2025 医学急危重症重症重症烧伤护理课件

一、前言演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结2025医学急危重症重症重症烧伤护理课件01前言前言站在2025年的临床护理岗位上回望，烧伤作为急危重症的“头号挑战”之一，其护理理念与技术已发生了质的飞跃。我还记得刚入行时，面对大面积烧伤患者的无措——焦痂下的渗液、持续的低体温、家属颤抖的双手……而如今，随着精准液体复苏、智能创面监测、多学科快速响应（MDT）等技术的普及，我们对烧伤护理的认知早已从“保命”升级为“保功能、保生活质量”。烧伤患者的特殊性在于，他们不仅承受着皮肤屏障破坏、体液大量丢失、免疫功能骤降的生理打击，更面临着容貌损毁、功能丧失的心理重创。数据显示，我国每年因烧伤住院的患者约50万，其中重度烧伤（总面积＞30%TBSA或Ⅲ度＞10%）占比约15%，死亡率仍高达8%-12%。这些数字背后，是一个个等待我们托举生命的家庭。作为急危重症护理团队的一员，我们深知：烧伤护理不是单一的创面处理，而是涵盖休克期急救、感染期防控、修复期重建的全周期管理，更是一场与时间、感染、器官衰竭“赛跑”的精密战役。02病例介绍病例介绍去年深秋，我参与护理了一位让我至今难忘的患者——42岁的张师傅。他是某化工厂的维修工人，因管道泄漏被高温化学液体（含硫酸、硝酸混合液）灼伤，从事故现场转运至我院时已过去2小时。入院时基本情况：意识模糊（GCS评分12分），呼吸急促（32次/分），面色苍白，四肢湿冷。头面颈、躯干前侧、双上肢可见大片焦痂及水疱，部分创面呈皮革样改变，触之无疼痛反应；双下肢及躯干后侧可见红斑、大小不等水疱，触痛敏感。经九分法初步估算，烧伤总面积约55%TBSA（Ⅲ度20%，深Ⅱ度25%，浅Ⅱ度10%）。合并吸入性损伤（患者主诉“吸入大量刺鼻气体”，口腔黏膜充血，声音嘶哑，双肺可闻及散在湿啰音）。病例介绍急诊处理：立即建立2条深静脉通路，按Parkland公式（4ml×体重kg×烧伤面积%）计算前24小时补液量（患者体重70kg，55%TBSA，需补液15400ml，前8小时输入半量即7700ml）；气管插管保护气道，接呼吸机辅助通气（模式SIMV，FiO₂50%）；创面简单清创后覆盖无菌纱垫，急查血常规（Hb165g/L，Hct52%）、血气（pH7.28，BE-6mmol/L）、血乳酸（4.2mmol/L）、肝肾功能（肌酐135μmol/L，尿素氮8.9mmol/L）。看着转运单上“化学烧伤+吸入性损伤+重度休克”的诊断，我捏着护理记录单的手微微发紧——这样的患者，每分每秒都在与死神博弈。03护理评估护理评估面对张师傅这样的重症烧伤患者，护理评估必须“快、准、全”。我们团队按照“ABCDE”原则（Airway气道、Breathing呼吸、Circulation循环、Disability神经、Exposure暴露）展开系统评估，同时结合烧伤专科特点细化观察。气道与呼吸功能评估吸入性损伤是烧伤患者早期死亡的第二大原因（仅次于休克）。张师傅入院时声音嘶哑、口腔黏膜水肿，我们立即行纤维支气管镜检查，发现气管中下段黏膜充血、散在溃疡，确诊为中度吸入性损伤。持续监测SpO₂（维持95%以上）、呼吸频率（目标18-24次/分）、气道峰压（初始30cmH₂O，经湿化后降至25cmH₂O），并观察痰液性状（入院第3天出现血性痰，提示气道黏膜脱落）。循环与液体平衡评估休克期的核心是“保灌注”。我们每小时记录尿量（目标≥0.5ml/kg/h，即35ml/h），张师傅入院前4小时尿量仅20ml/h，提示补液不足，立即调整晶胶比例（晶体:胶体=2:1，增加血浆输入）；监测CVP（中心静脉压），维持在5-12cmH₂O（初始CVP4cmH₂O，补液后升至8cmH₂O）；观察肢端温度（入院时四肢冰凉，2小时后转为温暖）、毛细血管再充盈时间（从＞3秒缩短至2秒）。