2025 医学急危重症张力性气胸护理课件

一、前言演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结2025医学急危重症张力性气胸护理课件01前言前言站在急诊科的抢救室里，监护仪的警报声总能让人神经紧绷。记得去年冬天那个深夜，120送来了一位32岁的男性患者——他蜷缩在平车上，面色发绀，右手紧紧攥着左侧胸口，呼吸频率快得像拉风箱。"大夫，我刚才搬重物时突然胸口疼，喘不上气！"他断断续续的主诉，让我立刻联想到一个危险的诊断：张力性气胸。作为急危重症中最凶险的胸膜腔疾病之一，张力性气胸（TensionPneumothorax）被称为"呼吸杀手"。它因胸膜破口形成单向活瓣，导致气体只进不出，胸膜腔内压力进行性升高，不仅压迫肺组织，更会推挤纵隔向健侧移位，最终引发呼吸循环衰竭。数据显示，未经及时处理的张力性气胸患者，死亡率在30分钟内可高达50%。而护理，正是这场生命保卫战中至关重要的一环——从识别早期症状到配合急救，从动态监测到并发症预防，每一个护理细节都可能改写患者的预后。前言今天，我将结合临床真实病例，从护理视角拆解张力性气胸的全流程管理，希望能为各位同仁提供一份可参考的实践指南。02病例介绍病例介绍患者王某，男，32岁，建筑工人。2024年12月15日23:10由120送入我院急诊科。主诉："搬水泥袋时突发左侧胸痛、呼吸困难30分钟"。现病史：患者30分钟前搬运50kg水泥袋时突感左侧胸部尖锐刺痛，伴明显呼吸困难，呈进行性加重，无放射痛、咯血，未自行处理。既往体健，无结核、COPD病史，无吸烟史。查体：T36.8℃，P132次/分，R36次/分，BP90/55mmHg（右上肢）；意识清楚，急性病容，端坐呼吸，口唇发绀，左侧胸廓饱满，呼吸动度减弱，触觉语颤消失，叩诊呈鼓音，听诊左肺呼吸音消失，右肺呼吸音粗；颈静脉怒张，气管向右侧偏移。病例介绍辅助检查：床旁胸片示左侧肺组织压缩约80%，纵隔明显右移；血气分析（未吸氧）：pH7.32，PaO₂58mmHg，PaCO₂48mmHg，HCO₃⁻22mmol/L。急救处理：入院5分钟内，值班医生在左锁骨中线第2肋间行粗针头胸膜腔穿刺排气，患者呼吸困难稍缓解；随后立即行胸腔闭式引流术（置管位置同穿刺点），引出大量气体，水柱波动明显，患者呼吸频率降至28次/分，SpO₂由82%升至92%（鼻导管吸氧3L/min）。这个病例是典型的"创伤性张力性气胸"（虽无开放性伤口，但搬运重物时胸内压骤增导致肺泡破裂），其进展之快、病情之重，让我在后续护理中始终不敢有丝毫懈怠。03护理评估护理评估面对张力性气胸患者，护理评估必须分秒必争，但又要全面细致。我习惯将评估分为"快速识别-动态监测-专科聚焦"三个层次。快速识别：抓住"致命三联征"接诊时，我首先观察患者的"呼吸三征"：①极度呼吸困难（频率＞30次/分，辅助呼吸肌参与）；②患侧胸廓饱满、气管偏移（这是纵隔受压的直接证据）；③颈静脉怒张（提示腔静脉回流受阻，循环即将崩溃）。王某入院时这三点全部符合，再结合突发胸痛病史，基本可锁定张力性气胸。动态监测：关注"生命体征+胸腔压力"患者安置后，我立即连接心电监护，每5分钟记录一次HR、R、BP、SpO₂。王某的血压从90/55mmHg逐渐降至85/50mmHg，心率却升至140次/分，这是休克前期的表现——胸膜腔内高压不仅压迫肺，更挤压心脏，导致心输出量下降。同时，我持续观察胸腔闭式引流瓶：水柱波动是否存在（正常为4-6cmH₂O）、是否有气泡持续溢出（提示活瓣仍存在）。王某置管后前30分钟内，引流瓶内气泡大量涌出，水柱波动达8cmH₂O，说明胸膜破口尚未闭合，需警惕气体再次积聚。