冠心病合并冠状动脉肌桥个案护理

冠心病合并冠状动脉肌桥个案护理一、案例背景与评估（一）一般资料患者李XX，女性，65岁，退休教师，身高160cm，体重70kg，BMI27.3kg/m²（超重）。患者于2025年3月10日因“反复胸骨后闷痛2周，加重1天”入院，入院时意识清楚，精神萎靡，由家属陪同步行入院，步态平稳但行走时需间断休息。（二）主诉与现病史患者2周前无明显诱因出现胸骨后闷痛，呈压榨样，范围约手掌大小，无放射痛，伴轻度胸闷、气短，活动后症状加重，休息5-10分钟后可自行缓解，未予重视。1天前晨起排便后上述症状再次发作，疼痛程度较前加重，VAS疼痛评分4分，伴出汗、乏力，休息20分钟后症状缓解，为进一步诊治就诊于我院，门诊以“冠心病？”收入心内科病房。入院后追问病史，患者近2周胸痛发作频率约3次/天，多在活动（如爬楼梯、快走）或情绪激动时诱发，无夜间阵发性呼吸困难，无下肢水肿，食欲、睡眠尚可，二便正常，近1周体重无明显变化。（三）既往史与个人史既往有高血压病史8年，最高血压160/100mmHg，长期规律服用“硝苯地平控释片30mgqd”，血压控制在130-145/85-95mmHg；2型糖尿病病史5年，口服“二甲双胍缓释片0.5gbid”，空腹血糖控制在7.0-8.5mmol/L，未规律监测糖化血红蛋白；无脑血管疾病、消化系统疾病病史；无手术、外伤史，无药物过敏史。个人史：有吸烟史20年，每日约10支，已戒烟5年；偶有饮酒史，每月不超过2次，每次饮白酒约50ml；饮食偏咸，每日食盐摄入量约8g，喜食油炸食品；退休后活动量减少，每日户外活动时间不足30分钟。家族史：母亲患有冠心病，父亲患有高血压，无遗传疾病史。（四）体格检查生命体征：体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸19次/分，血压145/90mmHg，血氧饱和度93%（未吸氧状态）。一般情况：神志清楚，精神萎靡，发育正常，营养中等，自主体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、出血点，浅表淋巴结未触及肿大。胸部：胸廓对称，无畸形，双侧呼吸动度一致，语颤对称，双肺叩诊清音，双肺呼吸音清，未闻及干、湿啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm，未触及震颤，心界不大，心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部：腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。四肢：双下肢无水肿，双侧足背动脉搏动对称有力，生理反射存在，病理反射未引出。（五）辅助检查心电图（入院时）：窦性心律，心率78次/分，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段压低0.1mV，T波倒置，提示下壁心肌缺血。心肌酶谱（入院后2小时）：肌钙蛋白I0.08ng/mL（正常参考值<0.04ng/mL），肌酸激酶（CK）120U/L（正常参考值40-200U/L），肌酸激酶同工酶（CK-MB）15U/L（正常参考值0-25U/L），乳酸脱氢酶（LDH）180U/L（正常参考值109-245U/L），提示轻度心肌损伤。冠脉造影（入院后第3天）：左主干未见狭窄及异常；左前降支中段可见冠状动脉肌桥，收缩期血管管腔压缩70%，舒张期管腔恢复正常，近段未见明显狭窄，远段血流TIMI3级；左回旋支近段可见30%粥样硬化狭窄，血流TIMI3级；右冠状动脉中段可见25%粥样硬化狭窄，血流TIMI3级。心脏超声（入院后第2天）：左心室舒张末期内径50mm（正常参考值35-55mm），左心室收缩末期内径32mm（正常参考值25-40mm），左心室射血分数（LVEF）62%（正常参考值≥50%），室壁运动协调，各瓣膜形态、结构及功能未见明显异常，无心包积液。