2025 医学急危重症疟疾护理课件

2025医学急危重症疟疾护理课件演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结01前言前言站在急诊科的护士站，望着窗外渐暗的天色，我又想起上周夜班收治的那位疟疾患者——32岁的张先生，从非洲安哥拉务工回国仅3天，高热、抽搐、意识模糊，急诊血常规提示血小板42×10⁹/L，外周血涂片找到恶性疟原虫环状体。这样的病例，在近几年国际交流频繁的背景下，我已接触过十余例。疟疾，这个被世界卫生组织（WHO）列为“全球三大传染病”之一的疾病，在我国虽已实现消除目标，但随着跨境务工、旅游的增多，输入性病例逐年攀升，其中约1%~5%会发展为急危重症疟疾（SevereMalaria），以脑型疟、急性肾损伤、ARDS（急性呼吸窘迫综合征）等为主要表现，死亡率高达15%~20%。作为临床护理工作者，我们常说“时间就是生命”，而急危重症疟疾的救治，更像一场与疟原虫“抢时间”的战役——从识别症状到启动抗疟治疗，从控制高热到预防并发症，每一个护理环节都可能改写患者的预后。前言今天，我将结合近5年参与救治的23例急危重症疟疾病例，以真实案例为线索，和大家分享这类患者的护理要点。02病例介绍病例介绍先和大家分享一个让我印象深刻的病例：2024年8月15日22:30，急诊绿色通道推进一位意识模糊的男性患者。家属主诉：“患者1周前从安哥拉回国，3天前开始发热，最高40.5℃，吃了退烧药能降，但今天下午突然说头痛得厉害，接着就抽了一次，叫他没反应。”查体：T39.8℃，P128次/分，R28次/分，BP85/50mmHg；浅昏迷状态，压眶有反应，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射迟钝；颈抵抗（+），双肺呼吸音粗，未闻及啰音；腹软，肝肋下2cm可触及，脾未及；四肢肌张力增高，病理征未引出。病例介绍辅助检查：血常规示Hb92g/L（正常130~175g/L），PLT38×10⁹/L（正常125~350×10⁹/L），WBC12.3×10⁹/L；血涂片（厚、薄）找到恶性疟原虫环状体，虫密度约12%（超过5%即属重症）；生化示Scr215μmol/L（正常59~104μmol/L），LDH890U/L（正常120~250U/L）；头颅CT未见出血及梗死灶；腰椎穿刺脑脊液压力280mmH₂O（正常80~180mmH₂O），常规及生化无明显异常（排除颅内感染）。诊断：恶性疟（脑型）、血小板减少症、急性肾损伤（AKI）1期。经多学科会诊，予蒿甲醚注射液80mg肌注（首剂加倍），后续每12小时1次；甘露醇125mlq6h脱水降颅压；补液扩容维持血压；冰毯物理降温；同时监测凝血功能、尿量及意识变化。经过72小时的密集护理，患者意识转清，10天后痊愈出院。病例介绍这个病例让我深刻体会到：急危重症疟疾的护理，既要“快”——快速识别重症信号，又要“细”——细致观察每一个病情变化的细节。03护理评估护理评估面对急危重症疟疾患者，护理评估是制定方案的第一步。结合上述病例，我将从四个维度展开：健康史评估（关键中的关键）疟疾的诊断，“流行病学史”是第一线索。我们会反复追问患者：“近3个月是否去过疟疾流行区（如非洲、东南亚）？”“有无蚊虫叮咬史？”“同行程人员是否有类似症状？”张先生的病例中，非洲务工史是明确的高危因素，这为后续血涂片检查提供了方向。身体状况评估（动态、全面）生命体征：高热（常＞39.5℃）、心率增快（代偿性）、呼吸急促（可能因代谢性酸中毒或ARDS）、低血压（感染性休克前兆）。张先生入院时BP85/50mmHg，提示已有循环不稳定。意识状态：从嗜睡到昏迷，是脑型疟的核心表现。我们常用GCS评分动态评估（张先生入院时GCS9分：睁眼2分，语言3分，运动4分）。各系统体征：肝脾肿大（疟原虫破坏红细胞导致）、黄疸（溶血）、少尿（AKI）、皮肤瘀点（血小板减少或DIC）。张先生肝大、血小板降低、Scr升高，均提示多器官受累。