2025 医学急危重症重症重症 MICU 护理课件

2025医学急危重症重症重症MICU护理课件演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结01前言前言作为在MICU（重症医学科）工作了12年的护士，我常说：“这里的每一分钟都在和死神抢时间。”急危重症患者病情复杂、变化迅猛，涉及多器官功能衰竭、严重感染、创伤等多重挑战，而MICU正是集中救治这类患者的“生命堡垒”。随着医学技术的进步，2025年的MICU护理已从“被动执行医嘱”转向“主动精准干预”——我们不仅要掌握机械通气、CRRT（连续性肾脏替代治疗）等核心技术，更要关注患者的整体状态，从生理到心理，从治疗到康复，织就一张“精细化护理网”。记得去年冬天，一位脓毒症休克合并ARDS（急性呼吸窘迫综合征）的患者被推进MICU时，血压低至70/40mmHg，血氧饱和度勉强维持在80%。当时我的手触到他冰凉的皮肤，能明显感觉到他家属攥着我白大褂的手在发抖。那一瞬间我意识到：MICU的护理，不仅是技术的比拼，更是温度的传递——我们既要用专业稳定患者的生命体征，也要用耐心安抚家属的焦虑，让“生的希望”在监护仪的波形里一点点清晰起来。前言今天，我将结合一例典型的MODS（多器官功能障碍综合征）患者的全程护理，和大家分享MICU护理的核心逻辑与实践经验。02病例介绍病例介绍患者张某，男，68岁，因“发热伴咳嗽5天，意识模糊12小时”于2024年11月15日急诊收入我院MICU。现病史：患者5天前受凉后出现发热（最高39.5℃）、咳嗽、咳黄脓痰，当地诊所予“头孢类抗生素”治疗无效；12小时前家属发现其反应迟钝、呼之不应，伴尿量减少（约200ml/24h），急送我院。既往史：2型糖尿病10年（未规律用药），高血压5年（血压控制在150/90mmHg左右），否认冠心病、慢性肺病病史。入院时查体：T38.9℃，P135次/分，R32次/分（浅快），BP82/50mmHg（去甲肾上腺素维持），SpO₂85%（面罩吸氧10L/min）；意识模糊，压眶反射弱；双肺可闻及广泛湿啰音；腹软，无压痛；双下肢无水肿，皮肤花斑，肢端凉（毛细血管再充盈时间＞5秒）。病例介绍辅助检查：血常规：WBC22.3×10⁹/L（中性粒细胞89%），Plt85×10⁹/L；炎症指标：PCT（降钙素原）18.6ng/ml，CRP（C反应蛋白）215mg/L；动脉血气（面罩吸氧10L/min）：pH7.28，PaO₂58mmHg，PaCO₂32mmHg，BE-8mmol/L，乳酸4.2mmol/L；生化：ALT128U/L，AST156U/L，Scr210μmol/L，BUN18mmol/L；胸部CT：双肺多发斑片状高密度影，以中下肺为主，考虑重症肺炎；病例介绍血培养（入院后）：肺炎克雷伯菌（对亚胺培南敏感）。诊断：重症肺炎（社区获得性）、脓毒症休克、ARDS（柏林标准：PaO₂/FiO₂=58/0.6≈97，中重度）、MODS（呼吸、循环、肾脏、肝脏功能障碍）。03护理评估护理评估接到患者的那一刻，我们迅速启动了“MICU三级评估流程”：即刻生理评估（黄金10分钟）循环系统：血压依赖血管活性药物（去甲肾上腺素0.3μg/kgmin），CVP（中心静脉压）5cmH₂O（提示容量不足），乳酸4.2mmol/L（组织灌注差）；呼吸系统：呼吸频率32次/分，自主呼吸与呼吸机不同步（入院后立即气管插管接呼吸机辅助通气，初始参数：VC模式，VT420ml，FiO₂60%，PEEP8cmH₂O），听诊双肺湿啰音，气道内可见大量黄色脓痰；神经系统：GCS评分8分（E2+V2+M4），双侧瞳孔等大等圆（3mm），对光反射迟钝；肾脏系统：导尿后尿量10ml/h（入院前6小时总尿量＜50ml），Scr210μmol/L（基础值不详，但短期升高提示急性肾损伤）；消化系统：肠鸣音1次/分（腹胀？），胃管回抽无咖啡样液体（暂未出现应激性溃疡）；皮肤黏膜：皮肤花斑，肢端凉，压疮风险Braden评分9分（极高危）。