专科聚焦：排查"隐匿风险"除了表面体征，还需深入评估：①疼痛程度（用NRS量表评分，王某诉胸痛7分，影响呼吸）；②基础肺功能（患者无基础病，代偿能力较好，但持续缺氧仍可能诱发肺损伤）；③心理状态（王某反复询问"会不会死"，焦虑评分（GAD-7）达12分，属中重度焦虑）。这些细节将直接影响后续护理措施的制定。04护理诊断护理诊断基于评估结果，我为王某制定了以下护理诊断（按优先级排序）：组织灌注量改变（循环）与纵隔移位导致腔静脉回流受阻、心输出量减少有关急性疼痛与胸膜受牵拉、胸腔置管刺激有关低效性呼吸型态与胸膜腔内高压导致肺萎陷、通气/血流比例失调有关（首要诊断，直接威胁生命）焦虑与突发重症、呼吸困难、环境陌生有关潜在并发症：纵隔摆动、复张性肺水肿、感染05护理目标与措施护理目标与措施护理目标需具体、可衡量。针对王某，我们的核心目标是：2小时内维持SpO₂≥95%（吸氧状态下），4小时内血压稳定在100/60mmHg以上，24小时内疼痛评分≤3分，72小时内无并发症发生。围绕这些目标，护理措施需"精准出击"。维持有效呼吸：从"急救配合"到"气道管理"急救配合：患者入院时，我迅速协助医生完成胸膜腔穿刺排气——准备16G静脉留置针（去针芯）、50ml注射器，连接三通阀；穿刺成功后，可见气体随患者呼气大量排出，此时需固定好针头（用无菌敷料缠绕），避免脱落。王某穿刺后SpO₂从82%升至88%，为后续置管争取了时间。胸腔闭式引流护理：置管后，我重点关注三点：①管道通畅性：确保引流瓶低于胸壁引流口60-100cm，避免折叠、扭曲；每1-2小时挤压引流管（从近心端向远心端），王某因气体量大，前2小时每30分钟挤压一次，防止纤维素堵塞。②水柱波动：正常波动反映胸膜腔压力变化，若波动消失且患者呼吸困难加重，可能提示肺复张或管道堵塞；王某置管后波动明显，说明破口仍开放。③气泡溢出：若咳嗽时少量气泡溢出属正常，若持续大量气泡（尤其是平静呼吸时），需警惕支气管胸膜瘘，及时报告医生。维持有效呼吸：从"急救配合"到"气道管理"氧疗管理：王某初始予鼻导管3L/min吸氧，SpO₂维持92%；但血气显示PaO₂仍低（58mmHg），改为面罩吸氧5L/min，30分钟后SpO₂升至96%，血气PaO₂72mmHg，达到目标。改善循环灌注：从"体位干预"到"容量管理"体位选择：取半坐卧位（床头抬高30-45），利用重力作用减少纵隔移位，同时利于呼吸和引流。王某起初因胸痛不愿活动，我耐心解释体位的重要性，协助其调整姿势，并用软枕支撑背部，缓解不适。容量监测：持续监测CVP（中心静脉压），王某CVP初始为12cmH₂O（正常5-12cmH₂O），提示右心前负荷增高（因纵隔压迫）；每小时记录尿量（目标≥0.5ml/kg/h），王某体重70kg，尿量维持在40ml/h以上，说明肾脏灌注尚可。药物配合：医生予多巴胺2-5μg/kg/min静脉泵入提升血压，我每15分钟监测血压，调整泵速；同时观察有无心率过快（＞160次/分需警惕心律失常），王某用药后血压逐渐升至105/65mmHg，心率降至110次/分，循环趋于稳定。123缓解急性疼痛："多模式镇痛"的实践王某胸痛评分7分（NRS），且因疼痛不敢深呼吸、咳嗽，可能导致痰液积聚。我们采用"药物+非药物"联合镇痛：药物镇痛：遵医嘱予布洛芬100mg口服（非甾体抗炎药，针对胸膜炎症），联合地佐辛5mg肌注（阿片类，快速起效）。用药30分钟后，王某主诉疼痛降至4分；1小时后降至3分，可配合深呼吸训练。非药物干预：指导其用手按压患侧胸壁（咳嗽时），减少震动；播放轻音乐转移注意力；解释疼痛是暂时的（因置管刺激和肺复张牵拉），减轻焦虑。