股骨髁间骨折合并血管神经损伤个案护理

股骨髁间骨折合并血管神经损伤个案护理股骨髁间骨折属于关节内骨折，常由高能量创伤引起，如车祸、高处坠落等，由于骨折部位邻近膝关节重要的血管神经束（如腘动脉、腘静脉、胫神经、腓总神经），骨折移位时易导致血管神经损伤，若处理不及时可能引发肢体缺血坏死、永久性神经功能障碍等严重并发症。本文通过对1例股骨髁间骨折合并血管神经损伤患者的临床护理过程进行回顾性分析，总结护理经验，为临床同类病例的护理提供参考。一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者男性，45岁，已婚，系“车祸致右膝部疼痛、肿胀、活动受限3小时”于2025年3月10日14:00急诊入院。患者既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术外伤史，无药物过敏史。入院时神志清楚，精神萎靡，急性病容，痛苦面容。体温36.8℃，脉搏92次/分，呼吸20次/分，血压125/80mmHg，血氧饱和度98%（自然状态下）。（二）受伤机制与现病史患者于入院前3小时驾驶摩托车与小型轿车发生追尾碰撞，身体向右侧倾倒，右膝部直接撞击地面护栏，当即感右膝部剧烈疼痛，呈持续性胀痛，伴迅速肿胀，无法站立及活动右下肢。受伤后无昏迷、呕吐，无胸腹部疼痛，无呼吸困难。由急救中心接入我院，急诊行右膝部X线检查提示“右股骨髁间粉碎性骨折”，为进一步治疗收入骨科病房。（三）专科评估1.视诊：右膝部明显肿胀，皮肤张力高，可见皮下淤血斑，范围约15cm×10cm，以髌骨上方及内外侧髁为著，右膝关节畸形，呈轻度屈曲内翻位，未见皮肤破损。2.触诊：右膝部压痛广泛且剧烈，内外侧髁压痛最明显，可触及骨擦感及异常活动，右膝关节活动受限，主动及被动活动均无法完成。右小腿下段及足背皮肤温度较对侧降低约2℃（对侧皮肤温度36.2℃，患侧34.1℃），足背动脉搏动减弱（左侧搏动强度+++，右侧搏动强度+），胫后动脉搏动可触及（强度++）。3.感觉功能评估：右小腿前外侧、足背及第一、二趾间皮肤感觉减退（采用10g尼龙丝测试，对侧能清晰感知，患侧感知迟钝），足底及足趾末端感觉尚可。4.运动功能评估：右足背伸肌力2级（可在床上水平移动，但不能抵抗重力），跖屈肌力3级（能抵抗重力完成动作，但不能抵抗阻力），足趾屈伸肌力3级。（四）辅助检查结果1.影像学检查：急诊右膝部X线片（片号：XR20250310058）示：右股骨髁间可见多条骨折线，骨折块分离移位，关节面不平整，髁间窝增宽，提示右股骨髁间粉碎性骨折（AO分型C3型）。入院后完善右下肢血管超声检查（报告号：US20250310123）示：右腘动脉近段血流速度稍减慢，峰值流速45cm/s（对侧62cm/s），腘静脉未见血栓形成；右下肢神经电生理检查（报告号：EMG20250311006）示：右腓总神经运动传导速度减慢至32m/s（正常参考值45-55m/s），感觉传导速度减慢至28m/s（正常参考值40-50m/s），胫神经传导速度基本正常，提示右腓总神经不完全性损伤。2.实验室检查：血常规：白细胞计数11.5×10⁹/L，中性粒细胞比例78.2%，血红蛋白132g/L，血小板256×10⁹/L；凝血功能：凝血酶原时间12.3s，国际标准化比值1.05，活化部分凝血活酶时间35.6s，纤维蛋白原3.2g/L；血生化：谷丙转氨酶45U/L，谷草转氨酶38U/L，血肌酐78μmol/L，血尿素氮5.2mmol/L，血钾3.5mmol/L，血钠138mmol/L，血糖5.6mmol/L；肌酸激酶（CK）280U/L，肌酸激酶同工酶（CK-MB）25U/L。