创面评估创面是烧伤护理的“主战场”。我们使用智能创面评估仪（2025年新型设备，可通过光谱分析判断深度）复核：头面颈部以深Ⅱ度为主（水疱小、基底红白相间），双上肢Ⅲ度（焦痂硬、无感觉），躯干前侧混合深度（部分可见网状血管栓塞）。同时记录创面渗出量（入院24小时渗出约800ml）、气味（无明显异味，暂未感染）、周围皮肤情况（无红肿热痛）。全身状态评估疼痛评估（NRS评分8分，患者皱眉、呻吟）、营养风险（NRS-2002评分5分，需早期营养支持）、心理状态（家属哭泣，患者间断喊“不想活了”）、并发症预警（血乳酸持续＞2mmol/L提示组织缺氧，血糖14.2mmol/L提示应激性高血糖）。这场评估持续了3小时，每一项数据都像拼图，逐渐勾勒出患者的“生命地图”——我们需要在这张地图上找到最危险的“雷区”，优先排险。04护理诊断护理诊断基于评估结果，我们列出了7项主要护理诊断，按优先级排序如下：体液不足与烧伤后大量体液渗出、血管通透性增加有关01在右侧编辑区输入内容依据：Hct升高（52%）、尿量＜0.5ml/kg/h、CVP降低（4cmH₂O）。02依据：SpO₂92%（未吸氧时）、血气PaO₂78mmHg、气道峰压升高。2.气体交换受损与吸入性损伤致气道黏膜水肿、分泌物增多有关03依据：烧伤总面积55%TBSA，Ⅲ度20%。3.皮肤完整性受损（大面积烧伤）与热力及化学物质损伤皮肤全层有关急性疼痛与创面神经末梢暴露、炎症介质释放有关1依据：NRS评分8分，患者呻吟、血压升高（150/95mmHg）。在右侧编辑区输入内容25.有感染的危险与皮肤屏障破坏、免疫功能抑制、侵入性操作有关依据：WBC12.8×10⁹/L（应激性升高）、创面渗出多、气管插管。36.营养失调（低于机体需要量）与高代谢状态、摄入不足有关依据：NRS-2002评分5分、前白蛋白180mg/L（正常200-400mg/L）。焦虑/恐惧与容貌改变、病情危重、经济压力有关依据：患者反复说“治不好了”、家属询问“费用多少”时手发抖。这些诊断不是孤立的——体液不足会加重组织缺氧，缺氧会加剧创面损伤，创面损伤又会诱发感染……我们必须像下围棋一样，每一步都兼顾全局。05护理目标与措施护理目标与措施针对诊断，我们制定了“分阶段、多维度”的护理目标，涵盖休克期（0-72小时）、感染期（3-14天）、修复期（2周后），具体措施如下：休克期（0-72小时）：核心目标——稳定循环、保护气道液体复苏精准化：严格按“晶胶比例2:1”补液，前8小时补入总量的1/2（7700ml），后16小时补入剩余1/2。每小时记录尿量、CVP、血压，动态调整速度（张师傅入院第3小时尿量升至40ml/h，CVP10cmH₂O，提示补液达标）。气道管理精细化：气管插管后每2小时吸痰（严格无菌操作），使用加热湿化器（温度37℃，湿度100%），每日评估拔管指征（入院第5天，气道峰压降至20cmH₂O，痰液变稀薄，成功拔管）。疼痛管理个体化：采用“多模式镇痛”——静脉泵入芬太尼（0.1μg/kg/min）联合酮咯酸（15mgq8h），结合音乐疗法（播放患者喜欢的民歌），48小时后NRS评分降至4分。休克期（0-72小时）：核心目标——稳定循环、保护气道（二）感染期（3-14天）：核心目标——控制创面感染、预防脓毒症创面处理规范化：双上肢Ⅲ度焦痂行“分期切痂”（入院第5天切痂10%，第8天切痂10%），术后覆盖异体皮；深Ⅱ度创面用银离子敷料（抗菌）+泡沫敷料（吸收渗液），每日换药2次（观察到第7天创面出现脓性分泌物，立即取标本培养，结果为金黄色葡萄球菌，调整为莫匹罗星软膏外敷）。脓毒症预警常态化：每4小时监测体温（目标36-38℃）、每6小时查CRP（入院第10天CRP从50mg/L升至120mg/L）、每日观察创面异味（第9天出现腐臭味），发现异常立即通知医生（最终确诊创面脓毒症，加用万古霉素）。