关节置换术后肺栓塞个案护理

关节置换术后肺栓塞个案护理一、案例背景与评估（一）患者基本资料患者李阿姨，女性，65岁，已婚，退休教师，于2024年3月10日因“右膝关节疼痛伴活动受限5年，加重1个月”入院。患者既往无高血压、糖尿病、冠心病病史，无血栓性疾病家族史，无药物过敏史。入院时生命体征：体温36.5℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压135/85mmHg，体重62kg，身高158cm，体重指数24.8kg/m²（超重）。（二）入院病情评估症状与体征：患者主诉右膝关节疼痛呈持续性钝痛，活动后加重，休息后可部分缓解，近1个月疼痛VAS评分从3分升至6分，行走距离不足50米，需借助拐杖辅助。查体见右膝关节肿胀，内侧关节间隙压痛（+），浮髌试验（-），膝关节活动度：屈曲90°，伸展-10°（正常伸展0°），右下肢无明显肿胀，双侧足背动脉搏动对称有力（80次/分），皮肤温度正常。辅助检查：入院后完善相关检查，血常规：白细胞计数6.8×10⁹/L，血红蛋白125g/L，血小板计数230×10⁹/L；凝血功能：凝血酶原时间（PT）12.5秒，活化部分凝血活酶时间（APTT）35.2秒，D-二聚体0.3mg/L（FEU，正常参考值＜0.5mg/L）；肝肾功能：谷丙转氨酶28U/L，谷草转氨酶25U/L，血肌酐68μmol/L，尿素氮5.2mmol/L；右膝关节X线片示“右膝关节退行性改变，内侧关节间隙明显狭窄，软骨下骨硬化，边缘骨赘形成”；下肢血管超声示“双侧下肢深静脉血流通畅，未见血栓形成”。入院诊断：右膝关节退行性骨关节病（Kellgren-LawrenceIV级）。（三）手术及术后病情变化患者入院后完善术前准备，排除手术禁忌证，于2024年3月12日在全麻下行“右膝关节置换术”。手术过程顺利，历时90分钟，术中出血约200mL，未输血，植入国产膝关节假体（后稳定型）。术后安返骨科病房，给予一级护理，静脉输注头孢呋辛钠1.5g（每8小时1次）预防感染，盐酸帕洛诺司琼注射液0.25mg（每日1次）预防恶心呕吐，复方氯化钠注射液500mL+维生素C注射液2g静脉滴注（每日1次）补液，术后12小时开始给予低分子肝素钙注射液4000IU皮下注射（每日1次）抗凝治疗，同时指导患者进行踝关节背伸跖屈运动。术后第1天（3月13日），患者生命体征平稳：体温36.8℃，脉搏78次/分，呼吸19次/分，血压130/80mmHg，右膝关节切口敷料干燥，无渗血渗液，膝关节活动度：屈曲60°，伸展-5°，VAS疼痛评分3分，可在床上自主翻身，遵医嘱停用静脉止痛药，改为口服塞来昔布胶囊200mg（每日2次）止痛。术后第2天（3月14日）凌晨2:00，患者突然出现呼吸困难，伴右侧胸部刺痛，深呼吸时疼痛加重，无咳嗽、咯血、晕厥，自觉胸闷、烦躁。责任护士立即查体：体温37.2℃，脉搏110次/分，呼吸26次/分，血压120/80mmHg，血氧饱和度（SPO₂）88%（未吸氧状态），双侧肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心率110次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，右下肢无明显肿胀，足背动脉搏动正常。（四）肺栓塞诊断依据症状与体征：术后突发呼吸困难、胸痛，呼吸频率加快（＞20次/分），脉搏增快（＞100次/分），低氧血症（SPO₂＜90%），符合肺栓塞典型临床表现。