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文档简介
双眼皮合同范本甲方(医疗机构):名称:法定代表人:地址:联系方式:乙方(患者):姓名:性别:年龄:身份证号码:地址:联系方式:鉴于乙方有意愿接受双眼皮手术,甲方具备提供该医疗服务的资质和能力,双方经友好协商,依据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规的规定,就乙方接受甲方提供的双眼皮手术服务事宜,达成如下协议:一、服务内容及要求(一)手术项目甲方为乙方提供双眼皮手术服务,手术方式为[具体手术方式,如切开双眼皮、埋线双眼皮等]。(二)手术预期效果甲方承诺通过本次手术,使乙方获得自然、美观的双眼皮效果,改善眼部外观,提升面部整体美感。具体效果以双方术前沟通并经乙方确认的设计方案为准。(三)术前准备1.乙方应按照甲方要求,在手术前进行全面的身体检查,包括但不限于血常规、凝血功能、传染病筛查、心电图等,以确保身体状况适合进行手术。检查费用由乙方自行承担。2.乙方应如实向甲方告知自己的健康状况、过敏史、用药史等相关信息,如有隐瞒或不实告知,导致手术出现不良后果的,乙方应承担全部责任。3.术前,甲方应安排专业医生与乙方进行详细沟通,根据乙方的面部特征、个人需求和期望,制定个性化的手术方案,并向乙方充分说明手术的过程、风险、预期效果及术后注意事项等,确保乙方对手术有充分的了解和认知。二、双方权利与义务(一)甲方权利义务1.权利有权按照本合同约定收取手术费用。根据乙方的身体状况、手术需求及实际情况,在确保手术安全和效果的前提下,对手术方案进行合理调整。2.义务甲方应具备开展双眼皮手术所需的合法资质和专业技术人员,确保手术操作符合医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规。严格遵守无菌操作原则,使用符合国家质量标准的医疗器械、药品和材料,确保手术过程的安全和卫生。安排经验丰富、资质合格的医生为乙方实施手术,并在手术过程中尽到合理的注意义务,保障手术的顺利进行。术后为乙方提供必要的护理指导和康复建议,定期对乙方进行回访,了解术后恢复情况,及时解答乙方的疑问和处理出现的问题。对乙方的个人信息严格保密,不得泄露乙方的隐私信息。(二)乙方权利义务1.权利有权了解手术的相关信息,包括手术方案、风险、预期效果等,并要求甲方作出详细解释。在手术过程中,有权对手术操作提出合理的意见和建议。术后如出现与手术相关的问题,有权要求甲方进行合理的处理和解决。2.义务按照本合同约定及时支付手术费用。积极配合甲方进行术前准备工作,如实提供个人健康信息,遵守甲方的各项术前要求。在手术过程中,应听从医生的安排,保持良好的心态,配合手术操作。术后按照甲方的护理指导和康复建议进行护理和恢复,按时服药、定期复诊,如有特殊情况及时告知甲方。三、费用及支付方式(一)手术费用本次双眼皮手术费用共计人民币[X]元(大写:[大写金额])。该费用包含手术费、麻醉费、医疗器械及药品费、护理费等与手术相关的所有费用,但不包括术前检查费用。(二)支付方式乙方应在签订本合同之日向甲方支付手术费用的[X]%作为定金,即人民币[X]元(大写:[大写金额]);在手术前[X]天,支付剩余手术费用,即人民币[X]元(大写:[大写金额])。甲方收到乙方支付的费用后,应向乙方开具合法有效的收费凭证。四、违约责任(一)甲方违约责任1.若甲方未按照本合同约定的服务内容和要求为乙方提供手术服务,或手术操作不符合医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规,导致手术失败或出现医疗事故的,甲方应承担全部责任。甲方应退还乙方已支付的全部手术费用,并按照手术费用的[X]%向乙方支付违约金。同时,甲方应负责对乙方进行修复手术或采取其他合理的补救措施,承担修复手术或补救措施所需的全部费用,并赔偿乙方因此遭受的全部损失(包括但不限于医疗费、误工费、护理费、交通费、精神损害抚慰金等)。2.若甲方未按照本合同约定履行术后护理指导、回访等义务,导致乙方术后恢复出现问题或产生不良后果的,甲方应承担相应的赔偿责任。甲方应按照给乙方造成损失的[X]%向乙方支付赔偿金,并负责采取措施解决乙方的问题,承担解决问题所需的费用。3.若甲方泄露乙方的个人信息,给乙方造成损失的,甲方应承担赔偿责任,赔偿金额根据乙方的实际损失确定。(二)乙方违约责任1.若乙方未按照本合同约定按时支付手术费用,每逾期一日,应按照未支付金额的[X]%向甲方支付违约金。逾期超过[X]日的,甲方有权解除本合同,并没收乙方已支付的定金,乙方应按照手术费用的[X]%向甲方支付违约金。同时,乙方应承担甲方为实现债权而支付的全部费用(包括但不限于诉讼费、律师费、差旅费等)。2.若乙方未按照甲方要求进行术前准备,或隐瞒、不实告知个人健康信息等,导致手术出现不良后果的,乙方应承担全部责任。乙方已支付的手术费用不予退还,同时,乙方应赔偿甲方因此遭受的全部损失(包括但不限于手术成本损失、赔偿第三方的费用等)。3.若乙方术后未按照甲方的护理指导和康复建议进行护理和恢复,导致出现问题或影响手术效果的,乙方应自行承担责任。乙方不得要求甲方承担额外的责任或费用。五、风险承担1.双眼皮手术虽具有一定的安全性和成功率,但仍存在一定的风险,如感染、出血、肿胀、淤血、不对称、瘢痕增生、效果不满意等。甲方在术前已向乙方充分说明手术的风险,乙方对此表示理解并愿意承担相应的风险。2.若因乙方自身特殊体质或其他不可预见、不可避免的因素导致手术出现不良后果,甲方应积极采取措施进行处理,但不承担因该等因素导致的全部责任。双方应根据实际情况,协商分担责任及损失。六、争议解决1.本合同的签订、履行、解释及争议解决均适用中华人民共和国法律。2.双方在履行本合同过程中如发生争议,应首先通过友好协商解决;协商不成的,任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。七、其他条款1.本合同自
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