（五）治疗方案患者入院后立即给予右下肢持续皮牵引（重量3kg），抬高患肢20-30°，促进静脉回流，减轻肿胀；遵医嘱静脉输注头孢呋辛钠1.5g（每8小时一次）预防感染，甘露醇250ml（每12小时一次）脱水消肿，七叶皂苷钠10mg（每日一次）改善循环，同时给予氨酚曲马多片（每6小时一次，每次1片）止痛治疗。完善术前检查及准备后，于入院后第3天（2025年3月13日）在全麻下行“右股骨髁间骨折切开复位内固定术+右腓总神经探查松解术”，手术历时2.5小时，术中出血约400ml，输注红细胞悬液2单位。术后安返病房，带回右膝部切口引流管1根，接负压引流袋，引流通畅，引流液呈淡红色；右下肢予弹力绷带加压包扎，抬高患肢，继续抗感染、消肿、止痛及营养神经治疗（甲钴胺注射液0.5mg，每日一次，肌肉注射）。二、护理问题与诊断（一）急性疼痛与股骨髁间骨折、软组织损伤及手术创伤有关患者入院时主诉右膝部剧烈疼痛，NRS疼痛评分8分，术后返回病房时NRS评分6分，疼痛影响患者休息及睡眠，主动活动受限。（二）组织灌注不足（右下肢）与股骨髁间骨折移位压迫腘动脉、血管痉挛及手术创伤有关评估发现右小腿下段及足背皮肤温度较对侧降低2℃，足背动脉搏动减弱，结合血管超声提示右腘动脉血流速度减慢，存在下肢组织灌注不足的风险。（三）有皮肤完整性受损的风险与右膝部严重肿胀、皮肤张力高、长期卧床及术后制动有关患者右膝部皮肤张力高，皮下淤血明显，术后需长期卧床，局部皮肤受压时间长，易发生皮肤破损或压疮。（四）神经功能障碍与右腓总神经损伤有关患者右小腿前外侧、足背感觉减退，足背伸肌力2级，神经电生理检查提示右腓总神经不完全性损伤，存在神经功能恢复不良的风险。（五）有深静脉血栓形成的风险与下肢骨折术后制动、血液高凝状态及静脉回流缓慢有关患者术后需卧床制动，下肢活动减少，静脉回流减慢，且创伤后机体处于高凝状态，符合深静脉血栓形成的高危因素。（六）焦虑与对疾病预后不确定、手术担忧及疼痛有关患者入院后表现为精神紧张，反复询问病情及手术效果，夜间入睡困难，情绪不稳定。（七）知识缺乏与对股骨髁间骨折合并血管神经损伤的治疗、护理及康复知识不了解有关患者及家属对术后体位要求、功能锻炼方法、并发症预防等知识掌握不足，存在自行调整牵引重量、过早下床活动等潜在风险。三、护理计划与目标（一）疼痛管理目标术后48小时内患者NRS疼痛评分控制在4分以下，72小时后控制在3分以下，患者能安静休息，睡眠质量改善。护理计划：①评估疼痛性质、部位、程度及持续时间，每4小时记录NRS评分；②遵医嘱给予镇痛药物，观察药物疗效及不良反应；③采取非药物镇痛措施，如抬高患肢、冷敷（术后48小时内）、听音乐分散注意力等。（二）组织灌注改善目标患者右下肢皮肤温度恢复至与对侧相差≤0.5℃，足背动脉搏动强度恢复至+++，末梢循环良好，无肢体缺血坏死表现。护理计划：①每2小时观察右下肢皮肤温度、颜色、感觉及动脉搏动情况，记录于护理单；②保持右下肢中立位，避免过度屈曲或扭转，防止血管受压；③注意保暖，避免患肢受凉；④遵医嘱使用改善循环药物，观察药物效果。（三）皮肤完整性维护目标住院期间患者右膝部皮肤无破损，全身受压部位无压疮发生。