心理支持："共情+信息透明"的力量王某反复问："我会不会留下后遗症？""什么时候能上班？"我知道，对于建筑工人来说，停工意味着收入中断，这种焦虑比疼痛更折磨人。我蹲在他床边，握着他的手说："您现在最需要的是让肺好好复张，我们会每天评估引流情况，一般7天左右就能拔管。等您出院，医生会开康复证明，您放心养着。"同时，允许家属在床旁陪伴（做好手卫生），让他感受到支持。3天后，王某焦虑评分降至7分（轻度），能主动询问康复注意事项。06并发症的观察及护理并发症的观察及护理张力性气胸的并发症往往"来势汹汹"，需要护理人员"眼观六路"。结合王某的情况，我们重点防范以下三种：纵隔摆动："最紧急的并发症"多发生在胸腔闭式引流早期（尤其是引流速度过快时）。若患者突然出现剧烈咳嗽、胸痛加剧、心率骤升（＞150次/分）、血压下降，需警惕纵隔因两侧压力骤变发生摆动，进而导致心脏大血管扭曲。王某置管后前2小时，我们控制引流速度（避免1次放气＞1000ml），并持续观察气管位置——若气管从右侧偏移逐渐居中，是好转迹象；若再次偏移，立即通知医生。复张性肺水肿："最隐匿的杀手"当肺组织快速复张（尤其是压缩＞50%且时间＞3天），可能因毛细血管通透性增加引发肺水肿。王某肺压缩80%，属高风险人群。我们重点观察：①是否出现咳嗽、咳粉红色泡沫痰；②听诊双肺是否有湿啰音（尤其是复张侧）；③SpO₂是否突然下降。王某置管后第2天，诉"喉咙发紧"，听诊左肺底少量湿啰音，立即报告医生，予呋塞米20mg静推、地塞米松5mg静注，30分钟后症状缓解。胸腔感染："最可预防的隐患"胸腔闭式引流是有创操作，感染风险贯穿全程。我们严格执行：①每日更换引流瓶（无菌操作），观察引流液颜色（正常为淡血性或清亮，若浑浊、有臭味提示感染）；②穿刺点敷料每2天更换（若渗液及时更换），观察局部有无红肿、渗脓；③监测体温（王某每日测4次，最高37.5℃，属吸收热）；④指导患者避免牵拉管道（王某夜间翻身时曾拽到管子，我及时调整固定带，并教会他"双手扶管再转身"的技巧）。住院7天，王某未发生感染。07健康教育健康教育出院前一天，王某坐在床沿收拾行李，抬头问我："护士，我以后还能搬重物吗？"这是健康教育的最佳时机。针对张力性气胸患者，健康教育需"因人而异"，但核心内容万变不离其宗。急性期（住院期间）："配合治疗是关键"教会患者及家属观察引流瓶："如果看到瓶子里气泡突然变多，或者水柱不波动了，要马上叫护士。"指导有效咳嗽："用手按住伤口，深吸一口气，再用力咳出来，这样痰容易出来，也不会太疼。"王某开始不敢咳，我用纸巾遮住他的嘴，示范咳嗽动作，他跟着学，逐渐掌握了技巧。恢复期（出院1-3个月）："避免诱因防复发"避免剧烈运动（3个月内禁止搬重物、用力排便、屏气）；王某是建筑工人，我特别强调："至少休息2个月，复岗后先从轻体力活开始，有胸痛马上停下。"1预防上呼吸道感染（咳嗽会增加胸内压）："戴口罩，别去人多的地方，家里用加湿器，保持空气湿润。"2定期复查："出院1周后拍胸片，看看肺复张情况；如果突然胸痛、呼吸困难，哪怕半夜也要来急诊。"3长期管理："了解自身，防患未然"王某无基础肺病，但这次是"特发性张力性气胸"（无明确诱因），需告知其"肺大疱"可能（后续胸部CT证实左肺尖有2个直径1cm的肺大疱）。我建议他："以后每年做一次胸部CT，肺大疱如果变大（＞3cm），可以考虑胸腔镜手术切除，降低复发风险。"08总结总结送走王某那天，他握着我的手说："护士，多亏你们救了我。"这句话让我想起护理教科书上的一句话："在急危重症的救治中，医生是决策者，护士是执行者，更是生命的守护者。"回顾整个护理过程，张力性气胸的管理核心在于"早识别、快干预、细观察"。从接诊时的快速评估，到