实验室检查：空腹血糖8.2mmol/L（正常参考值3.9-6.1mmol/L），糖化血红蛋白7.5%（正常参考值<6.5%）；总胆固醇5.8mmol/L（正常参考值<5.2mmol/L），甘油三酯2.3mmol/L（正常参考值<1.7mmol/L），低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）3.6mmol/L（正常参考值<2.6mmol/L），高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）1.0mmol/L（正常参考值>1.04mmol/L）；肝肾功能、电解质均在正常范围；大便潜血试验阴性。动态心电图（入院后第4天）：窦性心律，平均心率72次/分，最高心率95次/分（活动时），最低心率58次/分（夜间），记录期间可见3次短暂性Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段压低，持续时间2-3分钟，与活动相关，无心律失常发作。二、护理问题与诊断依据患者的病情评估结果，结合NANDA-I护理诊断标准，确定以下护理问题：（一）疼痛：胸痛与冠状动脉肌桥收缩期压迫血管导致心肌缺血、冠状动脉粥样硬化致血管狭窄有关诊断依据：患者主诉胸骨后闷痛，呈压榨样，VAS评分4分，活动后加重，休息后缓解；心电图示Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段压低、T波倒置；冠脉造影提示左前降支中段肌桥（收缩期压缩70%），回旋支及右冠状动脉轻度狭窄；肌钙蛋白I轻度升高，提示心肌缺血损伤。（二）活动无耐力与心肌缺血导致心肌供氧不足、心功能储备下降有关诊断依据：患者入院时在床上翻身即感胸闷，行走10米后需休息，活动后心率增至95次/分、呼吸22次/分，血氧饱和度降至91%；日常活动（如穿衣、洗漱）需家属协助，无法独立完成；动态心电图显示活动时出现心肌缺血表现。（三）焦虑与对疾病认知不足（担心肌桥为“严重心脏病”）、害怕胸痛再次发作及预后不确定有关诊断依据：患者入院后频繁询问“肌桥是不是癌症一样的病”“会不会突然猝死”，夜间入睡困难，需家属陪伴；焦虑自评量表（SAS）评分55分（中度焦虑，正常参考值<50分）；与护士沟通时语速加快，肢体紧张（双手握拳）。（四）知识缺乏：缺乏冠心病合并冠状动脉肌桥的疾病知识、用药知识及自我管理知识诊断依据：患者不知晓肌桥与动脉粥样硬化的区别，认为“所有冠心病都要放支架”；漏服二甲双胍（自述“血糖不高就不用吃”）；不清楚胸痛发作时的正确处理方法（曾自行服用“去痛片”缓解）；饮食中仍摄入高盐食物（如咸菜）。（五）潜在并发症：心律失常、心力衰竭、药物相关性出血诊断依据：患者有心肌缺血基础，动态心电图虽未发现心律失常，但心肌缺血加重时可能诱发室性早搏、房颤；长期高血压、糖尿病为心力衰竭危险因素，左心室舒张功能可能受损；目前服用阿司匹林（抗血小板），存在出血风险；患者年龄较大，血管弹性差，血压控制不稳定。三、护理计划与目标针对上述护理问题，制定个体化护理计划，明确护理目标如下：（一）疼痛护理目标患者入院24小时内胸痛发作频率减少至≤1次/天，VAS疼痛评分≤2分；住院期间无严重胸痛发作（VAS评分≥6分）；出院前患者能准确识别胸痛诱因，掌握发作时的紧急处理方法。（二）活动无耐力护理目标患者入院第3天可独立完成床上翻身、坐起，活动后无胸闷、气短；入院第7天可独立行走50米（中途无需休息），活动后心率≤90次/分、呼吸≤20次/分、血氧饱和度≥94%；出院前可独立完成日常活动（穿衣、洗漱、如厕），并能遵循个性化活动计划。（三）焦虑护理目标患者入院第5天SAS评分降至<50分（轻度或无焦虑）；住院期间夜间入睡时间缩短至30分钟内，无需家属陪伴；出院前患者能以平和心态看待疾病，主动询问康复相关问题，而非仅关注“死亡风险”。