医院签定协议书

医院签定协议书甲方：[医院名称]统一社会信用代码：[具体代码]地址：[医院地址]法定代表人：[姓名]联系方式：[联系电话]乙方：[患者姓名]性别：[性别]身份证号码：[身份证号]地址：[患者住址]联系方式：[联系电话]鉴于乙方因自身健康问题需要在甲方医院接受相关医疗服务，为明确双方权利义务，依据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规的规定，甲乙双方在平等、自愿、公平、诚实信用的基础上，经友好协商，就乙方在甲方医院接受医疗服务事宜达成如下协议：一、服务内容及标的物详细说明（一）医疗服务项目1.诊断服务甲方将为乙方提供全面的身体检查，包括但不限于各项生理指标检测、影像学检查（如X光、CT、B超等）、实验室检查（血液、尿液等常规及特殊项目检测），以准确诊断乙方的健康状况。2.治疗方案制定根据诊断结果，甲方专业医疗团队将为乙方制定个性化的治疗方案，明确治疗目标、治疗方法、预期疗效及可能存在的风险。3.治疗服务手术治疗：若乙方病情需要手术，甲方将安排具备相应资质和经验的医生进行手术操作。手术类型包括但不限于[列举可能涉及的手术类型]。药物治疗：依据治疗方案，为乙方提供必要的药物治疗，确保药物的质量、剂量及使用方法符合医疗规范。康复治疗：针对术后或病情康复阶段的乙方，提供康复训练指导及相关康复治疗服务，如物理治疗、心理康复辅导等，帮助乙方恢复身体功能和心理健康。（二）医疗服务地点乙方的医疗服务将在甲方医院内的相应科室及设施中进行，具体包括[详细列举涉及的科室，如门诊科室、住院部科室等]。甲方应确保提供服务的场所及设施符合国家卫生标准和安全要求，为乙方创造良好的就医环境。（三）医疗服务时间1.门诊服务时间甲方门诊服务时间为每周[具体工作日]，每日上午[开始时间]至下午[结束时间]。乙方应根据自身病情及预约安排，在规定时间内前往门诊就诊。2.住院服务时间若乙方需要住院治疗，住院时间将根据乙方病情及治疗方案确定。甲方将提前告知乙方预计住院时长，并在住院期间根据乙方恢复情况合理调整治疗计划。二、双方权利义务（一）甲方权利义务1.权利按照法律法规及医院相关规定，对乙方的病情进行诊断、检查和治疗，并根据专业判断制定合理的治疗方案。有权要求乙方配合提供必要的病史、症状等信息，以便准确诊断病情。根据乙方的治疗情况及医嘱，合理安排医疗资源，包括安排医护人员、使用医疗设备和药品等。按照国家规定的收费标准向乙方收取医疗服务费用，有权在乙方欠费时采取合理措施催缴费用。2.义务组建专业、负责的医疗团队为乙方提供医疗服务。医疗团队成员应具备相应的执业资格和丰富的临床经验，严格遵守医疗职业道德和诊疗规范，确保医疗服务质量。向乙方充分说明病情、治疗方案、治疗过程中可能出现的风险及注意事项，并取得乙方或其授权代理人的书面同意。在治疗过程中，根据乙方病情变化及时调整治疗方案，并再次向乙方说明相关情况。为乙方提供安全、舒适、便捷的就医环境，确保医疗设施设备正常运行，医疗用品符合质量标准。对乙方的个人信息严格保密，不得泄露乙方隐私。按照约定的服务内容和标准为乙方提供医疗服务，如因甲方过错导致乙方医疗损害，应依法承担相应的赔偿责任。（二）乙方权利义务1.权利有权了解自身病情、治疗方案、治疗风险及医疗费用等信息，要求甲方进行详细解释说明。在接受医疗服务过程中，有权对医疗服务质量、医护人员服务态度等进行监督，提出合理意见和建议。对甲方提供的医疗服务不满意时，可以要求更换医护人员或向医院投诉管理部门反映情况。在符合法律法规及医院规定的情况下，有权拒绝接受不必要的医疗服务或不合理的收费。2.