2025 医学急危重症下肢动脉闭塞护理课件

一、前言演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结2025医学急危重症下肢动脉闭塞护理课件01前言前言我在急诊监护室工作的第十年，仍清晰记得第一次接触下肢动脉闭塞患者时的震撼——那是一位68岁的老先生，凌晨被120送进来，蜷缩着身体，左腿从大腿根到脚尖像冰块一样凉，皮肤白得发青，他抓着我的手说：“护士，腿快没知觉了，疼得钻心……”后来我们知道，这种“疼到骨头里”的感觉，是下肢动脉急性闭塞后，肌肉、神经因缺血发出的“最后通牒”。下肢动脉闭塞，尤其是急性闭塞，是血管外科最凶险的急危重症之一。数据显示，我国50岁以上人群中，下肢动脉粥样硬化闭塞症（LEAD）患病率约为10.7%，而急性闭塞患者若6小时内未恢复血运，截肢率高达30%，24小时后死亡率上升至20%。对我们护理人员来说，从急诊接诊到术后康复，每一分钟都在和“时间-组织存活”曲线赛跑。今天，我想结合近三年经手的28例急危重症下肢动脉闭塞病例，和大家分享一套“从评估到康复”的全流程护理经验，这套经验不仅基于指南，更沉淀着无数次与死神抢时间的临床体悟。02病例介绍病例介绍2024年8月，我科收治了一位典型的急危重症下肢动脉闭塞患者——张叔，72岁，有15年2型糖尿病史、10年高血压病史，吸烟40年（每日20支）。入院前3小时，他在晨练时突发左下肢剧烈疼痛，自行休息后未缓解，反觉左腿“越来越凉、越来越麻”，家属发现其左脚背完全摸不到脉搏，紧急送医。急诊查体：左下肢皮温较右侧低8℃，皮肤苍白、大理石样花斑，左足背动脉、胫后动脉搏动消失，左小腿肌力1级（仅能轻微收缩），痛觉减退；VAS疼痛评分8分（10分制）。急诊CTA显示：左腘动脉起始段完全闭塞，远端胫前、胫后动脉未见显影，符合急性动脉栓塞（考虑来源为心脏附壁血栓，因患者既往未规律抗凝）。治疗经过：入院1小时内启动多学科会诊，血管外科决定行“经皮腔内血管成形术（PTA）+导管接触性溶栓”，术后留置动脉鞘管持续溶栓48小时，同时予低分子肝素抗凝、前列腺素类药物扩血管。病例介绍这个病例之所以典型，是因为它集中了急危重症下肢动脉闭塞的三大高危因素——基础疾病（糖尿病、高血压加速动脉粥样硬化）、不良生活习惯（吸烟损伤血管内皮）、未规范抗凝（增加血栓风险），也贯穿了从急诊识别到术后管理的全流程护理挑战。03护理评估护理评估面对张叔这样的患者，护理评估必须“快、准、全”。我常和新护士说：“评估不是填表格，是用眼睛‘摸’血管，用耳朵‘听’缺血，用手‘量’危机。”具体分四步：病史与诱因评估首先追问“时间窗”——疼痛、麻木、皮温改变的起始时间（张叔是3小时，属于“黄金救治期”）；其次排查诱因：是否有房颤（张叔动态心电图提示偶发房早，但未抗凝）、近期手术/创伤（无）、长期卧床（无）；最后梳理基础病控制情况：张叔空腹血糖长期在8-10mmol/L（目标应≤7mmol/L），血压波动在150-160/90-100mmHg（目标≤140/90mmHg），这些都是血管损伤的“隐形推手”。身体评估：聚焦“5P”征，细化“3度”观察“5P”征（疼痛Pain、苍白Pallor、无脉Pulselessness、麻木Paresthesia、运动障碍Paralysis）是经典识别指标，但要细化到“度”：疼痛程度：张叔静息痛VAS8分，提示缺血已累及神经；苍白范围：从大腿中下1/3至足部，超过膝部提示闭塞位置高（腘动脉及以上）；皮温梯度：用手从近端向远端触摸（避免用力按压加重缺血），张叔大腿中段皮温正常，膝下开始凉，踝部凉如冰，提示闭塞在腘动脉；感觉与运动：张叔左足跖屈不能（肌力1级），针刺仅足背外侧有模糊痛觉（提示腓总神经缺血），这是肌肉、神经不可逆损伤的前兆。