股骨头坏死保髋术后个案护理

股骨头坏死保髋术后个案护理一、案例背景与评估（一）一般资料患者张某，男性，52岁，建筑工人，因“右侧髋部疼痛伴活动受限3年，加重1个月”于2025年X月X日入院。患者身高175cm，体重78kg，BMI25.4kg/m²。既往有高血压病史5年，最高血压160/100mmHg，长期规律服用硝苯地平缓释片20mg口服，每日2次，血压控制在130-140/80-90mmHg；否认糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术、外伤史，无药物及食物过敏史。患者长期从事建筑搬运工作，每日负重时间超过6小时，有长期饮酒史（每日饮白酒约200ml，持续10年），已戒断1年。（二）现病史患者3年前无明显诱因出现右侧髋部隐痛，劳累后疼痛加剧，休息后可缓解，未予系统诊治，仅自行口服“布洛芬”缓解疼痛。1个月前疼痛明显加重，呈持续性钝痛，行走时疼痛加剧，伴右侧髋关节活动受限，无法下蹲、上下楼梯，夜间常因疼痛醒，影响睡眠。为求进一步治疗，遂来我院就诊，门诊完善X线检查后以“右侧股骨头坏死（ARCOⅢa期）”收入骨科。入院时患者右侧髋部疼痛NRS评分6分，日常生活需家属协助，如穿衣、洗漱等。（三）身体评估入院查体：体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸19次/分，血压135/85mmHg。神志清楚，精神尚可，营养中等。右侧髋部无明显肿胀，局部皮肤温度正常，右侧腹股沟中点压痛（+），大转子叩痛（+），“4”字试验（+），右侧髋关节屈曲活动度80°（左侧120°），后伸10°（左侧20°），外展25°（左侧40°），内收15°（左侧25°）；双下肢感觉、运动功能正常，足背动脉搏动对称有力，双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。（四）辅助检查影像学检查：（1）X线片（2025年X月X日，我院）：右侧股骨头密度不均匀，可见多发囊性低密度影，股骨头塌陷约2mm，右侧髋关节间隙变窄（约2mm，左侧约4mm），Shenton线不连续，髋臼边缘可见轻度骨质增生。（2）MRI（2025年X月X日，我院）：右侧股骨头内T1WI呈片状低信号，T2WI呈混杂高信号，可见典型“双线征”，股骨头软骨表面不平整，局部磨损，髋臼软骨下骨密度增高，关节腔内可见少量积液。（3）CT（2025年X月X日，我院）：右侧股骨头骨小梁稀疏、紊乱，可见大小约1.5cm×1.2cm囊性破坏区，股骨头表面欠光滑，髋臼前唇骨质增生，未见明显骨赘形成。实验室检查：（1）血常规：白细胞计数6.5×10⁹/L，中性粒细胞百分比62%，血红蛋白135g/L，血小板计数210×10⁹/L，各项指标均在正常范围。（2）生化全套：谷丙转氨酶28U/L，谷草转氨酶25U/L，血肌酐78μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，空腹血糖5.6mmol/L，总胆固醇4.8mmol/L，甘油三酯1.6mmol/L，钙2.3mmol/L，磷1.1mmol/L，肝肾功能、电解质、血糖、血脂均正常。（3）凝血功能：凝血酶原时间（PT）12.5s，活化部分凝血活酶时间（APTT）35s，国际标准化比值（INR）1.05，凝血功能正常。