义务如实向甲方告知自身病史、过敏史、家族病史等与病情相关的信息，积极配合甲方的诊断、检查和治疗工作。按照医嘱进行治疗，按时服药、定期复查，遵守医院的各项规章制度。按照约定及时支付医疗服务费用。若乙方对费用有异议，应在与甲方沟通协商后，按照协商结果支付费用。尊重医护人员，配合医护人员的工作安排。在治疗过程中，如因自身原因不配合治疗导致病情加重或出现其他不良后果，应自行承担相应责任。三、费用及支付方式（一）医疗费用明细1.诊断费用各项检查项目收费标准按照国家物价部门核定的价格执行，具体金额根据乙方实际接受的检查项目确定，预计费用为[X]元。2.治疗费用手术费用：根据手术类型及复杂程度，手术费用预计为[X]元至[X]元不等。具体费用将在手术前根据实际情况确定，并由甲方告知乙方。药物费用按照药品采购价格及乙方实际用药量计算，预计药物费用为[X]元。康复治疗费用依康复治疗项目及疗程而定，预计康复治疗费用为[X]元。3.其他费用包括住院床位费、护理费、诊疗费等其他相关费用，预计共计[X]元。以上各项费用总计预计为[大写金额]元（小写：[X]元）。实际费用将根据乙方的具体治疗情况及国家物价政策调整而有所变动。（二）支付方式1.预付款乙方应在签署协议后[X]个工作日内，向甲方支付预付款[大写金额]元（小写：[X]元）。预付款用于支付乙方在治疗初期的部分费用，如检查费用、部分药物费用等。2.分期支付在治疗过程中，乙方应根据治疗进度及甲方通知，按照以下分期方式支付费用：在[具体时间节点1]，支付费用[大写金额]元（小写：[X]元），用于支付[详细说明该阶段费用涵盖的项目]。在[具体时间节点2]，支付费用[大写金额]元（小写：[X]元），用于支付[详细说明该阶段费用涵盖的项目]。……3.结算治疗结束后，甲方将根据乙方实际发生的医疗费用进行结算。若实际费用高于预计费用，乙方应在接到甲方结算通知后[X]个工作日内补足差额；若实际费用低于预计费用，甲方应在结算后[X]个工作日内将剩余款项退还乙方。乙方可选择以下支付方式：现金支付：乙方可前往甲方医院财务部门以现金形式支付医疗费用。银行转账：乙方应将款项转账至甲方指定的银行账户，账户信息如下：开户银行：[银行名称]银行账号：[账号]户名：[账户名称]四、违约责任（一）甲方违约责任1.若甲方未按照本协议约定的服务内容、标准及时间为乙方提供医疗服务，导致乙方病情延误或加重，甲方应承担相应的赔偿责任。赔偿范围包括但不限于乙方因此增加的医疗费用、误工费、护理费、精神损害抚慰金等。2.如甲方医护人员违反医疗职业道德和诊疗规范，给乙方造成医疗损害，甲方应依法承担全部赔偿责任。赔偿金额根据医疗损害的程度及相关法律法规确定。3.若甲方泄露乙方个人隐私，应向乙方赔礼道歉，并赔偿乙方因此遭受的损失。损失赔偿金额根据乙方实际受损情况确定，但最低不低于[X]元。（二）乙方违约责任1.若乙方未按照约定支付医疗费用，每逾期一日，应按照未支付金额的[X%]向甲方支付违约金。逾期超过[X]日的，甲方有权暂停为乙方提供医疗服务，直至乙方支付全部费用及违约金。乙方仍需承担因欠费导致其病情延误或加重的责任。2.乙方如故意隐瞒病史、过敏史等重要信息，影响甲方诊断和治疗，导致医疗损害或不良后果，乙方应自行承担全部责任，并赔偿甲方因此遭受的损失，包括但不限于医疗纠纷处理费用、名誉损失等。3.乙方违反医院规章制度，扰乱医疗秩序，给甲方造成损失的，应承担相应的赔偿责任。赔偿金额根据甲方实际损失情况确定，但最低不低于[X]元。五、争议解决本协议在履行过程中如发生争议，双方应首先友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。六、其他条款1.本协议自双方签