辅助检查解读除了CTA，D-二聚体（张叔2.8μg/mL，正常＜0.5）提示高凝状态；血气分析（左足趾端）显示乳酸4.2mmol/L（正常＜2），提示组织无氧代谢；踝肱指数（ABI）左足0.3（正常0.9-1.3），严重缺血。这些数据不仅指导治疗，更警示护理：溶栓期间出血风险高，需重点监测。心理社会评估张叔入院时反复说：“会不会截肢？我还要带孙子呢……”老伴在一旁抹泪，儿子攥着住院单手在抖。这种“生死未知”的恐惧，会导致交感神经兴奋，加重血管痉挛，必须纳入护理优先级——后来我们才知道，张叔的焦虑值（GAD-7评分12分）已达到中度焦虑，需要针对性干预。（过渡：通过全面评估，我们明确了患者的“缺血危机”和“心理危机”，接下来要解决的是——如何用护理手段阻断“缺血-损伤”的恶性循环？）04护理诊断护理诊断4.潜在并发症：出血与溶栓、抗凝治疗有关（依据：D-二聚体升高，使用尿激酶、低分子肝素）055.潜在并发症：骨筋膜室综合征与缺血再灌注后组织水肿、筋膜内压力增高有关（依062.组织灌注无效（外周）与腘动脉闭塞致下肢血流中断有关（依据：皮温低、苍白、无脉、ABI0.3）033.焦虑与肢体功能障碍、预后不确定性有关（依据：GAD-7评分12分，反复询问“会不会截肢”）04基于评估，张叔的护理诊断可归纳为“三主两潜”：011.急性疼痛与下肢动脉闭塞致组织缺血、代谢产物堆积刺激神经有关（依据：VAS8分，静息痛，呻吟不止）02护理诊断据：术后患肢肿胀风险高，小腿筋膜室容积有限）这些诊断不是孤立的——疼痛会加重焦虑，焦虑会收缩血管，进一步恶化灌注；而溶栓抗凝在开通血管的同时，可能引发致命出血。护理的核心，是在“开通”与“保护”之间找平衡。05护理目标与措施护理目标与措施针对诊断，我们制定了“72小时关键期”+“长期管理”的分层目标，具体措施紧扣“时间轴”：目标1：48小时内疼痛缓解（VAS≤3分），72小时内无静息痛措施：药物干预：遵医嘱予哌替啶50mg肌注（首剂），后续改用羟考酮缓释片（注意评估呼吸抑制）；同时联合非药物镇痛：抬高床头15（避免屈膝压迫腘动脉），用软枕垫于小腿下，减少肌肉牵拉痛；禁忌提醒：严禁热敷（会增加耗氧）、冷敷（会加重血管痉挛），张叔老伴曾偷偷用热毛巾敷脚，被我们及时制止——这是家属最易犯的错误；护理目标与措施疼痛动态评估：每2小时用数字评分法（NRS）记录，疼痛加剧时立即触诊足背动脉（警惕再闭塞）。目标2：72小时内患肢皮温回升（较对侧温差≤2℃），足背动脉可触及微弱搏动措施：血流监测：每小时观察“3色”（苍白→花斑→泛红是好转，持续苍白或发绀是恶化）、“3感”（痛觉、触觉、温觉），用记号笔标记花斑边界（张叔术后6小时花斑从足背退至跖趾关节，提示血运改善）；用药护理：溶栓期间（尿激酶25万U/h持续泵入），每4小时查APTT（维持在正常1.5-2倍），观察穿刺点（动脉鞘管处）、牙龈、大便颜色（张叔术后12小时出现黑便，立即停用溶栓，查血红蛋白从130g/L降至115g/L，经抑酸、输血后稳定）；抗凝药（低分子肝素）注射部位选择腹部（避开脐周5cm），左右交替，注射后按压10分钟（避免皮下瘀斑）；护理目标与措施体位管理：术后24小时绝对平卧（动脉鞘管未拔），下肢伸直（膝关节屈曲＜30），避免鞘管打折；拔管后可抬高下肢15（促进静脉回流，减轻肿胀），但避免高于心脏水平（影响动脉灌注）。目标3：3天内焦虑评分（GAD-7）≤7分，患者能配合治疗措施：家属同盟：首先和张叔儿子沟通：“您现在稳定的情绪，是爸爸最好的‘止痛药’。”教他用“正向语言”：“爸，医生说血运在慢慢通，刚才护士摸脚已经没那么凉了。”；认知干预：用CTA对比图（术前血管“截断”，术后“细线样显影”）直观解释病情，告诉张叔：“您的腿保住了80%，剩下的20%靠我们一起养。”；护理目标与措施放松训练：指导腹式呼吸（吸气4秒-屏息2秒-呼气6秒），每天3次，每次10分钟，张叔说“做完感觉没那么慌了”。