2025 医学急危重症腰椎间盘突出症护理课件

一、前言演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结2025医学急危重症腰椎间盘突出症护理课件01前言前言站在护士站的窗前，看着走廊尽头推床旁家属泛红的眼眶，我总会想起去年冬天接诊的那位42岁腰椎间盘突出症急性发作的患者——他蜷在平车上，左手死死攥着腰部，额角的汗把病号服领口都浸透了。这场景让我更深刻地意识到：腰椎间盘突出症虽常见，但若发展为急危重症，其疼痛之剧烈、神经损伤之迅速，对患者身心的打击远超常人想象。据《2024中国骨科疾病流行病学报告》显示，我国腰椎间盘突出症发病率已达18.7%，其中约15%的患者会因急性突出、巨大突出或合并腰椎管狭窄，出现剧烈腰痛伴下肢放射痛、肌力骤降甚至马尾综合征等急危表现。这类患者往往起病急、进展快，若护理不当，可能遗留永久性神经功能障碍，甚至因长期卧床引发深静脉血栓、压疮等并发症。作为临床护理工作者，我们不仅要掌握急性期疼痛管理、神经功能监测等核心技能，更要以“整体护理”理念贯穿始终——从身体症状到心理需求，从即刻抢救到远期康复，每一个护理环节都关乎患者的生活质量与预后。前言接下来，我将结合一例典型急危重症腰椎间盘突出症患者的全程护理，与大家分享护理实践中的经验与思考。02病例介绍病例介绍记得那是2024年3月的一个夜班，急诊电话响起：“骨科急会诊，45岁男性，搬运重物后突发腰痛伴双下肢麻木3小时，不能站立，排尿困难。”我迅速推着急救车赶到急诊室。患者王某某，男，45岁，建筑工人，既往体健，无腰椎病史。主诉：“刚才扛水泥袋时突然腰‘咔嚓’一声，像被电打了一样疼，接着左腿从屁股到脚背都麻了，现在右腿也开始麻，根本站不起来，想小便但尿不出来。”查体：痛苦面容，强迫仰卧位，腰椎活动度0（前屈、后伸均无法完成）；L4-5棘突旁压痛（+++），叩击痛（+++）并向双下肢放射；直腿抬高试验左30（阳性）、右40（阳性），加强试验阳性；双下肢肌力：左足背伸肌力2级，右足背伸肌力3级，小腿前侧皮肤痛觉减退；肛门括约肌张力减弱，指诊时患者自述“没什么感觉”；血压158/96mmHg（疼痛应激），心率102次/分。病例介绍急诊MRI提示：L4-5椎间盘巨大中央型突出（突出物约1.2cm×1.5cm），硬膜囊及双侧神经根严重受压，脊髓圆锥信号略增高（提示早期水肿）。结合症状与影像，医生诊断为“腰椎间盘突出症（急危重症型），马尾综合征待排”，立即收入骨科监护室，予绝对卧床、脱水（20%甘露醇125mlq8h）、营养神经（甲钴胺0.5mgimqd）等治疗，并做好急诊手术准备。这个病例的特殊性在于：患者为体力劳动者，急性外伤是明确诱因；双下肢肌力快速下降、排尿困难（马尾神经受压表现）提示病情进展迅猛，若不及时干预，可能在24小时内出现完全性尿潴留甚至下肢瘫痪。这也正是急危重症腰椎间盘突出症的典型特征——“时间就是神经”，护理必须分秒必争。03护理评估护理评估面对这样的患者，护理评估需从“症状-体征-心理-社会”多维度展开，既要抓住“急”的核心（神经功能进行性损伤），又要关注“危”的细节（并发症风险）。