冠心病合并冠状动脉痉挛个案护理

冠心病合并冠状动脉痉挛个案护理一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者李某，男性，56岁，退休工人，因“反复胸痛3个月，加重2天”于202X年X月X日入院。患者主诉近3个月来无明显诱因出现胸骨后压榨样疼痛，疼痛范围约手掌大小，伴胸闷、出汗，无恶心呕吐、肩背放射痛，每次发作持续3-5分钟，休息后可自行缓解，未予重视。2天前夜间睡眠时突发胸痛，程度较前加重，NRS疼痛评分7分，伴呼吸困难，自行含服“硝酸甘油0.5mg”后10分钟疼痛缓解，为进一步诊治就诊于我院，门诊以“冠心病？”收入心内科。患者既往有高血压病史10年，最高血压160/100mmHg，长期规律服用“硝苯地平控释片30mgqd”，血压控制在140-150/90-95mmHg；吸烟史30年，每日20支，未戒烟；无糖尿病、高脂血症病史，无药物过敏史，无手术外伤史。家族中父亲患有冠心病，于65岁时因急性心肌梗死去世。（二）入院体格检查体温36.5℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压150/95mmHg，体重78kg，身高175cm，BMI25.4kg/m²。神志清楚，精神尚可，急性病容，自主体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、出血点，浅表淋巴结未触及肿大。颈静脉无充盈，肝颈静脉回流征阴性。双肺呼吸音清，未闻及干、湿啰音。心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。（三）辅助检查心电图：入院时静息心电图示窦性心律，心率88次/分，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联T波低平；胸痛发作时复查心电图示Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段抬高0.2-0.3mV，T波高尖，疼痛缓解后30分钟复查心电图，ST段回落至基线，T波低平恢复至入院时状态。心肌损伤标志物：入院当日肌钙蛋白I0.12ng/mL（参考值<0.04ng/mL），肌酸激酶同工酶（CK-MB）18U/L（参考值0-25U/L），肌红蛋白35ng/mL（参考值0-70ng/mL）；入院第2天复查肌钙蛋白I0.08ng/mL，CK-MB15U/L，指标较前下降。血脂检查：总胆固醇5.8mmol/L（参考值2.8-5.2mmol/L），甘油三酯2.1mmol/L（参考值0.56-1.7mmol/L），低密度脂蛋白胆固醇3.6mmol/L（参考值<3.4mmol/L），高密度脂蛋白胆固醇1.0mmol/L（参考值>1.04mmol/L），提示血脂异常。冠脉造影：入院第3天行冠脉造影检查，示左主干未见狭窄，左前降支近段狭窄20%，左回旋支近段狭窄30%，右冠状动脉中段可见明显痉挛，给予硝酸甘油200μg冠脉内注射后，右冠状动脉痉挛缓解，狭窄消失，未见明显固定性狭窄。心脏超声：左心室射血分数62%（参考值>50%），各心腔大小正常，室壁运动未见异常，瓣膜功能正常，无心包积液。动态心电图：24小时动态心电图示窦性心律，平均心率82次/分，可见3次短暂Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段抬高，均发生于夜间休息时，持续时间2-5分钟，无明显症状，未见严重心律失常。