2025 医学皮肤性病学 天疱疮护理课件

一、前言演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结2025医学皮肤性病学天疱疮护理课件01前言前言站在皮肤科病房的走廊里，我常常望着护士站墙上那幅“皮肤是人体最大的器官”的宣传画发呆。对于天疱疮患者而言，这句话的分量太重了——他们的皮肤不再是屏障，反而成了“战场”：水疱此起彼伏，糜烂面渗液不止，疼痛像无形的针，扎得人吃不下、睡不香。作为从业十余年的皮肤科护士，我太清楚这种病对患者的打击：不仅是身体的折磨，更是心理的摧毁。天疱疮是一组由自身抗体介导的慢性、复发性大疱性皮肤病，发病率虽低（约0.5-3/10万），但病情凶险。患者因表皮细胞间抗体攻击导致棘层松解，皮肤黏膜出现松弛性水疱，Nikolsky征（尼氏征）阳性——轻轻推擦正常皮肤就能引起表皮剥脱。过去，重症天疱疮的死亡率高达50%以上；如今随着激素、免疫抑制剂及生物制剂的应用，死亡率虽下降，但护理不当仍可能导致感染、低蛋白血症等并发症，直接影响预后。前言护理，是连接治疗与康复的“最后一公里”。我们既要像“皮肤管家”一样精心呵护每一寸创面，又要像“心理疏导师”一样安抚患者崩溃的情绪；既要关注局部皮损，更要警惕全身状态的变化。接下来，我将结合去年经手的一例重症寻常型天疱疮患者的护理过程，与大家分享天疱疮护理的全流程与关键点。02病例介绍病例介绍2024年3月，我们科收治了58岁的张阿姨。她是社区医院转诊来的，主诉“全身反复起水疱、糜烂2月，加重1周”。回忆初见时的场景，我仍心有余悸：张阿姨半躺在平车上，身上裹着浸透渗液的旧床单，掀开后可见头面、躯干、四肢散在大小不等的松弛性水疱，最大的直径约5cm，疱壁菲薄易破；胸背部、双下肢有大片糜烂面，表面覆盖黄色渗液及血痂，散发着淡淡的腐臭味。她嘴唇肿胀，口腔内可见多处溃疡，说话含混不清：“护士，疼得睡不着……饭也咽不下去。”追问病史，张阿姨2月前无明显诱因头面部出现“小水疱”，当地诊所按“湿疹”治疗（外用地塞米松乳膏），初期缓解，1周后全身暴发水疱，自行停药后加重。既往体健，无药物过敏史，否认糖尿病、高血压等慢性病。病例介绍查体：T37.8℃（低热），P96次/分（偏快），BP120/75mmHg；实验室检查：血常规示白细胞12.3×10⁹/L（升高），中性粒细胞78%；白蛋白28g/L（显著降低）；天疱疮抗体谱：抗Dsg1抗体（+）、抗Dsg3抗体（+）（寻常型天疱疮典型表现）；皮肤活检：表皮内水疱，棘层松解，符合天疱疮病理改变。入院诊断：寻常型天疱疮（活动期）、低蛋白血症、皮肤感染（局部）。张阿姨的情况是天疱疮急性期的典型缩影：皮损广泛、疼痛剧烈、营养消耗大，且已出现感染迹象。这也提示我们，护理必须“多线作战”——控制感染、促进创面愈合、改善营养、缓解疼痛，缺一不可。03护理评估护理评估面对张阿姨这样的患者，护理评估不能只看“表面”，必须从“生物-心理-社会”多维度切入。健康史评估通过与患者及家属沟通，我们梳理出关键信息：发病前无明确感染、药物或疫苗接种史（排除诱因）；外院误诊为湿疹，使用激素软膏但未系统治疗，导致病情延误；患者因疼痛自行停药，缺乏对疾病的认知。这些信息提示，后续健康教育需重点强调规范治疗的重要性。身体状况评估皮肤黏膜：除了观察水疱分布（头面、躯干、四肢）、形态（松弛性、易破）、糜烂面面积（约占体表面积30%），更要关注渗液性质（黄色脓性提示感染）、气味（腐臭加重感染风险）、周围皮肤是否红肿（炎症扩散迹象）。张阿姨的尼氏征阳性（轻推胸腹部正常皮肤，表皮立即剥脱），说明病情处于活动期，皮肤脆性极高。疼痛评估：采用数字评分法（NRS），张阿姨静息时疼痛6分（“像被火烧”），翻身或触碰时达8分（“疼得冒冷汗”）。口腔溃疡导致进食时疼痛加剧，进一步影响营养摄入。