2025 医学急危重症重症重症森林脑炎护理课件

2025医学急危重症重症重症森林脑炎护理课件演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结01前言前言我从事重症医学护理工作已近15年，这些年见过太多因虫媒传染病陷入危急状态的患者。森林脑炎（FarEasternEncephalitis）作为我国东北、西北林区的“隐形杀手”，近年来随着生态旅游和林业开发的增多，发病率呈波动上升趋势。记得去年夏季，科里连续收治了3例因蜱虫叮咬发病的森林脑炎患者，其中一位年轻护林员入院时已出现癫痫持续状态，瞳孔对光反射迟钝——那一刻我深刻意识到，面对这种以中枢神经系统损害为核心、起病急骤且病死率高达20%-30%的急性传染病，护理工作绝非“按部就班”，而是需要从预警识别到全程干预的精准把控。森林脑炎由黄病毒科的森林脑炎病毒引起，主要通过全沟硬蜱叮咬传播，少数可因食用未消毒的带毒羊奶感染。病毒经淋巴或血液进入中枢神经系统，引发广泛的脑实质炎症、神经细胞变性坏死及胶质细胞增生。前言患者多表现为突发高热、头痛、意识障碍、脑膜刺激征及颈肩肌群弛缓性瘫痪，重症者可迅速进展为呼吸衰竭、脑疝。由于其起病急、进展快、后遗症多（约30%患者遗留肌萎缩、精神异常），护理团队必须具备“早识别、快干预、细观察”的综合能力。今天，我将结合去年收治的1例重症森林脑炎患者的全程护理经验，与大家分享急危重症森林脑炎的护理要点。02病例介绍病例介绍2024年7月12日，我们科收治了42岁的张师傅——一位在大兴安岭林区工作了20年的伐木工。主诉“发热伴头痛5天，意识模糊1天”。家属回忆，患者7月5日上山作业时感觉后颈被虫叮咬，自行拔除后未在意；7月7日开始发热（最高39.8℃），自服布洛芬后退热不明显，伴剧烈头痛、恶心；7月11日晨起呼之不应，急诊查头颅CT未见出血，腰椎穿刺提示脑脊液压力280mmH₂O（正常80-180），白细胞计数85×10⁶/L（以淋巴细胞为主），血清特异性IgM抗体阳性，确诊为“重症森林脑炎”。入院时查体：T39.5℃，P112次/分，R24次/分（浅快），BP145/90mmHg；深昏迷状态，GCS评分5分（E1V1M3）；双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射迟钝；颈项强直（+），克氏征（+）；双上肢肌力0级，双下肢肌力2级；生理反射消失，病理征（+）。入院后立即予抗病毒（更昔洛韦）、脱水降颅压（20%甘露醇125mlq6h）、丙种球蛋白免疫支持，并转入ICU行机械通气（患者自主呼吸弱，血气分析PaO₂58mmHg）。病例介绍这个病例让我印象深刻：张师傅平时身体硬朗，却因一只“小蜱虫”在1周内从健康人变为深昏迷状态——这恰恰体现了森林脑炎“隐袭起病、暴发性进展”的特点，也提示我们：林区作业人员的任何虫咬史都可能是关键线索。03护理评估护理评估面对张师傅这样的重症患者，护理评估必须分秒必争却又细致入微。我们从四个维度展开：健康史与致病因素通过家属补充询问：患者职业为林区伐木工，每年5-8月（蜱虫活跃期）每日作业6-8小时，防护措施仅为长袖衣裤（未扎紧袖口裤脚）；7月5日叮咬部位在后颈（蜱虫偏好隐蔽部位），自行拔除时可能未完整取出虫体（局部可见0.5cm×0.5cm结痂，周围皮肤红肿）；否认牛羊接触史，近期未饮用生羊奶（排除消化道传播）。