医院转诊协议书

医院转诊协议书甲方：名称：法定代表人：地址：联系方式：乙方：患者姓名：性别：年龄：身份证号码：家庭住址：联系方式：鉴于乙方患者需要转至其他医院进行进一步治疗，甲方作为具备相应医疗资质的医院，经与乙方协商一致，就乙方患者转诊事宜达成如下协议：一、转诊原因及转诊医院乙方患者因[具体病情及诊断结果]，经甲方评估，认为需要转至[转诊医院名称]进行更专业的治疗。转诊医院具备针对乙方患者病情的专业医疗设备、技术及专家团队，能够为患者提供更有效的治疗方案。二、转诊服务内容1.甲方负责为乙方患者安排转诊事宜，包括但不限于联系转诊医院、协调专家会诊、安排救护车转运（如有需要）等。2.甲方应向乙方提供患者在甲方医院的完整病历资料，包括诊断证明、检查报告、治疗记录等，确保转诊医院能够全面了解患者病情。3.在转诊过程中，甲方应安排专业医护人员陪同患者前往转诊医院，并在到达转诊医院后，协助办理入院手续，与转诊医院医护人员进行交接，确保患者顺利过渡到新的治疗环境。三、双方权利与义务（一）甲方权利与义务1.权利有权按照本协议约定收取转诊服务费用。在乙方未按照协议约定支付费用时，可以暂停提供转诊服务，并要求乙方支付相应费用及违约金。2.义务严格按照医疗规范和本协议约定，为乙方患者提供转诊服务，确保转诊过程的顺利、安全。对乙方患者的病情和相关信息予以保密，不得泄露给无关第三方，但法律法规另有规定或经乙方书面同意的除外。积极协助乙方患者与转诊医院沟通协调，解答乙方关于转诊过程及后续治疗的疑问。如因甲方过错导致乙方患者在转诊过程中受到损害，甲方应承担相应的赔偿责任。（二）乙方权利与义务1.权利有权要求甲方按照本协议约定提供转诊服务。对甲方提供的转诊服务不满意时，可以提出异议并要求甲方改进。2.义务按照本协议约定向甲方支付转诊服务费用。如实向甲方告知乙方患者病情及病史等相关信息，不得隐瞒或虚报，否则因信息不实导致的一切后果由乙方自行承担。积极配合甲方完成转诊手续的办理及患者的转运等工作，确保转诊过程顺利进行。在转诊医院接受治疗期间，遵守转诊医院的规章制度，配合医院进行治疗。四、费用及支付方式（一）费用明细1.转诊服务费：人民币元整。该费用涵盖甲方为乙方患者安排转诊事宜所产生的各项费用，包括但不限于联系转诊医院的沟通协调费用、病历资料整理及交接费用、医护人员陪同费用等。2.病历资料复印费：根据实际发生金额收取，预计人民币元整。具体费用以实际复印的病历资料页数及医院收费标准为准。3.救护车转运费（如有需要）：人民币元整（如使用救护车，费用按照救护车运营公司收费标准执行，并提供正规发票）。（二）支付方式乙方应在签署本协议之日起个工作日内，将转诊服务费及预估的病历资料复印费支付至甲方指定账户。如实际病历资料复印费超出预估金额，乙方应在收到甲方通知后个工作日内补足差额。如使用救护车转运，乙方应在救护车转运完成后个工作日内支付转运费用。甲方指定账户信息如下：开户银行：账户名称：账号：五、违约责任（一）甲方违约责任1.若甲方未按照本协议约定为乙方患者提供转诊服务，或提供的服务不符合医疗规范及协议要求，导致乙方患者病情延误或受到损害，甲方应承担乙方因此遭受的全部损失，包括但不限于医疗费用、误工费、护理费、精神损害抚慰金等。2.甲方泄露乙方患者病情及相关信息，给乙方造成损失的，应赔偿乙方因此遭受的全部损失，并按照泄露信息涉及金额的%向乙方支付违约金。（二）乙方违约责任1.乙方未按照本协议约定支付费用的，每逾期一日，应按照未支付金额的%向甲方支付违约金。逾期超过日的，甲方有权解除本协议，并要求乙方支付已发生的服务费用及违约金，同时乙方应承担甲方因此遭受的全部损失。2.乙方隐瞒或虚报乙方患者病情及病史等相关信息，导致甲方做出错误判断，进而影响转诊服务质量或给乙方患者造成损害的，乙方应承担全部责任，赔偿甲方及转诊医院因此遭受的全部损失，并按照隐瞒或虚报信息可能导致的治疗费用增加额的%向甲方支付违约金。六、争议解决本协议的签订、履行、解释及争议解决均适用中华人民共和国法律。双方在履行本协议过程中如发生争议，应首先通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。七、其他条款1.本协议自双方签字（或盖章）之日起生效，有效期至乙方患者在转诊医院完成治疗或双方协商一致解除本协议之日止。2.本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。3.本协议未尽事宜，双方可另行协商补充，并以书面形式作为本协议的附件，与本协议具有同等法律效力。甲方（盖章）：法定代表人（签字）：签订日期：年月日乙方（签字）：签订日期：年月日以上协议内容符合《中华人民共和国民法典》第四百六十九条规定：当事人订立合同，可以采用书面形式、口头形式或者其他形式。书面形式是合同书、信件、电报、电传、传真等可以有形地表现