（4）炎症指标：C反应蛋白（CRP）6.8mg/L，血沉（ESR）15mm/h，无明显炎症反应。（五）手术情况患者入院后完善术前检查，排除手术禁忌证，于2025年X月X日在腰硬联合麻醉下行“右侧股骨头髓芯减压术+自体骨植骨术”。手术时长约90分钟，术中出血约150ml，未输血，留置右侧髋部引流管1根。术后安返病房，给予心电监护、吸氧（2L/min），遵医嘱给予头孢呋辛钠1.5g静脉滴注预防感染，低分子肝素钙注射液4100IU皮下注射预防深静脉血栓，塞来昔布胶囊0.2g口服缓解疼痛。二、护理问题与诊断（一）急性疼痛与手术创伤导致局部组织水肿、炎症反应有关。依据：患者术后返回病房时主诉右侧髋部剧烈疼痛，NRS评分7分，表情痛苦，活动时疼痛加剧，夜间无法入睡；查体可见右侧髋部手术切口周围轻度肿胀，局部压痛明显。（二）躯体活动障碍与手术限制、疼痛导致肌肉不敢活动、术后肌力下降有关。依据：患者术后因疼痛不敢活动右侧髋关节，无法自主翻身、坐起，右侧髋关节主动屈曲活动度仅40°，需依赖护理人员协助完成日常体位变换；股四头肌肌力评估为3级（可抗重力作关节全范围运动，但不能抗阻力）。（三）焦虑与担心手术效果、术后康复时间过长、影响后续工作及生活有关。依据：患者入院时SAS评分65分（中度焦虑），频繁向医护人员询问“手术能不能治好我的腿”“多久能正常走路”“以后还能干活吗”，夜间入睡困难，需服用镇静药物辅助睡眠；家属反映患者术前常独自叹气，对康复缺乏信心。（四）知识缺乏：缺乏股骨头坏死保髋术后康复、用药及饮食相关知识与患者未接受过系统健康教育，且文化程度较低（初中文化）有关。依据：患者询问“术后能不能吃海鲜”“康复训练要做多久”“吃药会不会有副作用”，对术后避免髋关节过度屈曲、内收、内旋的体位要求不了解，术前未进行过相关康复训练。（五）潜在并发症：感染、深静脉血栓形成、髋关节脱位感染：手术为有创操作，切口存在感染风险；患者术后卧床，抵抗力相对下降，可能增加感染概率。依据：手术切口为Ⅱ类切口，术后需密切观察切口情况及体温变化。深静脉血栓形成：术后患者活动减少，下肢静脉回流减慢，血液处于高凝状态（术后凝血功能可能发生变化），易形成深静脉血栓。依据：患者为中年男性，术后需卧床休息，且有长期饮酒史，为深静脉血栓高危人群。髋关节脱位：保髋术后髋关节稳定性暂时下降，若体位不当或活动方式错误，可能导致髋关节脱位。依据：术后髋关节周围软组织处于修复阶段，过度屈曲、内收、内旋易破坏髋关节稳定性。三、护理计划与目标（一）疼痛护理目标术后72小时内将患者右侧髋部疼痛NRS评分控制在≤3分，患者能耐受翻身、坐起等日常活动，夜间可正常入睡，无需依赖镇静药物辅助睡眠。（二）躯体活动障碍护理目标术后1周内：患者能自主翻身、坐起，右侧髋关节主动屈曲活动度达60°，后伸达15°，股四头肌肌力提升至4级。术后2周内：患者能在双拐辅助下行走100米，右侧髋关节活动度恢复至术前水平（屈曲80°、后伸10°、外展25°），可独立完成穿衣、洗漱等日常生活活动。（三）焦虑护理目标术后1周内患者SAS评分降至50分以下（轻度焦虑或正常），睡眠质量改善（每日睡眠时间≥6小时），能主动与医护人员沟通康复计划，对术后恢复有信心，不再频繁询问预后相关问题。（四）知识缺乏护理目标出院前患者能准确复述术后饮食注意事项、常用药物的用法用量及不良反应、康复训练的具体动作及频率，掌握避免髋关节脱位的体位要求，知识掌握率达80%以上。