全身状态：低热（37.8℃）、白细胞及中性粒细胞升高，提示存在感染；白蛋白28g/L（正常35-55g/L），提示严重低蛋白血症（与创面渗液丢失、进食减少有关）；心率偏快（96次/分）可能是疼痛或感染的代偿反应。心理社会评估张阿姨是退休教师，平时性格开朗，但入院时情绪低落，反复说“这病治不好了，拖累家人”。女儿陪床时偷偷抹泪，坦言“妈妈疼得整夜喊，我们也跟着睡不着”。经济方面，天疱疮需长期使用激素及免疫抑制剂，家庭担心费用问题。这些都提示，患者存在明显的焦虑、抑郁情绪，家庭支持系统虽存在但压力大。“评估是护理的眼睛。”只有把这些细节摸透，才能避免“头痛医头、脚痛医脚”，真正做到“有的放矢”。04护理诊断护理诊断基于评估结果，我们列出了5项主要护理诊断（按优先级排序）：皮肤完整性受损与棘层松解、水疱破溃及感染有关（最直接的生理问题）急性疼痛与皮肤黏膜糜烂、神经末梢暴露及感染有关（影响生活质量的核心问题）有感染加重的风险与皮肤屏障破坏、低蛋白血症及激素治疗有关（威胁生命的潜在问题）营养失调（低于机体需要量）与口腔疼痛致进食减少、创面渗液丢失蛋白质有关（影响愈合的关键问题）焦虑与病情反复、疼痛及经济负担有关（影响依从性的心理问题）这些诊断环环相扣：皮肤破损导致疼痛和感染风险，疼痛和感染又加重营养消耗，营养不足反过来延缓创面愈合，最终形成“恶性循环”。护理的目标，就是打破这个循环。05护理目标与措施目标1周内控制创面感染，渗液减少50%；3天内疼痛评分降至4分以下（静息时）；1周内白蛋白升至30g/L以上；2周内患者焦虑情绪缓解（SAS评分降低20%）。措施皮肤完整性受损——“创面护理要像绣花”天疱疮的创面护理是“技术活”，稍有不慎就可能扩大损伤。我们为张阿姨制定了“分阶段、个性化”方案：清创期（入院3天内）：用37℃生理盐水（接近体温，减少刺激）轻柔冲洗创面，避免用力擦拭（尼氏征阳性，正常皮肤都可能剥脱）。对未破的水疱，用无菌注射器低位抽吸疱液（保留疱壁覆盖创面，相当于“生物敷料”）；已破的糜烂面，用无菌剪刀剪除游离的坏死疱壁（但保留贴附紧密的疱壁），然后用无菌纱布蘸干渗液。修复期（3天后）：根据创面情况选择敷料：渗液多的部位用藻酸盐敷料（吸收渗液，形成凝胶保护创面）；感染风险高的部位用银离子敷料（抗菌）；干燥的小创面用透明贴（保持湿润环境，促进愈合）。每日换药2次，换药前后严格手卫生，使用无菌器械。特别注意口腔护理：用生理盐水+利多卡因（1:1）含漱（减轻疼痛），饭后用软毛牙刷轻刷牙齿（避免损伤黏膜），溃疡处涂重组人表皮生长因子凝胶（促进修复）。措施急性疼痛——“双轨制”镇痛疼痛管理不能只依赖药物，要“药物+非药物”结合：药物镇痛：根据疼痛评分调整用药。张阿姨静息痛6分，我们予口服加巴喷丁（神经病理性疼痛常用药）联合塞来昔布（非甾体抗炎药），疼痛剧烈时临时肌注地佐辛（阿片类镇痛药，避免长期使用成瘾）。用药后30分钟评估效果，动态调整剂量。非药物镇痛：指导张阿姨使用“疼痛日记”，记录疼痛时间、诱因、缓解方式；播放她喜欢的越剧（分散注意力）；用温毛巾（40℃）轻敷非创面部位（促进血液循环，缓解肌肉紧张）；女儿陪她回忆外孙女的趣事（情感支持）。3天后，张阿姨静息痛降至3分，能安静入睡4-5小时/晚。措施感染防控——“从环境到细节的全面防御”天疱疮患者因激素（后续治疗需用）和低蛋白血症，是感染的“高危人群”。我们从三方面入手：环境管理：将张阿姨安置在单人病房，每日紫外线消毒2次（每次30分钟），保持室温26-28℃（创面暴露时不易受凉）、湿度50-60%（利于创面干燥）。限制探视（仅家属1人陪床），陪床人员需戴口罩、勤洗手。监测感染指标：每日测体温4次，观察创面渗液颜色（黄色转清提示感染控制）、气味（腐臭减轻）；每3天复查血常规、C反应蛋白（CRP），动态对比。合理使用抗生素：根据创面分泌物培养（结果示金黄色葡萄球菌），遵医嘱予头孢呋辛静滴（覆盖革兰阳性菌），用药期间观察有无皮疹、腹泻（警惕药物过敏或二重感染）。