肠道屏障保护：早期经鼻胃管注入肠内营养（能全素500ml/d，逐渐增至1500ml/d），补充益生菌（双歧杆菌），预防肠源性感染（张师傅未出现腹泻、腹胀）。修复期（2周后）：核心目标——促进创面愈合、恢复功能1创面愈合加速：Ⅲ度切痂区行自体皮移植（取大腿刃厚皮片），术后用负压吸引（VSD）促进贴附；深Ⅱ度创面涂抹生长因子（bFGF），保持湿润环境（张师傅移植皮片90%存活，创面28天基本闭合）。2功能锻炼早期化：从第10天开始，每日3次被动关节活动（肩、肘、腕关节，避免僵硬）；创面愈合后使用弹力套加压（预防瘢痕增生），指导抓握训练（用握力球，从5kg逐渐增至15kg）。3心理重建支持：请烧伤康复患者分享经历（“老李，我3年前和你一样，现在能自己做饭了”），家属参与护理（教妻子如何给创面涂药），联系心理医生每周1次疏导（张师傅逐渐愿意照镜子，说“只要能干活就行”）。06并发症的观察及护理并发症的观察及护理烧伤并发症就像“暗礁”，稍不留意就可能颠覆整个治疗进程。我们重点监测以下5类并发症：低血容量性休克（休克期）观察：尿量＜0.5ml/kg/h、CVP＜5cmH₂O、血压下降、肢端湿冷。护理：加快补液速度，必要时输注血浆；保暖（使用温毯，维持体温36-37℃）。吸入性损伤（全程）观察：进行性呼吸困难、SpO₂下降、气道峰压＞30cmH₂O、血性痰。护理：加强气道湿化，雾化吸入地塞米松（减轻水肿），必要时行气管切开（张师傅未发展至此）。脓毒症（感染期）观察：体温＞38.5℃或＜36℃、WBC＞12×10⁹/L或＜4×10⁹/L、PCT＞0.5ng/ml、创面脓性分泌物。护理：严格无菌操作（换药前手消30秒），定期创面培养，合理使用抗生素（根据药敏调整）。应激性溃疡（全程）观察：呕血、黑便、胃管引流出咖啡样液体。护理：使用PPI（奥美拉唑40mgq12h），监测大便潜血（张师傅未出现）。深静脉血栓（修复期）观察：下肢肿胀、皮温升高、D-二聚体升高。护理：早期被动活动下肢，使用气压治疗（每日2次），高危患者用低分子肝素（张师傅D-二聚体正常，未用药）。记得有天夜班，张师傅的体温突然升到39.2℃，创面渗出增多且有恶臭——我们立即取了3处创面标本，同时抽了血培养，3小时后报告提示铜绿假单胞菌感染。那夜，我们守在床旁每2小时换药，用含银敷料覆盖，配合抗生素输注，直到第2天体温开始下降。这种“与细菌抢时间”的紧迫感，让我更深切体会到烧伤护理的“精细”二字。07健康教育健康教育烧伤康复是“医院-家庭-社会”的接力赛，健康教育必须贯穿全程。我们为张师傅一家制定了“三阶段教育计划”：1急性期（住院1周内）：重点是“配合治疗”。2向家属解释补液、气管插管的必要性（“现在多输的液体是为了救他的命”）。3指导如何观察病情（“如果他突然呼吸变快，或者手脚又凉了，要马上叫护士”）。4心理支持（“他现在说不想活，是疼的，等疼减轻了，会慢慢有信心的”）。5恢复期（住院2-4周）：重点是“参与护理”。6创面护理：教家属如何更换外层敷料（“手要洗干净，轻轻揭开，别扯到皮”）。7功能锻炼：示范关节活动的正确手法（“肘关节这样慢慢弯，每天5次，每次10下”）。8饮食指导：制定高蛋白食谱（“多吃鸡蛋、鱼肉，每天喝2杯牛奶”）。9健康教育出院后（3个月内）：重点是“长期管理”。瘢痕预防：强调弹力套需24小时佩戴（“除了洗澡，其他时间都要戴，至少戴6个月”）。复诊计划：术后1个月、3个月、6个月复查（“看创面愈合情况，调整弹力套压力”）。心理调适：推荐烧伤康复微信群（“有问题随时在群里问，我们定期答疑”）。出院那天，张师傅拉着我的手说：“姑娘，我现在能自己端碗吃饭了，回家要给老婆做顿饭。”他手上的瘢痕还很明显，但眼里的光，比任何康复指标都让我安心。08总结总结从张师傅的护理历程中，我深刻体会到：重症烧伤护