实验室检查：急查D-二聚体8.5mg/L（FEU），较术前明显升高；动脉血气分析（未吸氧）：pH7.45，动脉血氧分压（PaO₂）58mmHg，动脉血二氧化碳分压（PaCO₂）32mmHg，碳酸氢根（HCO₃⁻）22.5mmol/L，提示低氧血症伴呼吸性碱中毒；血常规：白细胞计数7.5×10⁹/L，血红蛋白120g/L，血小板计数210×10⁹/L；凝血功能：PT13.2秒，APTT40.5秒，INR1.1，较术前轻度延长。影像学检查：急查肺动脉计算机断层扫描血管造影（CTA）示“右肺下叶肺动脉基底段分支栓塞”；复查下肢血管超声示“右下肢胫后静脉近段细小血栓形成（直径约2mm）”。临床诊断：右膝关节置换术后肺栓塞（低危，根据PESI评分：年龄65岁+无合并症，评分为65分，属于低危），右下肢胫后静脉血栓形成。二、护理问题与诊断根据患者病情评估，结合NANDA-I护理诊断标准，确定以下护理问题与诊断：（一）气体交换受损与右肺下叶肺动脉分支栓塞导致肺血流灌注减少、通气/血流比例失调有关。依据：患者突发呼吸困难（呼吸频率26次/分），右侧胸痛，SPO₂88%（未吸氧），动脉血气分析示PaO₂58mmHg、PaCO₂32mmHg，肺动脉CTA证实肺栓塞。（二）急性疼痛（胸痛）与肺栓塞导致胸膜刺激、局部缺血有关。依据：患者主诉右侧胸部刺痛，深呼吸时加重，NRS疼痛评分6分，疼痛导致患者烦躁、活动受限。（三）有出血的风险与抗凝药物（低分子肝素）使用导致凝血功能异常有关。依据：患者使用低分子肝素抗凝治疗，凝血功能示APTT40.5秒（较正常参考值上限38秒轻度延长），存在药物相关性出血风险，如切口出血、皮下瘀斑、牙龈出血等。（四）焦虑与突发病情变化、担心疾病预后及关节功能恢复有关。依据：患者出现烦躁情绪，反复询问“是不是很严重”“会不会影响走路”，夜间难以入睡，对治疗护理配合度下降。（五）知识缺乏与对关节置换术后肺栓塞的病因、治疗及康复知识认知不足有关。依据：患者术前未了解术后血栓预防的重要性，术后对低分子肝素注射存在抵触情绪，不清楚肺栓塞恢复期活动注意事项。（六）潜在并发症：下肢深静脉血栓进展、肺栓塞复发与术后卧床活动减少、下肢静脉血栓未完全控制有关。依据：下肢血管超声示右下肢胫后静脉血栓形成，肺栓塞为下肢血栓脱落所致，若血栓持续形成或脱落，可能导致病情进展或复发。三、护理计划与目标针对上述护理问题，制定个体化护理计划，明确短期（72小时内）与长期（出院前）护理目标：（一）气体交换受损护理计划与目标护理计划：①持续心电监护，每1小时监测体温、脉搏、呼吸、血压、SPO₂，记录呼吸频率、节律及呼吸困难程度；②给予氧疗，根据SPO₂调整氧流量，维持SPO₂≥95%；③协助患者取半坐卧位（床头抬高30°-45°），减少回心血量，改善肺部通气；④遵医嘱定期复查动脉血气分析，监测氧合及酸碱平衡状态；⑤限制活动，避免剧烈翻身或体位变化，防止血栓脱落加重病情。护理目标：短期（72小时内）：患者呼吸困难缓解，呼吸频率维持在18-22次/分，SPO₂≥95%（吸氧状态），动脉血气分析PaO₂≥80mmHg、PaCO₂恢复至35-45mmHg；长期（出院前）：可脱离氧疗，SPO₂维持在95%-98%（空气状态），无胸闷、气促症状。（二）急性疼痛（胸痛）护理计划与目标护理计划：①采用NRS评分法每4小时评估胸痛程度，记录疼痛部位、性质、持续时间；②遵医嘱给予止痛药物，观察药物起效时间（1-2小时）及不良反应；③指导患者采用缓慢深呼吸、听轻音乐等放松技巧缓解疼痛，避免深呼吸加重胸膜刺激；④避免按压疼痛部位，减少诱发因素。