身体状况动态评估入院24小时内，我们每小时监测生命体征及神经系统体征：体温持续39℃以上（中枢性高热），心率增快（100-120次/分）与体温升高呈正相关；呼吸频率波动在22-30次/分，机械通气模式由SIMV逐步调整为PSV（患者自主呼吸逐渐恢复）；血压因颅内高压呈“两高”（收缩压140-160mmHg，脉压增大）；神经系统方面，昏迷程度无改善（GCS评分维持5分），颈项强直持续存在，双上肢肌力仍0级，双下肢肌力波动在1-2级。辅助检查解读关键指标需重点关注：脑脊液（CSF）压力持续250-300mmH₂O（提示颅内高压未完全控制），白细胞计数72×10⁶/L（较入院下降，但仍高于正常）；血清肌酸激酶（CK）升高至890U/L（提示肌肉损伤，与肢体瘫痪相关）；血气分析：机械通气下PaO₂维持90-100mmHg，PaCO₂35-40mmHg（通气状态良好）；头颅MRI提示双侧丘脑、脑干及颞叶多发斑片状长T2信号（符合病毒脑炎影像学特征）。心理与社会支持评估患者妻子全程陪护，文化程度不高，反复询问“能不能醒过来”“会不会瘫痪”，焦虑评分（GAD-7）15分（中度焦虑）；患者两个子女在外务工，尚未赶回，家庭主要经济来源依赖患者收入——这意味着后续康复期可能面临经济与照护双重压力。通过评估，我们明确了护理的核心矛盾：控制颅内高压以防止脑疝、改善脑灌注；维持呼吸循环稳定；预防并发症；同时关注患者及家属的心理需求。04护理诊断护理诊断基于评估结果，我们提出以下5项主要护理诊断（按优先级排序）：急性意识障碍与病毒侵犯中枢神经系统导致脑实质损害有关01020304依据：入院时自主呼吸弱，需机械通气支持；听诊双肺底可闻及细湿啰音（提示肺不张）。2.低效性呼吸型态与脑干受损导致呼吸中枢功能障碍、长期卧床致肺扩张不全有关依据：患者无法自主活动，肌肉张力降低，CK升高提示肌肉分解代谢增强。4.有失用综合征的危险与肢体肌力下降（双上肢0级、双下肢2级）、长期卧床有关依据：持续高热（T≥39℃），物理降温效果短暂（冰袋放置30分钟体温下降0.5℃，1小时后回升）。3.体温过高（中枢性高热）与病毒感染引起下丘脑体温调节中枢功能紊乱有关在右侧编辑区输入内容依据：GCS评分5分，深昏迷状态，对疼痛刺激仅能肢体屈曲（M3）。焦虑（家属）与患者病情危重、预后不确定有关依据：家属反复询问病情，睡眠差（连续3晚未合眼），GAD-7评分15分。这些诊断环环相扣：意识障碍直接影响呼吸功能，高热加重脑代谢负担，肌力下降增加并发症风险，而家属焦虑可能影响照护配合度——护理措施必须统筹兼顾。05护理目标与措施护理目标与措施针对诊断，我们制定了“72小时内控制颅内高压、7天内体温稳定、2周内预防失用综合征、全程心理支持”的分层目标，并实施个性化护理。急性意识障碍的护理目标：72小时内GCS评分提升至8分以上（昏睡→浅昏迷），2周内无脑疝发生。措施：颅内压监测：经右侧额角置入颅内压（ICP）探头，持续监测（正常5-15mmHg）。张师傅入院时ICP22mmHg（轻度升高），通过调整甘露醇输注速度（125ml/30分钟），24小时后降至18mmHg；若ICP＞20mmHg持续30分钟，立即报告医生（必要时予呋塞米20mg静推）。