（四）诊断结果根据患者症状、体征及辅助检查，结合冠脉造影结果，明确诊断为：1.冠状动脉粥样硬化性心脏病不稳定型心绞痛心功能Ⅰ级（NYHA分级）；2.冠状动脉痉挛；3.高血压2级（很高危）；4.混合性高脂血症。二、护理问题与诊断（一）急性疼痛：胸痛与冠状动脉痉挛导致心肌缺血缺氧，及冠状动脉粥样硬化引起心肌供血不足有关。依据：患者主诉反复胸骨后压榨样疼痛，NRS评分最高7分，胸痛发作时心电图示Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段抬高，含服硝酸甘油后疼痛可缓解。（二）焦虑与胸痛反复发作担心疾病预后、对冠状动脉痉挛疾病认知不足有关。依据：患者入院时情绪紧张，反复询问“胸痛会不会突然要命”“这个病能不能治好”，夜间入睡困难，SAS焦虑自评量表评分65分（中度焦虑），家属反映患者近期脾气急躁，对治疗存在顾虑。（三）知识缺乏：缺乏冠心病合并冠状动脉痉挛的疾病知识、用药知识及自我管理知识与患者未接受过系统健康教育，及疾病相关知识获取渠道有限有关。依据：患者不知道冠状动脉痉挛的诱发因素，胸痛发作时未及时采取正确处理措施（首次发作时未含服硝酸甘油），对所用药物（如地尔硫䓬）的作用、用法及副作用不了解，不清楚出院后饮食、运动及复查要求，吸烟史30年未戒烟，认为“吸烟和胸痛没关系”。（四）有受伤的风险与胸痛发作时突发晕厥、头晕，及服用降压药（如美托洛尔）导致血压下降有关。依据：冠状动脉痉挛严重时可能引发严重心律失常（如室性心动过速），导致晕厥；患者服用美托洛尔后可能出现心率减慢、血压降低，易发生体位性低血压，增加跌倒风险；患者住院期间曾在胸痛发作时试图自行下床呼叫护士，存在跌倒隐患。（五）潜在并发症：急性心肌梗死、心律失常、心力衰竭与冠状动脉持续痉挛导致心肌严重缺血坏死，或冠状动脉粥样硬化斑块破裂引发血栓形成有关。依据：患者肌钙蛋白I曾轻度升高，提示存在心肌细胞轻微损伤；冠脉造影示右冠状动脉痉挛明显，若痉挛持续超过20分钟可能导致心肌梗死；动态心电图可见无症状性ST段抬高，存在心律失常发生风险；长期心肌缺血可能导致心肌重构，诱发心力衰竭。三、护理计划与目标（一）短期目标（入院1周内）患者胸痛发作频率减少至≤1次/天，NRS疼痛评分降至≤3分，胸痛持续时间缩短至≤3分钟，能在胸痛发作时正确采取自我处理措施（如立即休息、含服硝酸甘油）。患者焦虑情绪缓解，SAS评分降至≤50分（轻度焦虑或正常），夜间入睡时间缩短至30分钟内，每日睡眠时间≥6小时，能主动与医护人员沟通病情，对治疗信心增强。患者能说出冠状动脉痉挛的3个主要诱发因素（如寒冷、情绪激动、吸烟），掌握胸痛发作时的紧急处理流程，正确说出3种常用药物（阿司匹林、地尔硫䓬、硝酸甘油）的作用及服用方法，开始戒烟，每日吸烟量减少至≤5支。患者住院期间无跌倒、晕厥等受伤事件发生，能正确识别体位性低血压的症状（如头晕、眼前发黑），掌握缓慢改变体位的方法。患者生命体征平稳（体温36.0-37.2℃，脉搏60-100次/分，呼吸18-22次/分，血压120-140/80-90mmHg），心肌损伤标志物（肌钙蛋白I、CK-MB）恢复正常，无急性心肌梗死、严重心律失常等并发症发生。（二）长期目标（出院时及出院后1个月）患者出院时无胸痛发作，出院后1个月内胸痛发作≤2次，NRS疼痛评分持续≤2分，能完全避免已知诱发因素。患者出院时SAS评分≤45分（正常范围），情绪稳定，能以积极心态面对疾病，睡眠质量良好。患者完全戒烟，能严格遵守低盐低脂饮食（每日盐摄入量≤5g，脂肪摄入量≤总热量的25%），掌握适宜的运动方法（如每日散步30分钟，每周5次），正确遵医嘱服药（服药依从性≥95%），能说出定期复查的项目及时间。