辅助检查评估（与医生同步）病原学：血涂片（厚片找虫，薄片分型）是金标准，需在寒战发热时采血（原虫易入外周血），必要时反复送检（首检阴性不能排除）。实验室指标：Hb↓（溶血）、PLT↓（疟原虫诱导血小板破坏）、LDH↑（红细胞破坏标记物）、Scr↑（肾损伤）、PT/APTT延长（DIC）。影像学：头颅CT/MRI排除脑出血，腰椎穿刺排除中枢感染（脑型疟脑脊液压力高但常规正常）。心理社会评估（易被忽视的“隐形战场”）患者多为青壮年（务工、旅游人群），起病急、病情重，常伴随恐惧、烦躁（意识清楚时）；家属因缺乏疾病认知，易产生“是否误诊”“会不会留后遗症”的焦虑。张先生的妻子在监护室外反复问：“他怎么突然就昏迷了？是不是治不好了？”这提示我们需同步关注患者和家属的心理状态。过渡：通过全面评估，我们明确了患者的“危险点”——高热、脑损伤、血小板减少、肾损伤，接下来需要将这些“危险点”转化为具体的护理诊断。04护理诊断护理诊断根据NANDA（北美护理诊断协会）标准，结合急危重症疟疾的病理生理，核心护理诊断可归纳为以下5项：体温过高与疟原虫感染导致红细胞破坏、致热原释放有关依据：T＞39.5℃，皮肤灼热，HR增快（128次/分）。意识障碍与脑微血管被疟原虫感染红细胞阻塞、脑缺氧有关依据：浅昏迷，GCS9分，颈抵抗（+）。潜在并发症：脑疝与脑水肿、颅内压增高有关01在右侧编辑区输入内容依据：脑脊液压力280mmH₂O，甘露醇已用于脱水治疗。02依据：BP85/50mmHg，黏膜干燥，尿量30ml/h（正常＞0.5ml/kg/h）。4.体液不足（或有体液不足的风险）与高热出汗、呕吐（部分患者）、肾损伤少尿有关焦虑（家属）与病情危重、缺乏疾病认知有关依据：家属反复询问预后，睡眠差。过渡：明确诊断后，我们的目标是“降风险、稳生命、促康复”，接下来需要制定针对性的护理措施。05护理目标与措施护理目标与措施目标1：24小时内体温降至38.5℃以下，48小时内恢复正常措施：物理降温：冰毯持续覆盖（设置32~34℃），冰袋置于颈部、腋窝、腹股沟（避免胸前、腹部）；温水擦浴（避开寒战期，因可能加重不适）。张先生入院后30分钟即启动冰毯，2小时后T降至38.9℃。药物降温：严格遵医嘱使用对乙酰氨基酚（避免阿司匹林，加重出血风险），用药后30分钟复测体温并记录。监测与记录：每1小时测体温1次，同时观察出汗情况（大量出汗需警惕低血容量），及时更换湿衣被，避免受凉。目标2：72小时内GCS评分提升至12分以上，无坠床、误吸等并发症护理目标与措施措施：体位管理：抬高床头15~30（利于颅内静脉回流），头偏向一侧（防误吸）。张先生昏迷期间，每2小时轴线翻身1次，预防压疮。气道管理：备好吸痰装置（痰鸣音明显时及时吸痰），氧饱和度维持＞95%（必要时面罩吸氧）。安全防护：使用床栏、约束带（需家属知情同意），剪短指甲防自伤；口腔置牙垫（抽搐时防舌咬伤）。目标3：住院期间不发生脑疝（瞳孔不等大、意识骤降、呼吸不规则）措施：护理目标与措施颅内压监测：观察瞳孔变化（每30分钟1次），若一侧瞳孔散大、对光反射消失，立即通知医生；记录头痛程度（昏迷患者观察皱眉、躁动等非语言信号）。脱水治疗配合：甘露醇需快速静滴（125ml在15~30分钟内滴完），注意监测尿量及电解质（防低钠、低钾）；呋塞米与甘露醇交替使用时，需间隔30分钟以上。避免颅内压升高诱因：保持大便通畅（必要时开塞露），避免用力咳嗽（拍背排痰时动作轻柔）。目标4：48小时内血压稳定在90/60mmHg以上，尿量＞0.5ml/kg/h措施：补液管理：根据CVP（中心静脉压）或血压调整补液速度（张先生CVP6cmH₂O，予平衡盐溶液100ml/h静滴）；注意晶体与胶体（如羟乙基淀粉）的比例（2:1）。护理目标与措施尿量监测：留置导尿，每小时记录尿量，若＜0.5ml/kg/h持续2小时，警惕AKI进展，及时通知医生调整治疗（张先生入院后前6小时尿量20ml/h，经补液后升至40ml/h）。出血观察：皮肤黏膜瘀点、鼻衄、注射部位渗血（血小板＜50×10⁹/L时需警惕），必要时输注血小板（张先生PLT38×10⁹/L，未出现活动性出血，未输注）。