体位管理：抬高床头30（兼顾脑静脉回流与呼吸通畅），头部保持中立位（避免扭曲影响颈静脉回流），每2小时轴线翻身（防止压疮同时避免颅内压波动）。刺激唤醒：每日3次进行感官刺激（播放患者熟悉的东北二人转、家属呼唤姓名、用温毛巾擦拭手脚），观察是否出现皱眉、肢体定位等反应（第5天开始，患者对呼唤有眨眼动作）。低效性呼吸型态的护理目标：3天内脱机成功，7天内双肺呼吸音清晰，无肺部感染。措施：机械通气管理：采用小潮气量（6-8ml/kg）、低平台压（＜30cmH₂O）策略，监测气道峰压（张师傅基础肺功能正常，峰压维持在20-25cmH₂O）；每日评估脱机指征（自主呼吸频率＜25次/分、自主潮气量＞5ml/kg、血气正常），第4天成功脱机，改为高流量吸氧（50L/min，FiO₂40%）。气道廓清：每2小时翻身拍背（从下往上、由外向内），脱机后予振动排痰仪辅助（频率20Hz，每次10分钟）；雾化吸入（生理盐水2ml+乙酰半胱氨酸300mg）q8h，促进痰液稀释（患者痰液呈白色黏痰，每日量约30ml，未出现脓痰）。呼吸功能锻炼：脱机后指导家属辅助患者做缩唇呼吸（用鼻深吸气，口缓慢呼气，呼与吸时间比2:1），每日3组，每组10次（患者配合度逐渐提高）。体温过高的护理目标：24小时内体温降至38.5℃以下，72小时内维持37-38℃（亚低温治疗目标）。措施：物理降温为主，药物为辅：使用降温毯（设定35-36℃）持续体表降温，冰袋放置于大血管处（颈部、腋窝、腹股沟），避免直接接触皮肤（防止冻伤）；每30分钟测量肛温（更准确反映核心体温），张师傅入院8小时后肛温降至38.2℃。亚低温脑保护：遵医嘱予丙泊酚（2-4mg/kgh）镇静，维持RASS评分-2~-1分（避免过深镇静影响神经评估），配合降温毯将体温控制在35-36℃（持续48小时），后逐步复温（每4小时升温0.5℃）。体温过高的护理补液支持：高热导致显性失水（汗液）和非显性失水增加，每日补液量按“尿量+500ml”计算（张师傅每日尿量1500-2000ml，补液总量2000-2500ml），维持CVP8-12cmH₂O（监测容量状态）。有失用综合征的危险的护理目标：2周内双下肢肌力提升至3级，双上肢出现肌肉收缩（肌力1级）。措施：早期康复介入：入院第2天即请康复师会诊，制定“良肢位摆放→被动关节活动→肌肉电刺激”方案。良肢位：双上肢外展20、肘微屈，手心向上（防肩内收）；双下肢膝关节下垫软枕（防过伸），踝关节背屈90（防足下垂）。被动运动：每2小时由护士或家属辅助进行肩、肘、腕、髋、膝、踝关节的全范围活动（每个关节5-10次），动作缓慢轻柔（避免拉伤）。张师傅第7天开始，被动活动时出现下肢轻微抵抗（提示肌力恢复）。神经肌肉电刺激（NMES）：使用低频电刺激仪，电极片贴于三角肌、股四头肌等目标肌群，每日2次，每次20分钟（强度以肌肉可见收缩为准）。焦虑（家属）的护理目标：3天内家属GAD-7评分降至10分以下，能配合护理操作。措施：信息透明化：每日晨间护理后用10分钟向家属讲解病情进展（如“今天张师傅对您的呼唤有眨眼反应，这是意识好转的信号”），用通俗语言解释检查结果（如“脑脊液压力下降说明脑肿胀在减轻”）。参与式照护：指导家属为患者擦浴、按摩四肢（既缓解家属无力感，又促进患者血液循环），第3天家属已能独立完成手卫生→铺治疗巾→擦拭顺序（脸→上肢→胸腹→下肢）的操作。