动态病理评估（24小时内）感染控制：血培养提示肺炎克雷伯菌，需关注抗生素疗效（亚胺培南1gq8h）及耐药性；容量管理：患者存在脓毒症休克，需平衡“容量复苏”与“ARDS肺保护”（ARDS患者需限制液体入量）；器官支持：呼吸机需调整参数（目标：PaO₂60-80mmHg，平台压＜30cmH₂O），CRRT是否启动（Scr持续上升、高乳酸、容量过负荷时）。心理与社会评估患者意识模糊，无法直接沟通，但肢体可见不自主躁动（可能与缺氧、疼痛、呼吸机不耐受有关）；家属：患者独子从外地赶至，情绪焦虑，反复询问“能不能救过来”“大概需要多少钱”；经济状况一般（农村医保），对MICU高额费用有顾虑。04护理诊断护理诊断1基于评估结果，我们梳理出以下核心护理诊断（按优先级排序）：2气体交换受损：与ARDS导致的肺泡-毛细血管膜损伤、肺内分流增加有关（依据：PaO₂/FiO₂=97，低氧血症）；3心输出量减少：与脓毒症休克引起的血管扩张、心肌抑制有关（依据：低血压、CVP低、乳酸升高）；4有皮肤完整性受损的危险：与持续低血压（组织灌注不足）、卧床、营养不良有关（依据：Braden评分9分，皮肤花斑）；5焦虑（家属）：与患者病情危重、MICU环境陌生、经济压力有关（依据：家属反复询问病情、失眠）；6潜在并发症：呼吸机相关性肺炎（VAP）、深静脉血栓（DVT）、应激性溃疡、多器官功能衰竭（依据：机械通气、卧床、感染、激素使用）。05护理目标与措施护理目标与措施针对护理诊断，我们制定了“分阶段目标+精准干预”的护理方案，核心是“以器官功能支持为基础，以患者整体转归为导向”。目标1：48小时内改善氧合，PaO₂/FiO₂提升至150以上措施：呼吸机管理：采用肺保护策略（小潮气量6ml/kg，平台压＜30cmH₂O），逐步上调PEEP至12cmH₂O（根据压力-容积曲线调整）；每日实施“自主呼吸试验（SBT）”评估脱机可能性；体位干预：每日16小时俯卧位通气（严格监测生命体征，每2小时轴线翻身防压疮）；气道护理：每2小时评估痰液性状（量、色、黏稠度），按需吸痰（无菌操作，负压-150mmHg），雾化吸入（布地奈德+乙酰半胱氨酸）湿化气道；护理目标与措施血气监测：每4小时查动脉血气，目标pH7.35-7.45，PaCO₂35-45mmHg（允许性高碳酸血症）。目标2：24小时内纠正组织低灌注，乳酸＜2mmol/L，尿量＞0.5ml/kgh措施：容量复苏：在CVP监测下（目标8-12cmH₂O），予晶体液（林格液）快速输注（前1小时500ml），同时动态评估（每30分钟记录血压、心率、尿量）；血管活性药物管理：去甲肾上腺素从0.3μg/kgmin起始，根据血压调整（目标MAP≥65mmHg），避免剂量过大（＞1.5μg/kgmin增加器官缺血风险）；护理目标与措施乳酸监测：每2小时测乳酸，下降速率＞10%/h提示灌注改善；肾脏保护：避免使用肾毒性药物（如氨基糖苷类），维持平均动脉压（MAP）≥65mmHg以保证肾灌注。目标3：住院期间皮肤完整，无压疮发生措施：动态评估：每8小时用Braden量表复评（患者入院后第3天因容量复苏后血压回升，评分升至12分）；体位管理：使用气垫床（压力30mmHg），每2小时轴线翻身（禁止拖、拉、推），骨隆突处（骶尾、足跟）贴泡沫敷料保护；营养支持：早期肠内营养（入院后24小时予鼻饲瑞代，50ml/h起始），监测前白蛋白（目标＞150mg/L）；皮肤护理：每日温水擦浴2次，保持干燥（出汗多时用赛肤润涂抹），避免大小便污染。