患者出院后1个月内无受伤事件发生，能独立监测血压、心率并记录，出现异常时及时就医。患者出院后1个月复查心电图、心肌酶谱均正常，心脏超声示左心室射血分数维持在60%以上，无并发症发生，生活质量改善。四、护理过程与干预措施（一）急性疼痛的护理干预疼痛监测与评估：建立疼痛护理记录单，采用NRS评分法每4小时评估1次疼痛情况，胸痛发作时随时评估，详细记录疼痛的部位、性质、持续时间、诱发因素、缓解方式及伴随症状（如出汗、呼吸困难），同时监测心电图变化，观察ST段有无抬高或压低，及时发现心肌缺血加重迹象。入院当日凌晨2:30，患者突发胸痛，NRS评分6分，伴出汗，立即给予心电监护，显示Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段抬高0.2mV，立即报告医生，遵医嘱舌下含服硝酸甘油0.5mg，持续吸氧3L/min，30分钟后患者胸痛缓解，NRS评分降至2分，ST段回落至基线，记录处理过程及效果。药物护理：严格遵医嘱给予抗心肌缺血、抗冠脉痉挛药物，确保用药及时、准确。①硝酸甘油：胸痛发作时舌下含服0.5mg，若5分钟未缓解可重复含服1次，最多含服3次，同时观察患者有无头痛、面部潮红等副作用，告知患者副作用为药物常见反应，缓解后可消失；②地尔硫䓬缓释片：90mg口服，每日1次，抗冠脉痉挛，用药前监测心率、血压，若心率<50次/分或血压<90/60mmHg时暂停用药并报告医生，患者用药后每日监测心率80-85次/分，血压135-145/85-90mmHg，无明显副作用；③阿司匹林肠溶片：100mg口服，每日1次，抗血小板聚集，餐前服用，观察患者有无胃肠道不适（如胃痛、反酸）及出血倾向（如黑便、牙龈出血），患者用药期间无胃肠道不适，大便颜色正常；④美托洛尔缓释片：23.75mg口服，每日1次，减慢心率、降低心肌耗氧，用药后监测心率，维持心率在60-80次/分，患者用药后心率维持在75-85次/分，无头晕、乏力等不适；⑤瑞舒伐他汀钙片：10mg口服，每晚1次，调脂稳定斑块，告知患者睡前服用，定期复查肝功能，患者用药期间无肌肉疼痛、乏力等副作用。休息与活动指导：胸痛发作时嘱患者绝对卧床休息，取半卧位或舒适卧位，避免翻身、下床活动，减少心肌耗氧；疼痛缓解后根据患者耐受情况逐步增加活动量，制定活动计划：入院第2天协助患者床上坐起，每次10分钟，每日3次；第3天床边站立，每次5分钟，每日3次；第4天室内行走，每次15分钟，每日2次；第5天室内行走每次20分钟，每日2次，活动过程中密切观察患者有无胸痛、头晕、呼吸困难等不适，若出现不适立即停止活动并休息。患者活动过程中未再出现胸痛，耐受良好。诱发因素控制：①避免寒冷刺激：保持病房温度22-24℃，湿度50%-60%，患者外出检查时佩戴围巾、帽子，避免突然受凉；②情绪管理：告知患者情绪激动易诱发冠脉痉挛，指导患者采用深呼吸、缓慢计数等方法缓解紧张情绪，避免观看刺激性电视节目，每日与患者沟通，了解其情绪变化，及时给予心理疏导；③戒烟干预：与患者及家属沟通吸烟对冠脉痉挛的危害（尼古丁可刺激血管收缩，加重痉挛），协助制定戒烟计划，入院第2天患者开始减少吸烟量（由20支/天减至10支/天），第4天减至5支/天，第6天完全戒烟，期间出现轻微烦躁，给予薄荷糖缓解，无明显戒断反应；④饮食指导：避免辛辣、刺激性食物，防止诱发血管收缩，饮食清淡、易消化，少量多餐，避免过饱增加心脏负担。