主观资料评估与患者及家属沟通时，我注意到几个关键点：①疼痛评分：患者用数字评分法（NRS）评9分（“比骨折还疼，根本没法不动”）；②睡眠：近3小时因疼痛未合眼；③心理状态：反复询问“会不会瘫痪”“手术风险大不大”，家属攥着住院清单的手一直在抖，提示明显焦虑；④生活习惯：患者自述“平时腰偶尔酸，但没当回事，干活时从来不带护腰”，缺乏腰椎保护意识。客观资料评估生命体征与神经功能：除血压、心率因疼痛升高外，体温36.8℃（无感染）；双下肢皮温正常（排除动脉栓塞），但足背动脉搏动稍弱（需警惕静脉回流障碍）；腱反射：膝反射左（+）、右（++），跟腱反射双侧（+），较基线（据家属回忆“平时挺正常”）减弱。影像学与实验室检查：除MRI外，血常规（WBC10.2×10⁹/L，轻度应激性升高）、凝血功能（D-二聚体0.5μg/ml，正常高值，需警惕血栓）、电解质（血钾3.9mmol/L，正常）。并发症风险评估：Braden压疮风险评分12分（中度风险），Caprini血栓风险评分5分（高危），均需重点干预。动态评估的重要性急危重症患者的病情可能每小时变化。我们每2小时复查一次神经功能：入院4小时后，患者自述“右腿麻得更厉害了”，查体发现右足背伸肌力降至2级，肛门括约肌张力进一步减弱（指诊时无收缩感），这提示神经受压加重，立即通知医生，最终提前至入院6小时行急诊腰椎间盘髓核摘除+椎弓根螺钉内固定术。过渡：通过全面评估，我们明确了患者当前的核心问题——急性剧烈疼痛、神经功能进行性损伤、高并发症风险及显著焦虑，这为后续护理诊断提供了依据。04护理诊断护理诊断潜在并发症：马尾综合征与中央型突出压迫马尾神经有关（依据：排尿困难、肛门括约肌张力减弱、双下肢麻木进行性加重）。05躯体活动障碍与神经受压致双下肢肌力下降、疼痛限制活动有关（依据：双下肢肌力2-3级，无法站立行走）。03基于NANDA（北美护理诊断协会）标准，结合本例患者的评估结果，整理护理诊断如下：01焦虑与病情进展快、担心预后及手术风险有关（依据：反复询问预后，家属情绪紧张，睡眠障碍）。04急性疼痛与腰椎间盘突出压迫神经根、局部炎症反应有关（依据：NRS评分9分，强迫体位，疼痛放射至双下肢）。02护理诊断潜在并发症：下肢深静脉血栓（DVT）与绝对卧床、下肢肌力下降致血流缓慢有关（依据：Caprini评分5分，D-二聚体正常高值）。A潜在并发症：压疮与强迫仰卧位、局部组织受压有关（依据：Braden评分12分，疼痛致翻身困难）。B过渡：护理诊断是护理计划的“导航标”，接下来我们需要围绕这些问题，制定具体的护理目标与措施，既要解决当前最紧急的“疼痛与神经损伤”，又要预防“看不见的风险”。C05护理目标与措施护理目标与措施（一）急性疼痛：3天内NRS评分降至3分以下，患者能耐受翻身等基本活动措施：体位护理：严格卧硬板床，床头抬高15-20（利用重力减轻椎间盘压力），双膝下垫软枕（屈膝15-30，放松腰部肌肉）；翻身时采用“轴式翻身法”（护士一手托肩，一手托臀，保持脊柱中立位），避免扭转腰部加重损伤。药物干预：遵医嘱予甘露醇脱水减轻神经根水肿（注意快速静滴，30分钟内滴完），塞来昔布200mgbid口服（非甾体抗炎药，需观察胃肠道反应），必要时予地佐辛5mgim（阿片类镇痛药，严格评估呼吸频率≥12次/分后方可使用）。