（过渡：当我们以为“最危险的时期”过去时，新的挑战出现了——术后48小时，张叔左小腿肿胀明显，按压有凹陷，这提示我们必须警惕并发症。）06并发症的观察及护理并发症的观察及护理急危重症下肢动脉闭塞的并发症，往往“藏在好转的表象里”。张叔的案例中，我们重点防范了四类并发症：再栓塞：“无声的二次危机”表现：已恢复的足背动脉搏动再次消失，皮温骤降，疼痛复发。张叔术后72小时，我们发现他左足大脚趾突然变白（之前已转红），立即报告医生，复查CTA显示胫前动脉新发血栓，紧急予替罗非班（血小板抑制剂）后缓解。护理关键：每2小时触诊动脉（避开同一部位，避免压疮），同时监测D-二聚体（术后应逐渐下降，若突然升高提示高凝）。出血：“溶栓抗凝的双刃剑”观察“五处出血”：穿刺点、鼻腔、牙龈、尿液（血尿）、大便（隐血）；备血：术前查血型、备红细胞2U，出血时30分钟内可输注。预防性使用PPI（奥美拉唑40mg静推qd）；张叔术后12小时出现黑便，是典型的消化道出血（溶栓药物损伤胃黏膜）。我们的应对是：骨筋膜室综合征（OCS）：“被忽视的截肢元凶”表现：小腿进行性肿胀（周径较健侧增粗＞3cm）、皮肤张力高（按压无凹陷）、被动牵拉足趾时剧痛（张叔术后48小时，被动背屈大脚趾时喊“像筋被扯断”）。护理关键：每4小时测量小腿周径（在胫骨结节下10cm标记），触诊“筋膜室张力”（硬如木板提示压力＞30mmHg），一旦怀疑OCS，立即通知医生行筋膜切开术（张叔因发现及时，予20%甘露醇125ml静滴q8h脱水，肿胀在72小时内消退）。感染：“从针眼到创面的防线”张叔留置动脉鞘管48小时，我们每天用2%氯己定消毒穿刺点（顺时针→逆时针→顺时针，直径＞10cm），覆盖透明敷贴（潮湿或渗血时及时更换），术后3天查血常规（白细胞8.2×10⁹/L，正常），未发生感染。（过渡：当张叔能扶着助行器在病房走两步，笑着说“脚终于有热乎气了”时，我们知道，护理的下一程是——帮他把“暂时的安全”变成“长期的健康”。）07健康教育健康教育下肢动脉闭塞的康复，是“医院-社区-家庭”的接力赛。我们为张叔制定了“三阶段”教育计划：1.住院期（术后1-7天）：“保命”教育用药“三记”：记抗凝药（利伐沙班10mgqd）的时间（晨起空腹）、记出血信号（牙龈出血＞5分钟、黑便）、记漏服处理（漏服≤12小时补服，＞12小时跳过）；体位“三不”：不跷二郎腿（压迫腘动脉）、不穿紧身裤（影响血流）、不长时间下垂（加重肿胀）；症状“三早”：早发现（突发疼痛/苍白）、早报告（立即按呼叫铃）、早处理（黄金6小时）。健康教育2.出院后（1-3个月）：“保腿”教育运动处方：从每天3次、每次5分钟“踝泵运动”（背屈→跖屈，20次/组）开始，逐渐增加到每天30分钟步行（以“不出现小腿酸痛”为度）；饮食指导：低盐（＜5g/天）、低脂（避免动物内脏）、高纤维（燕麦、绿叶菜），张叔爱吃红烧肉，我们和他商量“每周最多吃1次，用橄榄油炒”；足部护理：每天温水洗脚（水温＜40℃），用软毛巾擦干趾缝（防真菌），指甲平剪（避免嵌甲），不赤足行走（防外伤）。健康教育3.长期管理（3个月以上）：“防病”教育基础病控制：高血压（目标＜140/90mmHg）、糖尿病（空腹＜7mmol/L，餐后＜10mmol/L），张叔出院后我们联合社区护士，每2周上门测血压、血糖；戒烟“四步法”：明确动机（“您孙子说‘爷爷戒烟就陪我踢球’”）、替代习惯（想吸烟时嚼口香糖）、药物辅助（尼古丁贴片）、家人监督（老伴每天记录吸烟数）；定期复诊：术后1、3、6个月查ABI（目标≥0.6）、下肢动脉超声（观察是否有再狭窄），每年查一次CTA。三个月后随访，张叔的ABI升至0.7，能每天散步20分钟，他老伴说：“现在他比我们还认真，药盒上贴满了小标签，戒烟也快3个月了。”08总结总结从张叔的案例中，我深刻体会到：急危重症下肢动脉闭塞的护理，是