心理支持：联系医院心理科会诊，为家属进行1次认知行为干预（纠正“昏迷=植物人”的错误认知）；安排同病房康复期患者家属分享经验（“我丈夫昏迷7天，现在能坐起来吃饭了”）。焦虑（家属）的护理这些措施实施后，张师傅的病情在第7天出现明显转机：GCS评分升至8分（E2V2M4），能遵指令眨眼；体温稳定在37.2-37.8℃；双下肢肌力3级（能抬离床面）；家属焦虑评分降至8分（轻度）。06并发症的观察及护理并发症的观察及护理森林脑炎的并发症是威胁患者生命的“第二道关卡”，我们重点监测以下4类：颅内高压与脑疝观察要点：剧烈头痛（昏迷患者表现为频繁皱眉、躁动）、喷射性呕吐（需与胃内容物反流鉴别）、意识障碍加重（GCS评分下降）、瞳孔不等大（一侧散大＞5mm，对光反射消失）、呼吸节律改变（潮式呼吸、抽泣样呼吸）。护理：除前文提到的ICP监测和脱水治疗外，需严格限制每日入量（＜2000ml），避免用力排便（予缓泻剂乳果糖10mlbid），咳嗽时按压腹部（减少颅内压波动）。张师傅住院期间未出现脑疝，但第3天曾因吸痰操作不当导致ICP短暂升至22mmHg（立即暂停操作，待稳定后继续）。呼吸衰竭观察要点：脱机后呼吸频率＞30次/分或＜8次/分、血氧饱和度＜92%（吸空气）、血气分析PaO₂＜60mmHg或PaCO₂＞50mmHg。护理：脱机后前4小时每30分钟监测血氧，床边备简易呼吸器；指导患者进行腹式呼吸训练（手放腹部，吸气时鼓起，呼气时下陷），增强呼吸肌力量。肺部感染观察要点：体温复升（＞38℃）、痰液变脓性（黄色或绿色）、肺部听诊出现湿啰音、白细胞计数＞10×10⁹/L。护理：严格执行手卫生（接触患者前后均用速干手消），口腔护理q6h（用氯己定棉球擦拭，避免误吸）；抬高床头30进食（脱机后予鼻饲），鼻饲前回抽胃残余量（＞150ml延迟喂养）。张师傅住院期间未发生肺部感染（痰液始终为白色黏痰，白细胞计数6-8×10⁹/L）。压疮观察要点：骨隆突处（骶尾、髂前上棘、足跟）皮肤发红（压之不褪色）、水疱或破溃。护理：使用气垫床（压力＜32mmHg），每2小时翻身并记录皮肤情况；每日用温水清洁皮肤（避免用力摩擦），涂抹赛肤润保护剂（促进血液循环）。张师傅住院28天，皮肤始终完整。这些并发症的预防，本质上是“细节决定成败”——一个未及时清理的痰液、一次翻身时的拖拽动作，都可能成为并发症的导火索。07健康教育健康教育张师傅于8月9日好转出院（住院28天），出院时GCS评分14分（能正确回答问题），双上肢肌力3级（能持勺进食），双下肢肌力4级（扶拐行走）。出院前，我们针对患者及家属开展了系统的健康教育，重点包括三方面：疾病知识宣教“张师傅，您这次生病是因为被带病毒的蜱虫叮咬了。蜱虫喜欢藏在草丛、树林里，以后上山一定要穿长袖衣裤，把裤脚扎进袜子里，戴帽子；如果发现被蜱虫咬了，千万不能硬拔（会把虫体留在皮肤里），要用酒精涂在蜱虫身上，等它自己松口，或者用镊子夹住头部（贴近皮肤）缓慢拔出，拔完用碘伏消毒，然后尽快来医院检查。”康复指导“回家后要坚持做康复训练：每天3次练习拿筷子（从夹豆子开始），每次10分钟；扶着桌子练习行走，每天2次，每次10分钟（家属要在旁边保护）；吃饭要多吃鸡蛋、鱼肉、豆腐（高蛋白），还有蔬菜、水果（补充维生素）。如果出现头痛加重、发热、肢体无力，要立刻来医院。