非药物镇痛：急性期（24小时内）予腰部冰袋冷敷（每次15分钟，间隔1小时，减轻炎症渗出）；24小时后改为热敷（45℃-50℃，每次20分钟），配合经皮电刺激（TENS）治疗（频率100Hz，强度以患者耐受为度），分散疼痛注意力。护理目标与措施（二）躯体活动障碍：术后1周双下肢肌力恢复至4级，能在助行器辅助下短距离行走措施：被动训练（术前）：每日2次为患者进行双下肢关节被动活动（髋、膝、踝关节屈伸，每个关节10次/组，3组/天），同时按摩小腿腓肠肌（从远心端向近心端推揉，促进血液循环）。主动训练（术后24小时，生命体征平稳后）：指导患者进行“踝泵运动”（勾脚-伸脚，每个动作保持5秒，20次/组，5组/天）；术后48小时增加“直腿抬高训练”（膝关节伸直，抬高30-45，保持10秒，10次/组，3组/天），避免神经根粘连。渐进式负重：术后3天佩戴腰围（硬质，支撑腰椎）坐起（每次15分钟，2次/天）；术后5天在护士搀扶下床边站立（每次5分钟，2次/天）；术后7天使用助行器行走（室内5-10米/次，3次/天）。护理目标与措施（三）焦虑：24小时内患者及家属能说出3项疾病相关知识，情绪平稳（心率≤90次/分，血压≤140/90mmHg）措施：信息透明化：用通俗语言解释病情（“突出的椎间盘像一颗‘小石子’压到了神经，手术就是把‘小石子’取走”），展示类似病例的术后恢复视频（避免使用专业术语）；告知手术时间、主刀医生经验（本例主刀医生有100+例同类手术成功案例），降低未知恐惧。情感支持：允许1名家属全程陪伴（做好手卫生），鼓励患者表达感受（“您现在最担心什么？我们一起想办法”）；护士每小时巡视时主动触摸患者手背（非语言安抚），用“您配合得很好，疼痛已经在慢慢减轻了”等正向语言强化信心。护理目标与措施（四）潜在并发症：72小时内未发生马尾综合征（排尿功能恢复，肛门括约肌张力正常）措施：重点监测：每2小时评估一次排尿情况（询问“有没有尿意？能排出多少？”），记录24小时尿量；每4小时行肛门指诊（评估括约肌收缩力）及双下肢肌力（足背伸、跖屈）、感觉（用棉签轻划小腿前侧、足背）。紧急干预：若出现完全性尿潴留（膀胱区膨隆，叩诊浊音，3小时无排尿），立即通知医生并准备导尿（严格无菌操作，避免感染）；若肌力持续下降（如足背伸肌力＜2级），提示需紧急手术（本例即因入院6小时肌力下降至2级，提前手术）。护理目标与措施（五）潜在并发症：住院期间未发生DVT（双下肢周径差＜2cm，无肿胀、疼痛）措施：机械预防：术后立即穿戴医用梯度压力袜（膝长型，压力18-20mmHg）；使用间歇充气加压装置（IPC），每日3次，每次30分钟（避开手术部位）。药物预防：术后12小时（无活动性出血）予低分子肝素4000IU皮下注射（注意注射部位轮换，观察注射点有无瘀斑）。早期活动：如前所述，术后24小时开始踝泵运动，避免长时间下肢下垂（如坐起时双下肢需抬高）。护理目标与措施（六）潜在并发症：住院期间皮肤完整（压疮风险Braden评分≥14分）措施：减压护理：使用气垫床（充气硬度适中），每2小时翻身1次（记录翻身时间及皮肤情况）；骶尾部、髂前上棘等骨隆突处贴泡沫敷料（如3M泡沫贴），分散压力。皮肤清洁：每日用温水擦拭皮肤（水温38℃-40℃），避免用力搓擦；及时清理汗液、尿液（本例患者曾因排尿困难短暂导尿，每日2次清洁会阴部）。