（五）并发症预防目标住院期间患者无感染（体温维持在36.0-37.5℃，切口无红肿、渗液，血常规及炎症指标正常）、无深静脉血栓形成（双下肢无肿胀、疼痛，下肢血管超声检查正常）、无髋关节脱位（髋关节活动正常，X线检查无脱位征象）发生。四、护理过程与干预措施（一）急性疼痛护理药物干预（1）遵医嘱按时给药：术后6小时给予塞来昔布胶囊0.2g口服，之后每12小时1次；若患者NRS评分＞3分，临时加用盐酸曲马多缓释片50mg口服（每12小时最多1次）。用药前评估患者肝肾功能（术后第1天复查生化全套，谷丙转氨酶30U/L，谷草转氨酶26U/L，血肌酐76μmol/L，均正常），告知患者药物可能出现的胃肠道不适、头晕等不良反应，指导患者出现不适及时告知。（2）动态调整用药方案：术后每4小时采用NRS评分法评估患者疼痛程度，记录疼痛部位、性质、诱发因素。术后6小时患者NRS评分6分，给予塞来昔布胶囊0.2g口服；术后12小时NRS评分5分，继续原方案用药；术后24小时NRS评分4分，加用铝碳酸镁咀嚼片0.5g口服（每日3次）预防胃肠道不适；术后48小时NRS评分3分，维持原用药；术后72小时NRS评分2分，遵医嘱将塞来昔布胶囊剂量调整为0.2g口服，每日1次。非药物干预（1）冷敷护理：术后48小时内，使用一次性冰袋（用毛巾包裹，避免直接接触皮肤）敷于右侧髋部手术切口周围（避开切口），每次20-30分钟，每4小时1次，减轻局部组织水肿，缓解疼痛。（2）体位护理：术后6小时内协助患者取去枕平卧位，之后可采取仰卧位或健侧卧位。健侧卧位时，在双侧膝关节之间放置软枕，避免右侧髋关节内收、内旋；仰卧位时，在右侧小腿下方垫软枕，使髋关节处于轻度屈曲位（约15°），减轻关节张力，缓解疼痛。每2小时协助患者翻身1次，翻身时保持躯干呈直线，避免扭曲髋关节，减少疼痛刺激。（3）放松疗法：指导患者进行深呼吸训练，用鼻缓慢吸气3秒，屏气1秒，再用口缓慢呼气4秒，每次训练5-10分钟，每日3次；播放舒缓音乐（如古典音乐），每次20分钟，每日2次，转移患者注意力，缓解疼痛感受。（二）躯体活动障碍护理术后早期活动（术后6小时-3天）（1）踝泵运动：术后6小时开始指导患者进行双侧踝泵运动，包括踝关节背伸（脚尖向上勾）、跖屈（脚尖向下踩），每个动作保持5秒，每次10-15分钟，每小时1次。训练时观察患者下肢有无不适，确保动作标准，促进下肢血液循环，预防肌肉萎缩。（2）股四头肌等长收缩训练：术后第1天开始，指导患者仰卧位，膝关节伸直，缓慢收缩股四头肌（使大腿前侧肌肉紧绷），保持5-10秒，放松3-5秒，每次15-20组，每日3次。训练前示范动作，指导患者触摸股四头肌感受收缩，确保训练效果，提升肌力。（3）翻身训练：术后6小时后协助患者翻身，先将患者双手放于胸前，双腿屈膝，护理人员一手托住患者肩部，另一手托住臀部，缓慢将患者翻向健侧，在患者背部及双侧膝关节之间放置软枕支撑，保持体位稳定。翻身过程中告知患者配合保持身体放松，避免用力扭动，每日定时翻身，预防压疮。术后中期活动（术后4-7天）（1）髋关节被动活动训练：由康复师协助进行右侧髋关节被动屈曲、后伸、外展训练。屈曲训练从40°开始，每天增加5-10°，避免超过90°；后伸训练从10°开始，每天增加2-3°；外展训练从20°开始，每天增加2-3°。每次训练10-15分钟，每日2次，训练过程中观察患者有无疼痛，若出现疼痛立即停止，调整动作幅度。