护理计划：①每日评估右膝部皮肤张力及完整性，肿胀明显时遵医嘱予脱水治疗；②定时翻身（每2小时一次），使用气垫床，保持床单位平整干燥；③指导患者正确变换体位，避免局部皮肤长时间受压。（四）神经功能恢复目标术后1周患者右小腿前外侧及足背感觉明显改善，术后1个月足背伸肌力恢复至3级，3个月恢复至4级。护理计划：①每日评估神经功能（感觉、肌力），记录恢复情况；②遵医嘱给予营养神经药物，指导患者进行神经功能锻炼；③避免患肢过度牵拉，防止神经再次损伤。（五）深静脉血栓预防目标住院期间及术后3个月内患者无深静脉血栓形成。护理计划：①评估深静脉血栓风险评分（Caprini评分），该患者评分为8分，属于极高危人群；②遵医嘱使用低分子肝素钙4000U，每日一次皮下注射；③指导患者进行踝泵运动、股四头肌等长收缩训练；④使用间歇充气加压装置（IPC），每日2次，每次1小时；⑤观察有无下肢肿胀加重、疼痛、皮肤温度升高及Homans征阳性等表现。（六）焦虑缓解目标患者焦虑情绪缓解，能主动与医护人员沟通，睡眠质量改善，情绪稳定。护理计划：①主动与患者沟通，耐心解答其疑问，介绍疾病治疗成功案例；②向患者说明手术过程及术后护理措施，减轻其对手术的担忧；③鼓励家属给予情感支持，营造良好的休养氛围。（七）知识掌握目标患者及家属能正确说出术后体位要求、功能锻炼方法及并发症预防措施，掌握率达90%以上。护理计划：①采用口头讲解、图文手册、视频演示等方式进行健康宣教；②定期评估患者及家属知识掌握情况，针对薄弱环节进行强化指导；③鼓励患者及家属提问，及时解决其困惑。四、护理过程与干预措施（一）术前护理干预1.疼痛护理：入院后立即给予右下肢持续皮牵引，牵引重量3kg，牵引绳与患肢长轴保持一致，避免牵引脱落或过重。每4小时评估患者疼痛情况，NRS评分8分，遵医嘱给予氨酚曲马多片1片口服，30分钟后复查NRS评分降至5分。同时给予右膝部冷敷（使用冰袋包裹毛巾），每次20分钟，每4小时一次，减轻局部肿胀和疼痛。指导患者听舒缓音乐，分散注意力，缓解疼痛带来的不适。2.下肢灌注监测与护理：每2小时触摸足背动脉和胫后动脉搏动，对比双侧皮肤温度、颜色及感觉。入院时右足背动脉搏动+，皮肤温度34.1℃，遵医嘱抬高患肢20-30°，高于心脏水平，促进静脉回流。避免患肢受压，禁止在患肢测量血压、静脉穿刺。密切观察患者有无肢体麻木、疼痛加剧、皮肤苍白或青紫等缺血表现，发现异常及时报告医生。3.术前准备：协助患者完成各项术前检查，如血常规、凝血功能、肝肾功能、心电图、胸片等。指导患者术前禁食8小时、禁饮4小时，术前晚给予开塞露40ml纳肛，清洁肠道。备皮范围为右下肢膝关节上10cm至踝关节下5cm，备皮后用温水清洗，更换清洁病号服。术前30分钟遵医嘱给予头孢呋辛钠1.5g静脉输注，预防感染。4.心理护理：患者因担心手术效果及预后，表现出明显焦虑。责任护士主动与患者沟通，详细介绍手术医生的技术水平和手术方案，展示同类患者术后康复的案例图片和视频。耐心倾听患者的担忧，给予心理疏导，鼓励患者树立战胜疾病的信心。家属陪伴在旁，给予情感支持，患者焦虑情绪逐渐缓解，术前NRS焦虑评分由7分降至4分。（二）术后护理干预1.生命体征监测：术后返回病房，给予心电监护，监测体温、脉搏、呼吸、血压及血氧饱和度，每30分钟记录一次，平稳后改为每2小时一次。