（四）知识缺乏护理目标患者入院第3天能准确说出冠状动脉肌桥的定义、与动脉粥样硬化的区别；入院第7天能复述所用药物（硝苯地平、二甲双胍、美托洛尔、阿司匹林、瑞舒伐他汀）的名称、剂量、用法及主要不良反应；出院前能掌握胸痛发作时的紧急处理流程（休息、含服硝酸甘油、拨打急救电话），并制定个人饮食、运动计划。（五）潜在并发症护理目标住院期间患者无心律失常（如室早、房颤）、心力衰竭（如下肢水肿、呼吸困难）发作；无药物相关性出血（如牙龈出血、皮肤瘀斑、黑便）；出院前患者及家属能识别并发症早期表现（如心慌、气短、下肢肿、呕血），掌握紧急就医指征。四、护理过程与干预措施（一）疼痛护理干预疼痛监测与评估：每4小时评估患者胸痛情况，记录疼痛部位、性质、程度（VAS评分）、诱发因素及缓解方式；若胸痛发作，立即卧床休息，抬高床头30°（半卧位），减少心肌耗氧，并在30分钟内复评疼痛评分。药物干预：遵医嘱给予硝酸甘油0.5mg舌下含服（胸痛发作时），用药后观察3-5分钟，若疼痛未缓解可重复给药1次（24小时内不超过3次）；规律服用美托洛尔缓释片25mgbid（β受体阻滞剂，减慢心率、延长舒张期，减轻肌桥对血管的压迫），监测用药后心率（维持在60-70次/分）、血压（避免低于120/70mmHg），患者用药后第2天心率降至65次/分，血压130/85mmHg，胸痛发作频率降至1次/天，VAS评分2分。氧疗支持：给予鼻导管吸氧，氧流量2L/min，维持血氧饱和度≥94%；监测血氧饱和度变化，若活动后血氧降至<94%，临时增加氧流量至3L/min，待症状缓解后恢复至2L/min，患者氧疗后血氧饱和度稳定在95%-97%。诱因控制：指导患者避免胸痛诱发因素，如避免情绪激动（与家属沟通，减少探视时的负面话题）、避免剧烈活动（如快速爬楼梯、提重物）、避免便秘（给予乳果糖口服液10mlqd，保持大便通畅，避免用力排便）。（二）活动无耐力护理干预个性化活动计划制定：根据患者心功能情况（LVEF62%），制定分阶段活动计划：入院第1-2天：绝对卧床休息，协助完成翻身、洗漱，每2小时协助改变体位1次，预防压疮；入院第3-4天：床上坐起（每次10-15分钟，每日3次），床边站立（每次5分钟，每日2次），活动时护士在旁守护，监测心率、血压变化；入院第5-6天：沿病房走廊行走（每次20米，每日3次），中途休息1-2次；入院第7-10天：行走距离增至50米（每次30分钟，每日2次），逐渐过渡到独立如厕、穿衣。活动监测：每次活动前、中、后分别测量心率、血压、血氧饱和度，若出现以下情况立即停止活动：心率>100次/分、血压较基础值波动>20mmHg、血氧饱和度<94%、出现胸闷/胸痛（VAS评分≥3分）。患者入院第6天行走30米后心率升至92次/分，无胸闷，休息5分钟后恢复至75次/分，继续按计划活动。能量支持：指导患者少量多餐（每日5-6餐），每餐摄入量约200-250g，避免过饱（减轻心脏负担）；饮食中增加优质蛋白（如鱼肉、鸡蛋、牛奶），每日蛋白质摄入量约1.2g/kg（如70kg患者每日84g），为活动提供能量；患者住院期间体重维持在70kg，无体重下降。（三）焦虑护理干预疾病认知干预：采用“图片+通俗语言”方式讲解疾病知识，如用冠脉造影示意图说明“肌桥是血管被心肌包绕，收缩时压迫血管，舒张时恢复正常，不是斑块堵塞，不需要放支架”；对比“肌桥与动脉粥样硬化”的区别（如肌桥多为先天性，粥样硬化为后天因素导致），纠正患者“肌桥=严重心脏病”的错误认知。情绪疏导：每日与患者沟通30分钟（选择上午10点或下午3点，患者精神状态较好时），倾听其担忧，用“您目前的肌桥压缩程度70%，通过药物治疗和生活方式调整，很多患者都能长期稳定，很少出现严重问题”等积极语言鼓励患者；邀请同病房康复较好的患者分享经验，增强患者信心。睡眠改善：创造安静睡眠环境（夜间关闭病房大灯，拉床帘），睡前协助患者温水泡脚（15分钟，水温38-40℃），遵医嘱给予谷维素片20mgtid（调节植物神经），患者入院第4天夜间入睡时间缩短至20分钟，无需家属陪伴。