（2）坐起训练：术后第4天开始指导患者坐起，先将床头摇起30°，观察患者有无头晕、心慌等体位性低血压表现，无不适则逐渐将床头摇至60°、90°，每次坐起保持15-30分钟，每日3次。坐起时指导患者用双手支撑床面，依靠健侧下肢发力，避免右侧髋关节过度用力，防止关节损伤。（3）床边站立训练：术后第5天开始，在护理人员协助下，患者坐于床边，双足着地，护理人员一手扶患者腰部，另一手扶患者健侧肩部，指导患者缓慢站立，站立时间从5分钟开始，逐渐增加至15分钟，每日2次。站立时保持右侧髋关节中立位，避免过度屈曲或后伸，防止关节脱位。术后后期活动（术后8-14天）（1）助行器行走训练：术后第8天开始，患者在护理人员协助下使用双拐行走。先在病房内行走，距离从50米开始，逐渐增加至100米，每日2次。行走时指导患者保持身体直立，步幅控制在30-40cm，右侧下肢先迈出，再迈左侧下肢，避免右侧髋关节内收、内旋，防止关节脱位。（2）髋关节主动活动训练：指导患者自主进行右侧髋关节屈曲、后伸、外展训练，屈曲目标为80°，后伸10°，外展25°，每次训练20分钟，每日3次。训练前示范动作，指导患者控制动作速度，避免过快或过度用力，若出现疼痛则减少活动幅度，待疼痛缓解后再逐渐增加。（3）日常生活能力训练：指导患者进行穿衣、洗漱、进食等日常活动训练。穿衣时先穿患侧（右侧），再穿健侧；脱衣时先脱健侧，再脱患侧；洗漱时使用坐式洗漱台，避免弯腰过度；进食时保持坐位，椅子高度以患者坐下时髋关节呈90°为宜，避免髋关节过度屈曲。每日训练1次，每次30分钟，直至患者能独立完成所有日常活动。（三）焦虑护理心理评估与沟通（1）定期评估：采用SAS评分法，入院时、术后第3天、术后第7天各评估1次，同时每日观察患者情绪变化、睡眠情况、沟通意愿，记录评估结果。入院时患者SAS评分65分，术后第3天60分，术后第7天48分。（2）针对性沟通：每日与患者沟通2-3次，每次15-20分钟，耐心倾听患者的担忧。针对患者担心手术效果的问题，用通俗易懂的语言解释手术原理（髓芯减压可减轻股骨头内压力，植骨促进骨组织修复），展示同类患者术后康复案例（如术后3个月恢复正常行走的患者视频）；针对康复时间担忧，告知患者术后康复进程（如2周可扶拐行走，3个月可逐渐弃拐），强调规律训练的重要性，消除患者顾虑。家庭支持与情感疏导（1）家属协作：与患者家属沟通，告知家属患者的焦虑状态，鼓励家属多陪伴、关心患者，给予情感支持。如指导家属协助患者进行康复训练，在患者训练进步时给予表扬（如“今天比昨天走得更远了，恢复得很好”），增强患者信心。（2）情绪疏导：当患者出现情绪低落时，采用共情式沟通，如“我理解你现在担心恢复情况，很多患者术后都有这样的感受，但只要坚持训练，都会慢慢好转”，同时引导患者关注训练成果（如“你今天已经能自主坐起了，比之前进步很多”），转移负面情绪。睡眠改善（1）环境优化：保持病房安静、整洁，温度控制在22-24℃，湿度50-60%，夜间关闭不必要的灯光，拉上窗帘，为患者创造良好的睡眠环境。（2）睡眠指导：指导患者睡前1小时避免使用电子产品，可进行深呼吸训练或听舒缓音乐放松；睡前用温水泡脚15-20分钟，促进睡眠。术后第1-3天患者入睡困难，遵医嘱给予艾司唑仑片1mg口服（每晚1次），术后第4天患者可自主入睡，停用镇静药物，每日睡眠时间达6-7小时。