患者术后体温37.2℃，脉搏88次/分，呼吸19次/分，血压130/85mmHg，血氧饱和度99%，生命体征平稳。术后6小时体温升至37.8℃，给予物理降温（温水擦浴），30分钟后体温降至37.3℃。2.切口及引流管护理：妥善固定右膝部切口引流管，保持引流管通畅，避免扭曲、受压或脱落。观察引流液的颜色、性质及量，每小时记录一次。术后当天引流液为淡红色，量约150ml；术后第1天引流液量减少至80ml；术后第2天引流液量约30ml，遵医嘱拔除引流管。观察切口敷料有无渗血、渗液，若敷料潮湿及时更换，保持切口清洁干燥，预防感染。3.疼痛护理：术后患者NRS疼痛评分6分，遵医嘱给予氟比洛芬酯注射液50mg静脉输注，30分钟后疼痛评分降至3分。术后48小时内继续给予右膝部冷敷，每次20分钟，每6小时一次。指导患者采用深呼吸、放松训练等方法缓解疼痛，避免因疼痛不敢活动。术后48小时NRS疼痛评分稳定在2-3分，患者能安静休息，睡眠质量良好。4.下肢灌注护理：术后每1小时观察右下肢皮肤温度、颜色、感觉及动脉搏动情况。术后6小时右足背动脉搏动恢复至++，皮肤温度升至35.5℃；术后24小时足背动脉搏动+++，皮肤温度36.0℃，与对侧相差0.2℃，末梢循环良好。保持右下肢中立位，垫软枕抬高20-30°，避免膝关节过度屈曲。告知患者及家属避免压迫患肢，防止血管痉挛影响灌注。5.神经功能护理：每日评估右下肢神经功能，观察小腿前外侧、足背感觉及足背伸肌力恢复情况。遵医嘱给予甲钴胺注射液0.5mg肌肉注射，每日一次，促进神经修复。指导患者进行足趾主动屈伸训练，每次10-15分钟，每日3次，防止神经肌肉萎缩。术后3天患者右足背感觉较前敏感，足背伸肌力由2级恢复至3级。6.深静脉血栓预防护理：患者Caprini评分为8分，属于极高危人群，术后6小时遵医嘱给予低分子肝素钙4000U皮下注射，每日一次。指导患者进行踝泵运动（踝关节背伸、跖屈），每次10分钟，每2小时一次；股四头肌等长收缩训练，每次收缩保持5秒，放松2秒，每组20次，每日3组。使用间歇充气加压装置，每日2次，每次1小时。观察患者有无下肢肿胀、疼痛加剧等深静脉血栓迹象，术后第3天复查下肢血管超声，未见血栓形成。7.皮肤护理：术后患者需卧床休息，使用气垫床预防压疮。每2小时协助患者翻身一次，翻身时保持患肢中立位，避免拖拉动作。每日评估右膝部皮肤张力，术后肿胀逐渐消退，皮肤张力明显降低。保持床单位平整、干燥、清洁，及时更换污染的床单被套。住院期间患者皮肤完整，无压疮发生。8.饮食与排便护理：术后6小时给予流质饮食，如米汤、藕粉等，逐渐过渡至半流质饮食、软食，最后恢复普通饮食。指导患者进食高蛋白、高维生素、富含膳食纤维的食物，如鸡蛋、牛奶、鱼肉、新鲜蔬菜和水果，促进伤口愈合和肠道蠕动。鼓励患者多饮水，每日饮水量2000ml以上，预防便秘。术后第2天患者自行排便，无便秘发生。（三）病情变化与护理调整术后第4天，患者主诉右小腿轻微肿胀，NRS疼痛评分3分，足背动脉搏动+++，皮肤温度36.1℃。查下肢血管超声示：右小腿肌间静脉可见少量血栓形成（直径约0.3cm）。立即报告医生，遵医嘱将低分子肝素钙剂量调整为6000U皮下注射，每日两次，同时增加间歇充气加压装置使用时间至每日3次，每次1小时。加强肿胀部位的观察，指导患者减少活动量，避免按摩患肢。术后第7天复查下肢血管超声，肌间静脉血栓消失，继续维持原治疗方案至术后14天。（四）康复护理1.