（二）焦虑的护理干预心理评估与沟通：入院当日采用SAS量表评估患者焦虑程度（评分65分），通过一对一沟通了解患者焦虑的主要原因：担心胸痛突发危及生命、对冠脉痉挛治疗效果不确定、害怕手术（如冠脉支架植入）。针对患者顾虑，每日安排30分钟沟通时间，倾听患者感受，用通俗易懂的语言讲解疾病知识：“冠脉痉挛是冠状动脉暂时性收缩，通过药物治疗可以有效控制，您的冠脉造影显示没有严重固定狭窄，不需要手术，只要规律服药、避免诱发因素，病情会逐渐稳定”，同时向患者展示其复查的肌钙蛋白I、心电图等指标，说明病情好转趋势，缓解其恐惧心理。成功案例分享：向患者介绍同病区1例冠心病合并冠脉痉挛患者的治疗经历（该患者入院时胸痛频繁，经规范治疗后1周无发作，顺利出院），邀请该患者与李某交流，分享自我管理经验（如戒烟、规律服药的方法），增强李某治疗信心，李某与病友交流后表示“原来这个病能治好，我也有信心好好治疗”。睡眠改善护理：评估患者睡眠情况，患者入院前因胸痛反复发作，每日睡眠3-4小时，入睡困难、易醒。为改善睡眠，采取以下措施：①创造舒适睡眠环境：保持病房安静，夜间关闭不必要的灯光，拉上窗帘，温度调节至20-22℃；②睡前护理：睡前1小时避免使用手机、电视，指导患者进行渐进式肌肉放松训练（从脚部开始，依次收缩、放松各部位肌肉，每次10分钟），睡前给予温热水泡脚15分钟；③药物辅助：入院第2天患者仍入睡困难，遵医嘱给予佐匹克隆片3.75mg口服，每晚1次，用药后患者入睡时间缩短至20分钟，睡眠时间延长至5小时，第4天停用药物，通过放松训练即可入睡，睡眠时间达到6-7小时，入院第7天SAS评分降至48分，焦虑情绪明显缓解。家庭支持干预：与患者家属沟通，告知家属患者的焦虑状态及家庭支持的重要性，鼓励家属每日陪伴患者（患者家属每日下午来院陪伴2小时），与患者聊天、分享家庭趣事，避免提及负面话题，同时指导家属协助患者执行戒烟计划、监督服药，让患者感受到家庭的关心与支持，减轻心理压力。（三）知识缺乏的护理干预疾病知识宣教：采用“口头讲解+图文手册+视频教学”相结合的方式，分阶段进行健康教育：①入院第2天：讲解冠状动脉痉挛的病因、诱发因素（寒冷、吸烟、情绪激动、劳累、咖啡因摄入），用示意图展示冠脉痉挛时血管收缩导致心肌缺血的过程，患者能复述“寒冷、吸烟、生气会诱发胸痛”；②入院第4天：讲解胸痛发作时的紧急处理流程（立即休息→舌下含服硝酸甘油→若5分钟未缓解重复含服→仍不缓解拨打120），现场演示硝酸甘油的正确含服方法（舌下含服，避免吞服），让患者重复操作，确保掌握；③入院第6天：讲解疾病预后及预防复发的要点，强调规律服药、戒烟、控制血压血脂的重要性，患者能说出“按时吃药、不抽烟、少吃盐能预防胸痛”。用药知识宣教：制作“药物服用卡”，标注药物名称、用法用量、服药时间、作用及副作用，贴在患者床头，便于查看。每日用药前与患者一起核对药物，讲解每种药物的作用：“阿司匹林能防止血管内血栓形成，地尔硫䓬能放松冠状动脉，预防痉挛”，同时告知副作用及应对方法：“服用阿司匹林可能会胃痛，若出现胃痛及时告诉我，不要自行停药；地尔硫䓬可能让你觉得头晕，改变体位时慢一点就会缓解”。入院第5天对患者进行用药知识考核，患者能正确说出所有药物的用法及主要作用，知晓2种药物的副作用及应对措施。