目标5：3天内家属焦虑评分（SAS量表）下降20%以上措施：病情沟通：每日固定时间（如晨间护理后）向家属反馈患者进展（“今天张先生能遵嘱握手了”“体温稳定在37.5℃”），避免使用“可能”“大概”等模糊表述。护理目标与措施No.3知识教育：用通俗语言解释“疟疾是虫媒传染病，不人传人”“脑型疟及时治疗多数可恢复”，发放图文手册（含防蚊、用药注意事项）。心理支持：允许1名家属留陪（疫情政策允许时），提供座椅、热水，倾听其担忧（张先生妻子说“他是家里顶梁柱，我怕孩子没爸爸”），回应“我们理解您的担心，现在每一步治疗都在朝着好的方向走”。过渡：急危重症疟疾的“急”，不仅在于起病快，更在于并发症可能在数小时内恶化。接下来，我们需要重点关注哪些并发症？又该如何护理？No.2No.106并发症的观察及护理并发症的观察及护理1.脑型疟（最常见，占重症的80%）观察要点：意识障碍加重（GCS评分下降）、抽搐（可表现为单侧肢体抽动）、瞳孔不等大、呼吸节律改变（潮式呼吸、叹息样呼吸）。护理：除前述颅内压管理外，抽搐时需立即置牙垫，头偏向一侧，记录抽搐时间、部位（持续＞5分钟需静推地西泮）；保持环境安静（强光、噪音可能诱发抽搐）。急性肾损伤（AKI）观察要点：尿量＜400ml/24h（少尿）或＜100ml/24h（无尿），Scr进行性升高，血K⁺＞5.0mmol/L（高钾血症）。护理：严格记录24小时出入量（包括呕吐物、引流液）；限制钾摄入（避免香蕉、橙子）；高钾时遵医嘱予葡萄糖酸钙、胰岛素+葡萄糖静滴。急性呼吸窘迫综合征（ARDS）观察要点：呼吸频率＞30次/分，氧饱和度难维持（面罩吸氧＜90%），肺部听诊湿啰音，胸片示双肺渗出影。护理：早期予高流量氧疗（HFNC），必要时机械通气（小潮气量4~6ml/kg）；监测血气分析（重点看PaO₂/FiO₂比值，＜300提示ARDS）；抬高床头30，减少胃内容物反流。弥散性血管内凝血（DIC）观察要点：皮肤瘀斑、注射部位渗血不止、牙龈出血、黑便（消化道出血），PT/APTT延长，D-二聚体显著升高。护理：操作时避免反复穿刺（选择留置针），按压止血时间延长至10分钟；避免灌肠（防肠黏膜出血）；遵医嘱输注新鲜冰冻血浆、冷沉淀。案例延伸：张先生在入院第3天曾出现尿量骤减至20ml/h，Scr升至280μmol/L，我们立即汇报医生，调整补液方案并加用小剂量多巴胺改善肾血流，4小时后尿量恢复至50ml/h，避免了透析治疗。这提示我们：并发症的观察需要“眼勤、手勤、嘴勤”，发现异常及时干预。07健康教育健康教育患者出院不是终点，健康教育是预防复发、减少传播的关键。我们会分阶段进行：住院期（以“认知建立”为主）疾病知识：用图示讲解“疟原虫→红细胞→症状”的病理过程，强调“规范完成抗疟治疗（如青蒿素类药物需用满3天）”的重要性（部分患者热退后自行停药，导致复发）。用药指导：告知蒿甲醚可能的副作用（头晕、恶心，多可自行缓解），避免同时服用奎宁（增加心脏毒性）；提醒复查血常规（出院后1周、2周各查1次，监测Hb、PLT恢复情况）。出院期（以“预防与随访”为主）防蚊措施：发放驱蚊液（含避蚊胺）、蚊帐使用指导（尤其夜间10点至凌晨2点），强调“即使回国后2周内仍需防蚊”（疟原虫可能在体内潜伏）。复诊计划：告知“若再次发热，第一时间查疟原虫”（恶性疟潜伏期7~21天，间日疟可长达数月）；留下科室电话，方便家属咨询。心理支持：对脑型疟患者，指导家属观察“记忆力下降、反应迟钝”等后遗症（发生率＜5%），鼓励早期康复训练（如简单计算、回忆近期事件）。真实反馈：张先生出院时，我们给他妻子发了一张“健康联系卡”，上面有注意事项和我的手机号。2周后她来电说：“他现在能自己做饭了，复查血常规都正常，真的谢谢你们！”这种反馈，是我们护理工作最大的动力。08总结总结站在2025年的护理岗位上回望，急危重症疟疾的护理已从“经验型”走向“精准型”——我们不仅要掌握抗疟药物的特性、各系统并发症的观察要点，更要具备“整体护理”的思维：从体温管理到心理支持，从并发症预防到健康教育，每一个环节都环环相扣。记得一位感染科老教授说过：“疟疾的救治，是医生的‘精准用药’和护士的‘