（四）知识缺乏护理饮食指导（1）个性化饮食计划：结合患者高血压病史及术后恢复需求，制定低盐（每日盐摄入量＜5g）、低脂（每日脂肪摄入量＜50g）、高蛋白（每日蛋白质1.2-1.5g/kg，如鸡蛋、牛奶、瘦肉、鱼肉）、高钙（如豆制品、虾皮、芝麻酱）、高维生素（新鲜蔬菜、水果）的饮食计划。（2）饮食注意事项讲解：告知患者术后可适量食用海鲜（如鱼肉，富含优质蛋白），但需避免过敏；避免辛辣、刺激性食物（如辣椒、生姜）及烟酒，防止刺激伤口；每日饮水1500-2000ml，预防便秘。采用口头讲解+饮食手册（图文并茂）的方式，确保患者理解。用药指导（1）药物知识普及：向患者及家属讲解术后常用药物的名称、用法用量、作用及不良反应：①塞来昔布胶囊：0.2g口服，每日1次（术后72小时调整后剂量），用于缓解疼痛，可能出现胃部不适，若出现严重腹痛、黑便需及时就医；②硝苯地平缓释片：20mg口服，每日2次，用于控制血压，需规律服用，不可自行停药或调整剂量，每周监测血压1-2次；③低分子肝素钙注射液：4100IU皮下注射，每日1次，连续7天，用于预防深静脉血栓，注射部位在腹部脐周2cm以外，轮换注射，避免出血。（2）用药提醒：制作用药卡片，注明药物名称、用法、用量及服药时间，交给患者及家属，同时每日定时提醒患者服药，确保用药依从性。康复训练指导（1）分阶段培训：采用“口头讲解+示范操作+视频播放+患者回示教”的方式，分阶段向患者及家属讲解康复训练内容：①术后早期（6小时-3天）：重点讲解踝泵运动、股四头肌等长收缩训练的动作要领、频率，示范正确翻身方法；②术后中期（4-7天）：讲解髋关节被动活动、坐起训练的注意事项，示范床边站立动作；③术后后期（8-14天）：讲解助行器使用方法、行走姿势，示范日常生活活动动作。（2）回示教考核：每个阶段训练内容讲解后，让患者进行回示教，护理人员观察动作是否标准，及时纠正错误（如患者初期踝泵运动幅度不足，指导患者尽量将脚尖勾到最大程度），确保训练效果。出院指导（1）体位与活动：告知患者出院后3个月内避免右侧髋关节过度屈曲（＞90°）、内收、内旋，如避免交叉双腿、弯腰捡物、坐矮凳（高度＜50cm）、长时间久坐（每次＜30分钟）；睡觉时在双侧膝关节之间放置软枕，保持髋关节中立位。（2）复查与应急处理：告知患者术后1个月、3个月、6个月、1年到院复查，复查项目包括X线片、MRI、血常规等；若出现右侧髋部剧烈疼痛、肿胀、活动受限，或下肢肿胀、发热，或伤口红肿、渗液，需立即就医。（3）知识考核：出院前采用提问方式考核患者知识掌握情况，如“术后康复训练中哪些动作不能做”“塞来昔布胶囊怎么吃”，患者能准确回答80%以上问题，达到知识掌握目标。（五）并发症预防护理感染预防（1）体温监测：术后每4小时测量1次体温，记录体温变化，若体温＞38.5℃，及时告知医生，复查血常规、CRP、ESR，必要时进行血培养。患者术后体温维持在36.2-37.3℃，无发热。（2）伤口护理：观察手术切口有无红肿、渗液、渗血，保持切口敷料清洁干燥。术后第3天换药1次，换药时严格遵守无菌操作原则，用碘伏消毒切口周围皮肤（范围＞15cm），观察切口愈合情况（切口边缘整齐，无红肿，有少量新鲜肉芽组织生长）。术后第7天切口拆线，拆线后观察3天，切口无红肿、渗液，愈合良好。（3）呼吸道护理：指导患者术后进行有效咳嗽、咳痰，每2小时翻身时协助拍背（从下往上、从外向内），每次5-10分钟，预防肺部感染。