护理目标：短期（24小时内）：胸痛NRS评分降至≤3分；长期（出院前）：胸痛症状消失，无需依赖止痛药物。（三）有出血风险护理计划与目标护理计划：①每8小时观察右膝关节切口敷料有无渗血渗液，记录渗液颜色、量；②每日观察皮肤黏膜有无瘀斑、牙龈有无出血，监测尿便颜色（排除消化道出血）；③遵医嘱每3天复查凝血功能（PT、APTT、INR）及血小板计数；④规范低分子肝素注射操作：选择腹部脐周2cm外区域轮换注射，注射后按压穿刺点5分钟（力度以不出血为宜，避免揉搓）；⑤告知患者避免剧烈咳嗽、用力排便，防止腹压增加诱发出血。护理目标：短期（72小时内）：无切口活动性出血，皮肤黏膜无新发瘀斑，凝血功能指标维持在安全范围；长期（出院前）：无出血并发症，凝血功能稳定。（四）焦虑护理计划与目标护理计划：①每日上午10:00、下午16:00与患者沟通20-30分钟，倾听患者顾虑，用通俗语言讲解肺栓塞病因、治疗方案及预后；②邀请同病房康复良好的患者分享经验，减轻患者心理负担；③指导家属给予情感支持，鼓励家属陪伴；④根据患者兴趣提供书籍、轻音乐，转移注意力。护理目标：短期（48小时内）：患者焦虑情绪缓解，能主动交流病情；长期（出院前）：情绪稳定，积极配合康复训练。（五）知识缺乏护理计划与目标护理计划：①术前补充宣教：讲解术后血栓形成原因（血流缓慢、血管损伤、高凝状态）及预防措施（抗凝药物、早期活动）；②术后针对肺栓塞：讲解抗凝药物作用（防止血栓扩大、促进溶解）、用药时间（至少3-6个月）及注意事项；③康复期指导：示范正确的活动方法（如床上翻身、下床行走），告知避免久坐久卧、突然体位变化；④发放图文版宣教手册，出院前考核患者及家属对知识的掌握程度。护理目标：短期（72小时内）：患者能说出肺栓塞主要症状及抗凝药物使用方法；长期（出院前）：患者及家属掌握出院后用药、复查及康复要点。（六）潜在并发症护理计划与目标护理计划：①每日测量双下肢周径（髌骨上缘15cm、下缘10cm处），观察有无肿胀、压痛，对比双侧差异（＞1cm提示异常）；②遵医嘱维持规范抗凝治疗，不可擅自停药或调整剂量；③康复训练循序渐进：从床上活动过渡到床边站立、行走，避免过早剧烈活动；④告知患者若出现呼吸困难加重、胸痛复发、下肢肿胀加剧，立即告知医护人员。护理目标：短期（72小时内）：下肢无明显肿胀加重，无肺栓塞复发症状；长期（出院前）：下肢血栓稳定，无并发症发生。四、护理过程与干预措施（一）气体交换受损干预措施病情监测与氧疗：3月14日2:00发现患者异常后，立即连接心电监护仪，设置呼吸、心率、SPO₂报警阈值（呼吸＜10次/分或＞25次/分，心率＜60次/分或＞100次/分，SPO₂＜90%），每1小时记录生命体征。2:10给予鼻导管吸氧2L/min，30分钟后复查SPO₂升至92%，患者仍感胸闷；4:00遵医嘱将氧流量调整为3L/min，SPO₂维持在95%-96%，胸闷症状减轻；6:00复查动脉血气分析（吸氧3L/min）：pH7.43，PaO₂75mmHg，PaCO₂36mmHg，酸碱失衡纠正。3月15日8:00，患者呼吸频率降至20次/分，SPO₂96%（吸氧3L/min），改为每2小时监测生命体征；3月16日，氧流量逐渐降至2L/min，SPO₂仍维持在95%以上；3月17日，停用鼻导管吸氧，监测SPO₂96%-97%（空气状态），改为每4小时监测生命体征，至出院未再出现呼吸困难。