入院1周后，张阿姨体温降至正常（36.8℃），白细胞10.2×10⁹/L（接近正常），创面渗液明显减少（从每日浸透3块纱布到1块），感染得到控制。措施营养支持——“吃进去的是‘修复材料’”低蛋白血症是创面愈合的“拦路虎”。我们联合营养科制定了“口服+静脉”双渠道方案：口服饮食：以“高蛋白、高维生素、易消化”为原则。张阿姨因口腔疼痛不愿进食，我们将食物打成匀浆（如鱼肉粥、鸡蛋羹），用吸管从口腔侧面缓慢喂食（避免刺激溃疡）；同时准备含锌的食物（如牡蛎、瘦肉）——锌能促进表皮修复。静脉补充：每日静滴人血白蛋白10g（提升胶体渗透压，减少渗液），同时补充复方氨基酸（提供必需氨基酸）。1周后复查白蛋白32g/L（达标），张阿姨说：“现在能喝半碗粥了，身上有劲儿了。”措施心理护理——“让希望‘看得见’”面对张阿姨的焦虑，我们用“三步法”疏导：共情式倾听：她反复说“治不好”时，我们不急于反驳，而是握着她的手说：“我知道您疼得难受，换作是我也会着急。”（让她感受到被理解）知识赋能：用图片、视频讲解天疱疮的发病机制（“是身体的‘误伤’，不是绝症”），展示科内类似患者的康复案例（“李叔叔和您情况差不多，现在已经能出门遛弯了”）。家庭支持：单独和张阿姨女儿沟通，教她“夸夸技巧”——“妈妈今天多吃了两勺粥，真棒！”“创面看起来小了，有进步！”。女儿配合后，张阿姨明显开朗了，说：“闺女说我一天比一天好，我信她。”06并发症的观察及护理并发症的观察及护理天疱疮的并发症像“隐藏的地雷”，稍有疏忽就可能引爆。在张阿姨的护理中，我们重点警惕了以下3类：感染扩散（最常见）表现：体温持续＞38.5℃，创面渗液增多、呈脓性，伴恶臭；血常规示白细胞＞15×10⁹/L，CRP＞50mg/L。护理关键：早发现、早处理——一旦出现上述迹象，立即汇报医生，加强创面清创（必要时用含碘溶液消毒），调整抗生素（根据药敏结果）。低蛋白性水肿表现：下肢凹陷性水肿，尿量减少（＜400ml/天），白蛋白＜25g/L。护理关键：限制钠盐摄入（＜3g/天），抬高下肢（促进回流），遵医嘱补充白蛋白后静推呋塞米（利尿），但需监测电解质（避免低钾）。激素相关副作用（后续治疗重点）张阿姨病情控制后需长期口服泼尼松（1mg/kg/d），可能出现血糖升高、血压波动、骨质疏松等。我们提前干预：每日监测空腹及餐后2小时血糖（发现升高及时联系医生调整降糖药）；每周测血压2次（＞140/90mmHg时加用降压药）；指导补充钙剂（迪巧600mg/天）和维生素D（促进钙吸收），鼓励每天晒太阳30分钟（避免暴晒，防皮肤损伤）。07健康教育健康教育出院前1周，我们为张阿姨制定了“个性化健康教育清单”，重点强调“三坚持、三避免”：疾病知识——“知其然更要知其所以然”用通俗语言解释天疱疮是“自身免疫病”，需长期治疗（激素需缓慢减量，总疗程可能1-2年），擅自停药会导致复发。用药指导——“剂量、时间不能马虎”激素：严格按医嘱服用（晨起顿服，减少对下丘脑-垂体-肾上腺轴的抑制），不可自行增减；出现“满月脸”“向心性肥胖”是常见副作用，停药后可缓解，不必焦虑。免疫抑制剂（如吗替麦考酚酯）：需定期复查血常规（每2周1次）、肝肾功能（每月1次），若出现白细胞＜3×10⁹/L或转氨酶升高，立即停药就诊。皮肤护理——“日常细节决定预后”清洁：用37℃温水洗澡（避免烫洗），禁用肥皂（碱性刺激），用软毛巾轻拍吸干水分（避免摩擦）。010203防护：穿宽松棉质衣物（减少摩擦），修剪指甲（防抓挠）；外出戴宽檐帽（防紫外线加重皮损）。观察：每天检查皮肤（包括隐蔽部位如腋下、腹股沟），发现新水疱或糜烂及时就诊。复诊随访——“康复不是终点”建立随访档案，出院后第1个月每周电话随访（询问皮损、用药、饮食情况），第2-3个月每2周1次，3个月后每月1次。提醒张阿姨：“有问题随时打护士站电话，我们一直都在。”08总结总结送走张阿姨那天，她穿着女儿买的新棉衫，站在病房门口说：“护士，你们比我闺女还亲。”那一刻，我突然明白：天疱疮的护理，从来不是简单的“换药、