自我管理知识宣教：①饮食指导：根据患者身高、体重计算每日所需热量（约1800kcal），制定低盐低脂饮食计划，每日盐摄入量≤5g（用限盐勺示范），避免食用动物内脏、油炸食品、腌制食品，增加蔬菜（每日500g）、水果（每日200g）、粗粮（如燕麦、玉米）摄入，举例说明每日饮食搭配（早餐：牛奶250ml+鸡蛋1个+全麦面包2片；午餐：米饭100g+清蒸鱼100g+炒青菜200g；晚餐：小米粥1碗+瘦肉50g+凉拌黄瓜200g），患者及家属表示能按照计划准备饮食；②运动指导：根据患者心功能情况，制定出院后运动计划：出院后1-2周，每日散步20分钟，每周5次；3-4周，每日散步30分钟，每周5次，避免剧烈运动（如跑步、爬山），运动时随身携带硝酸甘油，若出现胸痛、头晕立即停止运动并休息，教会患者用“谈话测试”判断运动强度（运动时能正常说话，无明显气喘为宜）；③血压心率监测：教会患者使用电子血压计，每日早晚各测量1次血压、心率，记录在“健康监测本”上，告知正常范围（血压120-140/80-90mmHg，心率60-80次/分），若血压>150/95mmHg或<110/70mmHg、心率<55次/分或>90次/分，及时就医；④复查指导：告知患者出院后1个月、3个月、6个月到心内科门诊复查，复查项目包括心电图、心肌酶谱、血脂、心脏超声，若期间出现胸痛频繁发作、持续时间延长、呼吸困难等症状，立即就诊。戒烟强化干预：与患者签订“戒烟承诺书”，明确戒烟目标（完全戒烟，不再复吸），告知患者戒烟后的身体变化（如1周后呼吸顺畅，1个月后胸痛发作减少），每周电话随访（出院后），了解戒烟情况，给予鼓励，若出现戒断反应（如烦躁、失眠），指导患者通过嚼无糖口香糖、深呼吸缓解，患者入院第6天完全戒烟，出院时表示“已经习惯不抽烟了，以后也不会再抽”。（四）有受伤风险的护理干预安全环境营造：保持病房地面干燥，无积水、杂物，床旁设置扶手，呼叫器放在患者随手可及的位置，床头悬挂“防跌倒”标识，提醒医护人员及家属注意。患者住院期间，护理人员每1小时巡视1次，观察患者活动情况，避免患者独自下床。体位性低血压预防：告知患者体位性低血压的症状（头晕、眼前发黑、乏力），指导患者改变体位时遵循“三部曲”：卧床30秒→坐起30秒→站立30秒，再行走，避免突然起身。每日监测患者体位变化时的血压，入院第3天患者从卧位坐起时诉轻微头晕，立即协助其躺下休息，测量血压110/70mmHg，较卧位血压（135/85mmHg）下降，告知患者缓慢改变体位，之后未再出现头晕症状。晕厥预防与应急处理：密切监测患者心电监护情况，尤其是夜间（患者冠脉痉挛多发生于夜间），观察有无严重心律失常（如室性心动过速、心室颤动），备好抢救物品（除颤仪、急救药品：硝酸甘油、肾上腺素、利多卡因等），放在病房抢救车上，确保抢救设备完好。向患者及家属讲解晕厥的应急处理：若患者突发晕厥，立即让患者平卧，头偏向一侧，避免呕吐物误吸，同时呼叫医护人员，患者住院期间未出现晕厥情况。用药后安全监测：服用美托洛尔、地尔硫䓬等药物后，密切监测患者心率、血压，避免心率过慢或血压过低导致跌倒。入院第4天，患者服用美托洛尔后1小时，心率70次/分，血压125/80mmHg，无不适；服用地尔硫䓬后2小时，心率75次/分，血压130/85mmHg，指标正常，无低血压症状。（五）潜在并发症的预防与护理急性心肌梗死的预防：①病情监测：每4小时监测心肌损伤标志物（肌钙蛋白I、CK-MB）、心电图，观察有无动态变化，若肌钙蛋白I持续升高、ST段持续抬高超过20分钟，提示可能发生急性心肌梗死，立即报告医生；②药物干预：严格遵医嘱给予抗血小板、抗凝药物，防止血栓形成，患者入院后给予低分子肝素钙4000IU皮下注射，每日2次，用药期间观察患者有无出血倾向（如皮肤瘀斑、鼻出血），患者用药期间皮肤无瘀斑，凝血功能正常；③饮食与排便护理：指导患者多食用富含膳食纤维的食物（如芹菜、香蕉、粗粮），预防便秘，避免排便时用力增加心脏负担，诱发心肌梗死，患者住院期间每日排便1次，无便秘。