体位与活动管理：3月14日-3月15日，指导患者取半坐卧位（床头抬高40°），协助床上翻身（每2小时1次），翻身时动作轻柔，避免牵拉右膝关节；3月16日，患者病情稳定，协助坐起（床头抬高60°），每次维持15分钟，每日2次；3月17日，在医护人员搀扶下床边站立，每次5分钟，每日2次；3月18日，使用助行器辅助行走，每次10米，每日2次，逐渐增加至20米，行走时观察患者有无胸闷、气促，确保活动安全。（二）急性疼痛（胸痛）干预措施疼痛评估与用药：3月14日2:00评估胸痛NRS评分6分，立即遵医嘱给予布洛芬缓释胶囊0.3g口服，告知患者药物可能引起胃部不适，若出现恶心需及时告知。4:00复评NRS评分3分，患者诉疼痛明显减轻；14:00复评NRS评分2分；3月15日8:00复评NRS评分1分，遵医嘱调整布洛芬剂量为0.3g口服（每日1次）；3月16日，患者未再诉胸痛，NRS评分0分，遵医嘱停用止痛药物。非药物止痛：指导患者采用“缓慢腹式呼吸法”：取半坐卧位，双手放在腹部，用鼻缓慢吸气（4秒），使腹部隆起，再用口缓慢呼气（6秒），每日练习3次，每次10分钟，帮助放松胸部肌肉，减轻胸膜刺激痛；同时为患者播放舒缓音乐（如古典钢琴曲），每次20分钟，每日2次，转移对疼痛的注意力，患者反馈该方法可有效缓解烦躁情绪。（三）有出血风险干预措施出血监测：每日观察右膝关节切口，3月14日-3月22日切口敷料始终干燥，无渗血渗液；3月15日发现左侧脐周（低分子肝素注射部位）出现1cm×1cm瘀斑，立即告知主管医生，医生评估后认为瘀斑面积小，无需调整药物剂量，指导更换注射部位为右侧脐周；每日检查牙龈，无出血；监测尿便颜色，均为正常黄色，无黑便、肉眼血尿；3月16日、3月19日复查凝血功能：3月16日PT12.8秒，APTT38.6秒，INR1.05；3月19日PT13.0秒，APTT37.8秒，INR1.08，均在安全范围；3月18日，左侧脐周瘀斑缩小至0.5cm×0.5cm，无新发瘀斑。抗凝药物护理：低分子肝素注射前严格核对药物名称、剂量（4000IU）、有效期，注射时避开皮肤破损、瘀斑处，采用“垂直进针”法（针头与皮肤呈90°），注射后用无菌棉签按压穿刺点5分钟，力度以皮肤下陷1cm为宜，避免揉搓导致皮下出血；告知患者不可自行停用或增减剂量，若漏注需及时告知医护人员，不可随意补注双倍剂量。（四）焦虑干预措施心理沟通：3月14日患者焦虑明显，反复询问“会不会有生命危险”，责任护士用通俗语言解释：“您目前是低危肺栓塞，只要坚持抗凝治疗，血栓会慢慢溶解，不会影响后续关节功能，很多患者和您情况一样，都顺利康复了”；同时展示隐去个人信息的同类患者康复案例（如术后1个月正常行走的照片），减轻患者顾虑。3月15日，患者主动询问康复训练方法，焦虑情绪明显缓解；3月16日，患者能与同病房患者交流，夜间睡眠改善（从之前的入睡困难变为可连续睡眠6小时）。家属支持：指导患者家属多陪伴患者，每日与患者聊天30分钟，话题以家庭琐事、兴趣爱好为主，避免过度讨论病情；3月17日，患者女儿前来陪护，患者情绪愉悦，主动向女儿讲解护理要点，进一步增强康复信心。（五）知识缺乏干预措施分阶段宣教：术前补充宣教（3月14日）：用示意图讲解“下肢血栓如何导致肺栓塞”，强调“术后早期活动+抗凝药物”是预防关键；术后宣教（3月15日）：示范低分子肝素自我注射方法（出院后需自行注射），告知注射部位轮换原则（腹部脐周2cm外，每次更换位置，避免同一部位反复注射）；康复期宣教（3月18日）：讲解“床上翻身时需保持膝关节中立位，避免过度屈曲”“下床时先坐起30秒，再站立30秒，无头晕再行走”，防止体位性低血压或血栓脱落。