患者术后无咳嗽、咳痰，肺部听诊呼吸音清晰，无啰音。（4）抗生素使用：遵医嘱给予头孢呋辛钠1.5g静脉滴注，每日2次，连续使用48小时，预防切口感染，用药期间观察患者有无皮疹、瘙痒等过敏反应，患者无过敏现象。深静脉血栓预防（1）下肢监测：每日测量双侧大腿周径（髌骨上缘15cm处）、小腿周径（髌骨下缘10cm处），记录测量结果，观察双下肢有无肿胀、疼痛、皮肤温度升高。患者术前大腿周径右侧45cm、左侧44cm，术后每日测量，双侧周径差均＜1cm，无肿胀、疼痛。（2）物理预防：术后6小时开始使用间歇充气加压装置（气压治疗），每日2次，每次30分钟，促进下肢静脉回流；指导患者穿戴医用弹力袜（大腿款，压力20-30mmHg），每日穿戴8-10小时，避免过紧，观察下肢皮肤颜色、感觉，防止压力过大导致皮肤损伤。（3）药物预防：遵医嘱于术后12小时给予低分子肝素钙注射液4100IU皮下注射，每日1次，连续使用7天。用药前复查凝血功能（术后第1天PT12.8s，APTT36s，INR1.08），注射时选择腹部脐周2cm以外区域，轮换注射部位（每次注射间距＞2cm），观察注射部位有无出血、瘀斑，患者无明显出血倾向。（4）检查验证：术后第7天进行下肢血管超声检查，显示双侧股静脉、腘静脉血流信号正常，未见深静脉血栓形成。髋关节脱位预防（1）体位管理：术后严格控制患者体位，禁止右侧髋关节过度屈曲（＞90°）、内收、内旋。如患者欲捡床旁物品时，指导患者先坐起，再借助助行器站立后缓慢弯腰（保持髋关节直立），避免直接弯腰；坐椅选择高度≥50cm的椅子，避免坐矮凳；卧床时在双侧膝关节之间放置软枕，保持髋关节中立位。（2）转移指导：指导患者床椅转移时，先将助行器放于健侧，护理人员协助患者用健侧下肢发力，缓慢站起，再转身坐于椅子上，避免患者自行转移或翻身时扭曲髋关节。（3）观察评估：每日观察患者右侧髋关节有无疼痛加剧、活动受限加重，触摸髋关节周围有无异常凸起，评估髋关节活动度。若出现异常，及时告知医生进行X线检查。患者住院期间右侧髋关节活动正常，无疼痛加剧，未发生髋关节脱位。五、护理反思与改进（一）护理亮点疼痛护理精准化：采用NRS评分动态评估疼痛，结合患者疼痛变化调整用药方案，同时配合冷敷、体位护理、放松疗法，实现药物与非药物护理协同，术后72小时患者疼痛NRS评分降至2分，远超“≤3分”的目标，患者舒适度显著提升。康复训练系统化：根据患者术后恢复规律，制定分阶段康复训练计划，从早期肌肉训练到后期行走训练，循序渐进，且训练过程中注重动作指导与回示教考核，确保患者掌握正确训练方法，术后2周患者髋关节活动度恢复至术前水平，能扶拐行走100米，康复效果良好。并发症预防全面化：针对感染、深静脉血栓、髋关节脱位三种高危并发症，分别制定“监测-预防-护理”全流程措施，如体温监测、气压治疗、体位管理等，患者住院期间无并发症发生，护理安全性高。（二）存在不足康复训练个性化不足：患者为建筑工人，术后需恢复轻体力劳动能力，但现有康复训练计划仅聚焦日常生活能力恢复，未结合患者职业需求设计针对性训练（如髋关节负重耐力训练），可能影响患者术后职业回归。心理护理深度不够：仅通过SAS评分和常规沟通评估心理状态，未采用更细致的心理评估工具（如焦虑抑郁量表），且对患者情绪波动的即时干预不足。如术后第5天患者因训练进展缓慢出现情绪低落，未及时发现，直至次日沟通时才干预，延误情绪疏导时机。出院随访