心律失常的预防：持续心电监护至入院后3天，观察心率、心律变化，记录有无室性早搏、室速等心律失常，若出现心律失常，立即给予吸氧，报告医生，遵医嘱给予抗心律失常药物。患者心电监护期间未见明显心律失常，仅偶发房性早搏（<5次/小时），医生评估无需特殊处理，告知患者偶发早搏无明显危害，避免患者紧张。心力衰竭的预防：监测患者的呼吸、肺部啰音、下肢水肿情况，每日测量体重，观察有无体重增加（提示水钠潴留），若出现呼吸困难、肺部湿啰音、下肢水肿，提示心力衰竭，立即给予半卧位、吸氧，遵医嘱给予利尿剂。患者住院期间呼吸平稳，双肺未闻及湿啰音，双下肢无水肿，体重稳定（78kg），无心力衰竭迹象。五、护理反思与改进（一）护理效果评价患者住院10天，出院时达到以下护理效果：1.胸痛症状：住院期间仅入院当日发作1次胸痛，之后无胸痛发作，NRS疼痛评分维持在0分，能正确掌握胸痛发作时的紧急处理方法；2.焦虑情绪：SAS评分降至42分（正常范围），情绪稳定，睡眠质量良好（每日睡眠6-7小时），对治疗及预后充满信心；3.知识掌握：能说出冠状动脉痉挛的4个诱发因素，正确复述所有药物的用法、作用及副作用，完全戒烟，掌握低盐低脂饮食、适宜运动的方法，能独立监测血压、心率并记录；4.安全情况：住院期间无跌倒、晕厥等受伤事件发生，能正确执行体位改变“三部曲”；5.并发症预防：心肌损伤标志物（肌钙蛋白I0.03ng/mL、CK-MB12U/L）恢复正常，心电图示Ⅱ、Ⅲ、aVF导联T波恢复正常，无急性心肌梗死、心律失常、心力衰竭等并发症发生；6.出院准备：制定了出院后康复计划，知晓复查时间及项目，家属能协助患者进行自我管理。（二）护理过程中的优点疼痛管理及时精准：建立疼痛护理记录单，动态评估疼痛情况，胸痛发作时能快速给予药物及吸氧干预，及时缓解疼痛，同时监测心电图变化，为医生判断病情提供依据，避免了心肌缺血进一步加重。心理护理个性化：针对患者焦虑的具体原因（担心预后、害怕手术），采取“沟通疏导+案例分享+家庭支持”相结合的方式，而非单一的心理安慰，有效缓解了患者的焦虑情绪，提高了治疗依从性。健康教育分阶段、多形式：根据患者住院不同阶段（急性期、稳定期、出院前）的认知水平，采用口头讲解、图文手册、视频、实操演示等多种形式进行健康教育，避免了“一次性灌输”导致的知识遗忘，提高了患者知识掌握程度。并发症预防全面：针对潜在并发症（急性心肌梗死、心律失常、心力衰竭），制定了具体的监测指标及干预措施，如持续心电监护、监测心肌损伤标志物、体重、肺部啰音等，实现了并发症的早期预防与及时发现。（三）护理过程中的不足健康教育深度不足：虽然患者掌握了疾病的基本知识，但对药物长期服用的必要性及副作用的长期观察认识不足，如患者出院前仍询问“症状好了能不能停药”，对瑞舒伐他汀长期服用可能导致肝功能异常的监测（每3-6个月复查肝功能）强调不够，可能导致患者出院后自行停药或忽视复查。出院后随访计划不够完善：仅告知患者出院后复查时间，未建立系统的随访机制，如电话随访、线上随访的频率及内容，患者出院后若出现用药疑问或轻微不适，可能无法及时获得专业指导，影响康复效果。个性化运动指导不足：出院时为患者制定的运动计划较为笼统，未根据患者的运动耐力（如6分钟步行试验结果）制定更精准的运动方案，患者出院后可能因运动强度不当（过强或过弱）影响康复，或增加胸痛发作风险。家属健康教育参与度不足：虽然邀请家属参与护理，但对家属的健康教育不够系统，如家属对患者饮食的具体搭配（如每日盐、脂肪的具体摄入量）、药物副作用的识别（如阿司匹林导致的黑便）掌握不充分，可能影响患者出院后家庭护理的质量。（四