目的：通过宫腔镜技术，取出乙方宫内节育器，解决因节育器引起的相关问题，恢复生殖系统正常生理功能。二、手术风险及并发症1.手术风险宫腔镜手术属于侵入性操作，虽为微创手术，但仍存在一定风险，包括但不限于出血、感染、子宫穿孔、损伤周围组织器官等。手术过程中可能因个体差异出现麻醉意外、过敏反应等情况。术后可能出现阴道少量流血、腹痛、发热等不适症状，一般会逐渐缓解，但也有持续或加重的可能。2.并发症感染：可导致盆腔炎、子宫内膜炎等，表现为发热、腹痛、白带异常等，严重时可能影响生育功能。子宫穿孔：可能引起腹腔内出血、脏器损伤等严重后果，需进一步手术治疗。节育器残留或断裂：可能导致取环不完全，需再次手术取出。其他：如术后月经失调、宫腔粘连等，对生殖健康产生长期影响。甲方应在手术前向乙方充分说明上述手术风险及并发症，并取得乙方书面确认。乙方理解并接受手术可能存在的风险及并发症。三、双方权利义务（一）甲方权利义务1.权利有权按照本协议约定收取手术费用。在符合医疗规范和法律法规的前提下，根据乙方具体情况制定手术方案，并自主决定是否实施手术。对乙方的病情、手术过程及相关信息有保密义务，但法律另有规定或乙方书面同意披露的除外。2.义务严格遵守医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，制定并执行完善的手术操作规程，确保手术质量和安全。安排具备相应资质和经验的医护人员为乙方实施手术。手术医生应向乙方详细说明手术方案、风险及注意事项，并解答乙方的疑问。手术前对乙方进行全面的身体检查和评估，包括但不限于妇科检查、B超检查、血常规、凝血功能、肝肾功能、传染病筛查等，以确定乙方是否适合进行手术。如发现乙方存在手术禁忌情况，应及时告知乙方并建议其采取相应措施。为乙方提供必要的术前准备和术后护理指导，告知乙方术后注意事项，包括休息、饮食、卫生、用药等方面的要求。按照国家有关规定妥善保管乙方的病历资料，包括手术记录、检查报告、护理记录等，不得篡改、伪造或隐匿。如手术过程中出现紧急情况，应采取积极有效的措施进行救治，并及时告知乙方家属相关情况。（二）乙方权利义务1.权利–有权了解手术相关信息，包括手术方案、风险、并发症、费用等，要求甲方提供详细的解释和说明。–有权自主决定是否接受手术及选择手术医生。–在手术过程中，有权要求医护人员遵守医疗规范和职业道德，保障自身安全和隐私。–对甲方提供的医疗服务不满意时，有权提出意见和建议。2.义务–如实向甲方告知自己的健康状况、病史、过敏史等相关信息，不得隐瞒或虚报。如因乙方隐瞒重要信息导致手术出现不良后果，乙方应承担相应责任。–按照甲方要求进行术前检查和准备，包括但不限于按时服药、禁食禁水、清洁身体等。–签署手术知情同意书及其他相关文件，表明已充分了解手术风险及相关事项，并自愿接受手术。–按照本协议约定支付手术费用。–术后按照甲方的护理指导进行休息、饮食、卫生等方面的调整，并按时复诊。如出现异常情况，应及时告知甲方并前往医疗机构就诊。四、手术费用及支付方式1.手术费用：本次宫腔镜取环手术费用共计人民币元（大写元整）。此费用包含手术费、麻醉费、检查费、治疗费、药费、材料费等与手术相关的所有费用，但不包括可能因手术并发症或其他意外情况导致的额外医疗费用。2.支付方式：乙方应在签署本协议时支付手术费用的%作为预付款，即人民币元（大写元整）；剩余款项在手术成功完成后日内一次性付清。甲方应向乙方提供正规发票。五、违约责任1.甲方违约责任若甲方未按照本协议约定履行义务导致手术失败或出现医疗事故，甲方应承担乙方因此遭受的全部损失，包括但不限于医疗费、误工费、护理费、交通费、残疾赔偿金（如构成残疾）、死亡赔偿金（如导致死亡）等。同时，甲方应按照相关法律法规的规定承担相应的行政责任和刑事责任。若甲方违反保密义务，泄露乙方的病情、手术过程及相关信息，给乙方造成损害的，应赔偿乙方因此遭受的数据损失、精神损害抚慰金等全部损失。若甲方未按照约定提供医疗服务或手术质量不符合要求，乙方有权要求甲方采取补救措施或退还部分或全部手术费用，并可要求甲方赔偿乙方因此遭受的其他损失。2.乙方违约责任若乙方未按照本协议约定支付手术费用，每逾期一日，应按照未支付金额的%向甲方支付违约金。逾期超过日的，甲方有权解除本协议，并要求乙方支付已发生的手术费用及相应违约金，同时乙方应承担甲方因此遭受的其他损失。若乙方未如实告知甲方健康状况、病史、过敏史等相关信息，导致手术出现不良后果，乙方应自行承担全部责任，并赔偿甲方因此遭受的损失。若乙方违反术后护理指导，不按时复诊或出现异常情况未及时告知甲方，导致病情加重或出现其他不良后果，乙方应承担相应责任，并赔偿甲方因此遭受的损失。六、争议解决本协议履行过程中如发生争议，双方应首先友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。七、其他条款1.本协议自双方签字（或盖章）之日起生效，有效期至手术完成及相关事项处理完毕之日止