早期康复训练（术后1-2周）：以床上功能锻炼为主，促进血液循环，防止肌肉萎缩。①踝泵运动：踝关节最大限度背伸、跖屈，每个动作保持5秒，每组30次，每日4次；②股四头肌等长收缩：膝关节伸直，股四头肌用力收缩，保持5秒，放松2秒，每组30次，每日4次；③直腿抬高训练：在他人协助下，将患肢伸直抬高至30°，保持5秒，缓慢放下，每组10次，每日3次。2.中期康复训练（术后2-4周）：逐渐增加膝关节活动度训练。①被动屈膝训练：在康复师指导下，使用CPM机进行膝关节被动活动，初始角度30°，每次30分钟，每日2次，每周增加10-15°，直至膝关节屈曲达90°；②主动屈膝训练：患者坐于床边，主动屈曲膝关节，每次10-15分钟，每日3次；③站立训练：在助行器辅助下，逐渐负重站立，初始负重10%体重，每日2次，每次5分钟，逐渐增加负重和时间。3.后期康复训练（术后4周以后）：加强膝关节功能和肌力训练，促进肢体功能恢复。①上下楼梯训练：从低台阶开始，逐渐增加台阶高度，每次10-15分钟，每日2次；②蹲起训练：在保护下逐渐进行蹲起动作，初始屈膝45°，逐渐增加至90°，每组10次，每日3次；③步态训练：纠正步态，逐渐脱离助行器，独立行走。（五）健康教育1.体位指导：告知患者术后6周内避免膝关节过度屈曲（超过90°），避免盘腿坐、下蹲等动作，防止内固定松动。休息时保持患肢抬高，促进静脉回流。2.用药指导：出院后继续口服甲钴胺片0.5mg，每日3次，连续服用3个月；口服利伐沙班片10mg，每日一次，连续服用4周，告知患者药物的作用、用法、用量及不良反应，如出现出血倾向（牙龈出血、皮肤瘀斑等）及时就医。3.功能锻炼指导：详细讲解康复训练的方法、频率及注意事项，强调循序渐进，避免过度劳累。指导患者在家中坚持进行功能锻炼，记录训练情况，定期复查时反馈给医生。4.复查指导：告知患者术后1个月、3个月、6个月、12个月定期复查，复查项目包括右膝部X线、下肢血管超声及神经电生理检查，评估骨折愈合情况、血管通畅情况及神经功能恢复情况。如出现患肢肿胀加重、疼痛剧烈、感觉异常或活动受限加重等情况，及时就诊。五、护理反思与改进（一）护理亮点1.早期识别下肢灌注不足风险：患者入院时即发现足背动脉搏动减弱、皮肤温度降低，及时给予抬高患肢、避免受压等措施，并密切监测末梢循环，为手术争取了时间，防止了肢体缺血坏死的发生。2.个性化疼痛管理：根据患者疼痛评分，采用药物镇痛与非药物镇痛相结合的方法，术后48小时内使用冷敷减轻肿胀疼痛，48小时后改为热敷促进血液循环，有效控制了患者的疼痛程度，提高了患者的舒适度。3.动态调整深静脉血栓预防措施：术后密切观察患者下肢情况，及时发现肌间静脉血栓，迅速调整抗凝药物剂量和物理预防措施，避免了血栓进一步发展，保障了患者的安全。4.系统化康复护理：根据患者术后恢复阶段，制定了个性化的康复训练计划，由浅入深、循序渐进地指导患者进行功能锻炼，促进了患者膝关节功能和神经功能的恢复。（二）护理不足与原因分析1.健康教育的深度和广度不足：患者及家属对术后长期康复训练的重要性认识不足，出院前评估发现部分家属对康复训练的具体动作掌握不熟练，存在训练方法不正确的风险。原因分析：健康教育多采用集中讲解和书面材料的方式，缺乏一对一的个性化指导和反复强化训练，对家属的参与度重视不够。2.神经功能评估的精细化程度不够：虽然每日评估神经功能，但评估方法较为简单，主要依靠主观