知识考核：3月21日（出院前1天），通过提问方式考核患者及家属：“抗凝药物漏注了怎么办？”“出现哪些症状需要立即就医？”，患者能准确回答：“漏注要告知医生，不能补双倍剂量”“出现呼吸困难、胸痛、下肢肿胀要及时去医院”，家属能正确演示低分子肝素注射方法，知识掌握良好。（六）潜在并发症干预措施下肢血栓监测：每日测量双下肢周径（髌骨上缘15cm处：3月14日右侧38cm、左侧37cm；3月15日右侧38cm、左侧37cm；3月20日右侧37.5cm、左侧37cm），无明显肿胀加重；每日观察下肢皮肤温度、颜色，均正常，无压痛；3月20日复查下肢血管超声示“右下肢胫后静脉血栓较前缩小（直径约1mm），血流通畅”，无血栓进展。复发预防：告知患者避免久坐久卧（每坐1小时起身活动5分钟），避免穿紧身衣物、过紧袜子，防止下肢静脉受压；饮食上多吃富含膳食纤维的食物（如芹菜、苹果），保持大便通畅，避免用力排便导致腹压增加，影响下肢血流；若出现“呼吸困难加重、胸痛复发、下肢突然肿胀”，立即就医，不可拖延。（七）出院指导患者于2024年3月22日康复出院，出院前给予全面指导：用药指导：继续口服利伐沙班片15mg（每日2次），连服3周后改为20mg（每日1次），总疗程6个月；告知药物需固定时间服用（如早晚7点），不可漏服，若漏服＜12小时可补服，＞12小时跳过该次，下次按正常时间服用；注意药物不良反应，如出现牙龈出血、皮肤大片瘀斑、黑便、呕血，立即停药并就医。复查指导：出院后1周、2周、1个月、3个月、6个月到骨科门诊复查，复查项目包括凝血功能（PT、APTT、INR）、下肢血管超声、右膝关节X线片；若出现不适，随时就诊。活动指导：出院后1个月内以轻度活动为主，如散步（每次15-20分钟，每日2次），避免跑步、跳跃、爬楼梯等剧烈活动；3个月后可逐渐恢复正常活动，但避免长时间站立或行走（每次不超过1小时）。饮食指导：清淡饮食，每日饮水量1500-2000mL，多吃新鲜蔬菜（每日500g）、水果（每日200g），避免高油、高盐、辛辣刺激食物，戒烟戒酒。五、护理反思与改进（一）护理成效本次个案护理中，通过及时发现病情、规范实施护理干预，患者肺栓塞症状在72小时内得到有效控制，未出现出血、血栓进展等并发症，出院时关节功能恢复良好（膝关节活动度：屈曲100°，伸展0°），可独立行走30米，患者及家属对护理工作满意度达100%。具体成效包括：①病情监测及时：凌晨发现患者呼吸困难后，10分钟内完成查体、上报医生，30分钟内完善急查项目，为早期诊断争取时间；②氧疗与抗凝护理规范：根据SPO₂动态调整氧流量，确保氧合稳定，低分子肝素注射操作正确，仅出现微小瘀斑，无严重出血；③心理与康复护理到位：通过个性化沟通缓解焦虑，循序渐进的康复训练促进关节功能恢复，患者依从性良好。（二）存在不足术前宣教不充分：患者术前未系统了解术后血栓并发症，导致术后对低分子肝素注射存在抵触情绪（3月13日首次注射时患者拒绝，经解释后才配合），且对突发肺栓塞缺乏认知，加重焦虑。康复训练个体化不足：术后早期康复计划以常规流程为主，未充分考虑患者超重（BMI24.8kg/m²）的特点，术后第1天膝关节活动度训练强度稍大，导致患者轻微不适（3月13日诉膝关节酸胀）。多学科协作不足：肺栓塞确诊后，仅与骨科医生沟通治疗方案，未及时邀请呼吸科医生进行专科会诊，对患者肺栓塞远期预后评估不够全面，如未明确后续抗凝药物调整的具体依据。护理记录细节缺失：护理记录中对患者心理状态变化的描述较简略（如仅记录“焦虑缓解”，未详细记录沟通内容及干预效果），对康复训