营养支持：鼓励高蛋白饮食（如鱼、蛋、豆制品），术后予维生素C片0.2gtid（促进胶原合成），监测血清白蛋白（本例术后第3天白蛋白35g/L，正常）。过渡：护理措施的落实需要“人-机-制度”的协同——护士的细致观察、仪器的辅助监测、规范的流程管理，缺一不可。而在这过程中，并发症的预防往往比治疗更关键，就像我们常说的：“最好的护理是让并发症不发生。”06并发症的观察及护理并发症的观察及护理急危重症腰椎间盘突出症患者的并发症可分为“神经相关”与“非神经相关”两类，前者（如马尾综合征）直接影响预后，后者（如DVT、压疮）则可能延长住院时间甚至危及生命。结合本例及临床经验，重点总结如下：马尾综合征：最凶险的神经并发症观察要点：①排尿/排便异常（尿潴留、尿失禁、便秘、肛门坠胀感）；②会阴部感觉障碍（“马鞍区”麻木，即肛门、会阴、生殖器周围皮肤感觉减退）；③双下肢肌力骤降（24小时内肌力下降≥1级）。护理关键：一旦发现上述表现，立即报告医生（黄金抢救时间为受压6-24小时）；若需手术，快速完成术前准备（备皮、配血、抗生素皮试）；术后重点监测排尿功能（拔除尿管后观察自主排尿情况，必要时行残余尿量测定）。下肢深静脉血栓：最易被忽视的“隐形杀手”观察要点：①双下肢周径差（髌骨上15cm、髌骨下10cm处测量，差＞2cm提示肿胀）；②皮肤温度（患侧皮温升高）；③Homan征（被动背屈踝关节时小腿疼痛）。护理关键：避免在患肢输液（减少血管损伤）；指导患者避免长时间交叉双腿；若怀疑DVT，立即制动并通知医生（禁忌按摩，防止血栓脱落）。压疮：最能通过护理避免的并发症观察要点：骨隆突处皮肤发红（压之不褪色）、水疱、破溃。护理关键：使用“30侧卧位”（避免90侧卧位加重局部受压）；对于出汗多的患者，可使用爽身粉（避免粉剂结块）；若已出现Ⅰ期压疮（皮肤发红），予透明贴保护，促进自溶清创。过渡：并发症的观察需要“眼尖、手勤、脑快”——多巡视、多触摸、多比较，才能在早期捕捉到异常信号。而这一切，都基于我们对疾病病理生理的深刻理解。07健康教育健康教育健康教育不是“发一张传单”，而是“帮患者建立终身自我管理能力”。针对急危重症患者，需分阶段、个性化指导：急性期（住院1-3天）：以“配合治疗”为核心重点告知：①绝对卧床的重要性（“您现在每一次不当的翻身，都可能加重神经压迫”）；②药物作用与副作用（如甘露醇可能引起口渴，需少量多次饮水；塞来昔布可能伤胃，需饭后服用）；③如何正确呼叫护士（“如果出现腿越来越麻、尿不出来，一定要第一时间按铃”）。围手术期（术前-术后3天）：以“减少风险”为核心术前指导：①呼吸训练（腹式呼吸，每日3次，每次10分钟，预防肺部感染）；②床上排便训练（用便盆时屈髋＜30，避免腰部用力）。术后指导：①腰围的正确佩戴（起床前佩戴，卧床时取下，避免长期依赖导致肌肉萎缩）；②避免“弯腰-提物”动作（需下蹲取物，保持腰部直立）。（三）恢复期（术后1-6个月）：以“功能康复+预防复发”为核心康复训练：术后1个月开始“小燕飞”（俯卧位，头、胸、腿同时抬起，保持5秒，10次/组，3组/天）；术后3个月增加游泳（蛙泳最佳，减少腰椎压力）；避免剧烈运动（如跳绳、快跑）。生活习惯：选择硬床垫（厚度≤10cm）；久坐（如开车、办公）每30分钟起身活动5分钟；搬运重物时“先蹲下，再抬物”