家庭支持：与家属沟通，指导其避免传递焦虑情绪（如不说“你要是有事我们怎么办”），多给予鼓励（如“今天你能自己走路了，恢复得很好”）；鼓励家属参与护理过程（如协助患者进食、记录胸痛发作情况），增强患者安全感。患者入院第5天SAS评分降至42分（轻度焦虑）。（四）知识缺乏护理干预分阶段健康宣教：入院初期（1-3天）：重点讲解疾病基础认知，如发放《冠心病合并肌桥健康手册》，用漫画形式展示肌桥结构、胸痛诱因；讲解入院检查目的（如冠脉造影是为了明确肌桥位置和压缩程度），减轻患者对检查的恐惧。治疗期间（4-7天）：重点讲解用药知识，制作“用药卡片”（标注药名、剂量、时间、作用、不良反应），如“阿司匹林100mgqd，饭后吃，预防血栓，可能会牙龈出血，若出现黑便及时告诉护士”；现场演示硝酸甘油的正确服用方法（舌下含服，不要吞服），让患者重复操作直至掌握。出院前（8-10天）：重点讲解自我管理知识，包括饮食（低盐：每日盐<5g，少吃咸菜、腌肉；低脂：少吃油炸食品，多吃蔬菜、粗粮；低糖：避免含糖饮料、甜点）、运动（每周5次，每次30分钟，如散步、太极拳，避免剧烈运动）、复查（出院后1个月复查心电图、血脂，3个月复查心脏超声，6个月复查冠脉造影）。知识强化：每日通过“提问+反馈”方式强化知识，如“今天吃的美托洛尔是用来做什么的？”“胸痛发作时应该先做什么？”；对回答错误的内容再次讲解，直至患者能准确复述。出院前评估，患者能正确说出所有药物的作用及不良反应，掌握饮食、运动及复查计划。（五）潜在并发症护理干预心律失常监测：持续心电监护（入院前3天），观察心率、心律变化，若出现室早、房颤等心律失常，立即通知医生；每日听诊心脏4次，记录心率、心律；指导患者自我监测脉搏（每日早晚各1次，每次1分钟），若发现脉搏不规则（如漏跳、过快）及时告知家属或医生。患者住院期间未出现心律失常。心力衰竭预防与监测：每日测量下肢周径（膝下10cm处），观察有无水肿；记录24小时出入量，若尿量<500ml/天或体重增加>1kg/天，警惕心力衰竭；监测呼吸频率、节律，若出现呼吸困难、端坐呼吸，立即给予半卧位、吸氧，并通知医生。患者住院期间出入量平衡（每日入量约1500-1800ml，出量约1400-1700ml），无下肢水肿。出血风险防控：观察患者皮肤有无瘀斑、牙龈有无出血、大便颜色（若黑便提示消化道出血）；指导患者避免剧烈咳嗽、用力刷牙（使用软毛牙刷）；定期复查血常规（入院后第5天复查血常规，血小板180×10⁹/L，正常）、大便潜血（出院前复查阴性）。患者住院期间无出血表现。并发症知识宣教：向患者及家属讲解并发症早期表现，如“心慌、心跳不规则可能是心律失常”“脚肿、气短可能是心力衰竭”“呕血、黑便可能是出血”，并告知紧急就医电话（120）及我院心内科门诊联系方式，确保出现异常时能及时处理。五、护理反思与改进（一）护理效果评价患者住院10天（2025年3月10日-3月20日），出院时各项护理目标均达成：疼痛控制：出院前3天无胸痛发作，VAS评分0分，能准确说出胸痛诱因及紧急处理方法（休息、含服硝酸甘油、拨打120）。活动能力：可独立行走100米（中途无需休息），活动后心率85次/分、呼吸19次/分、血氧饱和度96%，能独立完成穿衣、洗漱、如厕等日常活动。焦虑缓解：SAS评分40分（无焦虑），夜间入睡正常（入睡时间<20分钟），主动与护士讨论“出院后如何养花锻炼身体”，对预后持乐观态度。知识掌握：能准确复述疾病知识（肌桥为先天性血管解剖异常，非粥样硬化）、用药知识（如美托洛尔需监测心率）及自我管理知识（饮食、运动、复查计划），漏服药物情况消失。并发症预防：住院期间无心律失常、心力衰竭、出血等并发症发生，患者及家属能识别并发症早期表现。（二）护理过程存在不足个性化宣教不足：初期采用统一的健康手册宣教，忽略患者文化程度（退休教师，有一定知识基础），部分内容（如“肌桥的病理生理机制”）讲解过于简单，患者后续主动提问“肌桥为什么收缩期会压迫血管”，需补充更深入的知识讲解。活动计划调整不及时：入院第5天患者自行尝试行走60米（超出计划的50米），活动后无不适，但护士未及时调整活动计划（仍按5