医院电疗协议书

医院电疗协议书甲方：[医院名称]统一社会信用代码：[具体代码]地址：[医院地址]联系电话：[联系电话]法定代表人：[姓名]乙方：[患者姓名]性别：[性别]年龄：[年龄]身份证号码：[身份证号]地址：[家庭地址]联系电话：[联系电话]鉴于乙方因[具体病情]需要接受电疗治疗，甲方具备提供电疗服务的专业资质和条件，双方经友好协商，就乙方在甲方接受电疗事宜达成如下协议：一、电疗服务内容及方式1.电疗服务内容甲方将根据乙方的病情及身体状况，为乙方提供专业的电疗治疗服务。电疗具体参数及疗程安排将由甲方专业医生根据乙方实际情况制定，旨在通过特定频率和强度的电流刺激，改善乙方的[具体病情描述]，缓解相关症状，促进身体康复。2.服务方式乙方需按照甲方安排的时间到甲方指定的电疗科室接受电疗治疗。每次电疗治疗时长为[X]分钟，每周进行[X]次，整个疗程预计持续[X]周。甲方将为乙方建立治疗档案，记录每次治疗的具体情况，包括治疗时间、治疗参数、乙方身体反应等信息。二、双方权利与义务（一）甲方权利与义务1.权利有权根据乙方的病情及身体状况，制定合理的电疗治疗方案，并根据治疗进展适时调整方案。有权要求乙方按照约定的时间、地点接受电疗治疗，配合甲方完成治疗过程。有权对乙方在治疗过程中的身体反应及病情变化进行观察和记录，以便及时调整治疗策略。2.义务甲方应具备开展电疗服务所需的合法资质和专业设备，确保治疗环境安全、卫生，治疗设备运行正常。甲方应安排专业的医生和护理人员为乙方提供电疗服务，医生应具备相应的专业知识和临床经验，严格按照医疗规范进行操作。甲方应对乙方的个人信息及病情资料严格保密，不得泄露给任何第三方。在电疗过程中，如发现乙方身体出现不适或异常反应，甲方应及时采取相应的措施进行处理，并告知乙方及家属相关情况。甲方应向乙方详细说明电疗的治疗原理、可能出现的风险及注意事项，确保乙方充分了解治疗情况后自愿接受治疗。（二）乙方权利与义务1.权利有权了解电疗的治疗方案、治疗风险、注意事项等相关信息，要求甲方进行详细解释。有权在接受电疗过程中，对甲方的治疗操作提出疑问或建议。如在治疗过程中身体出现不适或异常反应，有权要求甲方采取相应的措施进行处理，并了解相关情况。2.义务乙方应如实向甲方告知自己的病情、病史、过敏史等相关信息，以便甲方制定准确的治疗方案。乙方应按照约定的时间、地点接受电疗治疗，积极配合甲方完成整个治疗过程。在治疗过程中，不得擅自中断治疗或更改治疗方案。乙方应严格遵守甲方制定的治疗期间的注意事项，如保持治疗部位清洁、避免剧烈运动、注意饮食等，以确保治疗效果。乙方应按时支付电疗费用，如逾期未支付，应按照本协议约定承担违约责任。三、费用及支付方式1.电疗费用乙方本次电疗治疗的总费用为人民币[X]元。该费用包含电疗设备使用费、医生诊疗费、护理人员服务费等与电疗治疗相关的所有费用。2.支付方式乙方应在本协议签订之日起[X]个工作日内，向甲方支付电疗费用的[X]%作为预付款，即人民币[X]元。剩余费用在电疗疗程结束后[X]个工作日内支付完毕。甲方应在收到乙方支付的费用后，向乙方开具合法有效的发票。四、违约责任1.甲方违约责任若甲方未按照本协议约定为乙方提供电疗服务，或因甲方原因导致治疗中断、延误，影响乙方治疗效果的，甲方应承担相应的违约责任。甲方应退还乙方已支付的未提供服务部分的费用，并按照未提供服务部分费用的[X]%向乙方支付违约金。若甲方泄露乙方个人信息及病情资料，给乙方造成损失的，甲方应承担赔偿责任，赔偿金额根据乙方实际损失确定，但最低不低于人民币[X]元。若甲方在电疗过程中因操作不当等过错导致乙方身体受到伤害的，甲方应承担全部赔偿责任，包括但不限于医疗费、误工费、护理费、残疾赔偿金（如构成残疾）、死亡赔偿金（如导致死亡）等相关费用。2.乙方违约责任若乙方未按照本协议约定的时间、地点接受电疗治疗，导致治疗延误或中断的，乙方应自行承担由此造成的后果，甲方不承担任何责任。同时，乙方应按照未接受治疗部分费用的[X]%向甲方支付违约金。若乙方擅自中断治疗或更改治疗方案，影响治疗效果的，乙方已支付的费用不予退还，且乙方应按照本协议约定的电疗总费用的[X]%向甲方支付违约金。若乙方未按时支付电疗费用，每逾期一日，应按照未支付金额的[X]%向甲方支付逾期违约金。逾期超过[X]日的，甲方有权暂停电疗服务，并要求乙方支付全部费用及违约金后，方可继续接受治疗。五、争议解决本协议在履行过程中如发生争议，双方应首先友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。六、其他条款1.本协议自双方签字（或盖章）之日起生效，有效期至乙方完成本协议约定的电疗疗程且双方权利义务履行完毕之日止。2.本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。3.本协议未尽事宜，可由双方另行签订补充协议，补充协议与本协议具有同等法律效力。补充协议内容与本协议不一致的，以补充协议为准。甲方（盖章）：法定代表人或授权代表（签字）：签订日期：年