急性心肌梗死合并心原性休克诊断和治疗专家共识解读与总结2026

急性心肌梗死合并心原性休克诊断和治疗专家共识解读与总结2026

一、AMICS的病因及病理生理机制

1.1主要病因急性心肌梗死（AMI）：是心原性休克（CS）最常见的原因，尤其是STEMI和NSTEMI。其他病因：严重心电不稳定（如恶性心律失常）；右心室梗死导致低血容量；机械并发症：乳头肌功能不全、腱索断裂、室间隔穿孔、游离壁破裂；合并严重心脏瓣膜病变；全身多器官功能障碍；重症心肌炎；大量使用负性肌力药物。1.2病理生理机制心肌损伤与坏死：40%以上功能性心肌丧失可导致AMICS；左心室收缩功能障碍→心排出量减少→血压下降→冠脉灌注不足；左心室舒张末压升高→肺淤血→低氧血症→加重心肌缺血。全身性低灌注与代谢紊乱：心排出量减少→组织灌注不足→代偿性血管收缩；酸性代谢产物堆积→微循环障碍→多器官功能障碍。机械并发症的影响：急性二尖瓣反流：左心室容量负荷增加，肺淤血；室间隔穿孔：左向右分流，右心室负荷增加，肺血增多；游离壁破裂：急性心包填塞，电机械分离，死亡率极高。时间特征：STEMI发生CS的中位时间为梗死后5–6小时；NSTEMI发生CS时间较晚；75%的CS发生在AMI后24小时内。

二、AMICS的临床表现及诊断评估2.1症状缺血症状：胸痛、呼吸困难、恶心、呕吐、出汗、乏力；肺淤血表现：端坐呼吸、咳嗽、粉红色泡沫痰；低灌注表现：早期：烦躁、尿量减少；中期：神志淡漠、反应迟钝、无尿；晚期：昏迷、DIC、多器官功能衰竭。2.2体征低血压：SBP<90mmHg或MAP<60mmHg，持续30分钟以上；灌注不足体征：皮肤湿冷、花斑、脉搏细速、呼吸急促；心功能不全体征：颈静脉怒张、肺部啰音、奔马律；机械并发症体征：新发杂音（二尖瓣反流、室间隔穿孔）。2.3辅助检查与监测（1）基本检查ECG（10分钟内完成，必要时18导联）；高敏肌钙蛋白（0/1h或0/2h方案）；超声心动图（评估结构、功能、并发症）；血气分析、乳酸、BNP、D-二聚体、肝肾功能等。（2）有创血流动力学监测动脉内压力监测：推荐用于所有AMICS患者；CVP监测：评估容量状态和右心功能；心输出量监测（PiCCO或肺动脉导管）：适用于复杂、难治性休克或右心功能不全；参数包括：CI、PCWP、SVR、SvO₂等。（3）休克分型（根据血流动力学）分型CISVRPCWP临床特点湿冷型↓↑↑经典AMICS，占2/3干冷型↓↑↑等容性休克，占28%湿暖型↓↓/N↑混合型，SIRS常见血压正常型→↑→灌注不足但血压正常右心室型→→/↑→CVP↑，CVP/PCWP>0.82.4诊断评估推荐意见有创动脉压力监测：所有AMICS患者均应进行，优于无创监测。动脉血乳酸监测：每2–4小时监测，>6.5mmol/L提示预后差。床旁超声心动图：每24小时评估心室功能、瓣膜、心包、机械并发症。CVP监测：用于容量评估，但不可完全代表左心充盈压。有创心输出量监测：限于危重或初始治疗无效者。

三、AMICS的治疗及推荐意见3.1治疗原则病因治疗+血流动力学稳定+器官功能支持；目标MAP≥65mmHg；血管活性药物尽量中心静脉给药，低剂量短时使用。3.2血运重建策略（1）时机与方式首选急诊PCI：开通IRA（梗死相关动脉）；CABG适应症：冠脉解剖复杂；PCI失败；合并机械并发症需外科修复；多支病变且非IRA适合搭桥。转运原则：不可行PCI医院应尽快转运。（2）多支血管病变处理不推荐常规同期处理非IRA；例外情况：非IRA供血范围大且狭窄>90%；不稳定病变（斑块破裂、夹层）；IRA开通后仍缺血或血流动力学不稳定。（3）延迟支架置入适用于血栓负荷重、病变复杂、无复流高风险者。（4）心脏骤停处理自主循环恢复且神经功能可逆者（GCS≥8）→尽快冠脉评估；昏迷者（GCS<8）→目标温度管理（32–36℃）；可考虑E-CPR（ECMO辅助CPR）。3.3经皮机械循环辅助（pMCS）（1）装置选择左心辅助：IABP、Impella、VA-ECMO（注意左心减压）；右心辅助：ImpellaRP；双心辅助：双心室Impella或VA-ECMO+左心减压。（2）使用时机早期启动指征：血流动力学不稳定；心电不稳定；呼吸衰竭；冠脉高危病变；严重左心功能受损。（3）预后与证据IABP：虽未改善死亡率，仍作为基础支持手段；Impella/ECMO：小样本显示血流动力学改善，但死亡率无显著差异；VA-ECMO+IABP：可能降低死亡率，需进一步研究。（4）pMCS推荐意见IABP可作为首选，尤其在血管条件允许且药物效果不佳时；若IABP后仍需大剂量血管活性药，应升级至VA-ECMO或Impella；建议成立多学科pMCS团队（心内、心外、重症、麻醉、超声）。3.4重要脏器功能支持（1）呼吸支持指征：PaO₂<60mmHg、SpO₂<90%、PaCO₂>50mmHg；无创通气：CPAP/BiPAP用于轻中度呼吸衰竭；有创通气：意识障碍或无创通气无效时使用。（2）急性肾损伤（AKI）支持诊断：肌酐升高>26.5μmol/L或>1.5倍基线，或尿量<0.5ml/kg/h；治疗：推荐CRRT或SLED，早期启动；指征：利尿剂无效水肿、高钾血症、酸中毒、液体超负荷>10%体重。3.5长期随访与管理兼顾AMI与心力衰竭管理；尽早康复治疗，个体化运动计划；参考现行AMI与心衰指南进行药物治疗与非药物干预。

总结《急性心肌梗死合并心原