目标4：3天内家属焦虑情绪缓解，配合治疗措施：目标3：住院期间皮肤完整，无压疮发生1每日固定时间（16:00）与家属沟通（责任护士+主管医生），用“病情-治疗-预期”三段式讲解（如“今天患者氧合改善，呼吸机参数下调，明天可能尝试脱机”）；2提供“可视化支持”：用手机拍摄患者手部活动、睁眼等视频（经家属同意），减少其“未知恐惧”；3经济指导：协助办理医保预登记，说明“哪些费用可报销”“哪些是必要治疗”，避免过度担忧。06并发症的观察及护理并发症的观察及护理MICU患者的并发症往往“隐藏在细节里”，需要护士“眼观六路，耳听八方”。结合本例，我们重点关注以下并发症：呼吸机相关性肺炎（VAP）观察：体温＞38℃或＜36℃，气道分泌物增多、变脓（黄色/绿色），白细胞＞12×10⁹/L或＜4×10⁹/L；护理：落实VAP集束化策略——抬高床头30（防误吸）、每日口腔护理（氯己定4次/日）、声门下吸引（每小时1次）、避免不必要的镇静（RASS评分-2~0）。本例患者入院第5天出现发热（38.5℃），痰液变绿，立即留取痰培养（提示铜绿假单胞菌），调整抗生素为美罗培南+头孢哌酮舒巴坦，3天后体温回落。深静脉血栓（DVT）观察：双下肢周径差＞2cm，皮肤发红、皮温升高，Homans征阳性（被动背屈踝关节时小腿疼痛）；护理：入院后即予间歇充气加压装置（IPC）双下肢治疗（3次/日，每次30分钟），低分子肝素4000IUq12h（无出血倾向时）；本例患者住院期间双下肢周径对称，未发生DVT。应激性溃疡观察：胃管回抽有咖啡样液体，大便隐血阳性，血红蛋白进行性下降；护理：予泮托拉唑40mgq12h静滴，鼻饲前回抽胃残余量（＞200ml时暂停喂养并通知医生）；本例患者未出现消化道出血。多器官功能衰竭进展观察：意识恶化（GCS评分下降）、胆红素＞34.2μmol/L（提示肝衰竭）、血小板＜50×10⁹/L（提示DIC）；护理：每4小时评估意识（GCS评分），每日监测肝肾功能、凝血功能（PT、APTT、D-二聚体）；本例患者入院第3天Scr升至280μmol/L，启动CRRT（模式：CVVHDF，置换液2L/h），5天后Scr降至150μmol/L，顺利下机。07健康教育健康教育MICU患者多为意识障碍或病情危重，健康教育的对象主要是家属，核心是“传递信心，指导配合”。我们分阶段开展教育：急性期（入院1-3天）重点：解释“为什么需要气管插管”“呼吸机的作用”“镇静的必要性”，避免家属因“患者不能说话”而过度焦虑；示例：“现在给爷爷用呼吸机，是因为他的肺像‘泡在水里的海绵’，自己没法吸足够的氧气，机器能帮他‘减轻负担’；用镇静药是让他好好休息，减少氧耗，不是‘昏迷加重’。”稳定期（入院4-7天）重点：指导“如何观察患者好转迹象”（如自主呼吸增强、握手有力、眼神追人），讲解“早期活动”的重要性（预防肌肉萎缩、促进肺复张）；示例：“爷爷今天能在我们帮助下抬抬手了，这是好现象！明天我们会扶他坐起来，您可以和他说说话，鼓励他用力。”转出期（准备转普通病房）重点：告知“转科后的注意事项”（如继续抗感染治疗、监测血糖、逐步脱机），指导家属“如何协助翻身、拍背、喂饭”；示例：“爷爷明天转到呼吸科，那边护士会教您怎么给他拍背排痰。他有糖尿病，喂饭时要少糖，粥类要稀一点，避免呛咳。”08总结总结回顾张某的护理全程，从入院时的“九死一生”到2周后转出普通病房（PaO₂/FiO₂280，血压稳定，尿量正常，意识清楚），我最深的体会是：MICU护理是“技术+温度”的双重考验。技术层面，我们需要精准