2025 医学急危重症重症重症肋骨骨折合并血气胸护理课件

2025医学急危重症重症重症肋骨骨折合并血气胸护理课件演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结01前言前言站在急诊科的护士站，我常常望着墙上的时钟，秒针每跳动一下，都像在敲打着急危重症患者的生命刻度。在创伤急救领域，肋骨骨折合并血气胸是最常见的“致命组合”——一根或多根肋骨的连续性中断，可能只是体表的“小伤”，但伴随而来的胸膜腔积气、积血，却会像无形的手，一步步挤压肺组织、阻碍呼吸循环，甚至在短时间内引发呼吸衰竭或失血性休克。2023年国家创伤医学中心数据显示，胸部创伤占全身创伤的25%，其中肋骨骨折合并血气胸的占比高达42%，且30%的患者因早期处理不当发展为重症。作为临床护理工作者，我们既要像“侦察兵”一样敏锐捕捉病情变化，又要像“修复师”一样精准执行护理干预——从患者被推进抢救室的第一秒起，每一次呼吸频率的监测、每一次引流瓶的观察、每一句疼痛评分的询问，都可能成为改写结局的关键。前言今天，我想以一位真实患者的救治过程为线索，和大家分享这类急危重症患者的护理经验。这些经验不是教科书上的冰冷条目，而是无数次与死神赛跑后凝结的“生命守护密码”。02病例介绍病例介绍2024年11月15日，夜班的抢救室比往常更喧闹。晚上9点20分，120的鸣笛声划破夜空，推进来一位45岁的男性患者王师傅——他是一名货车司机，高速上与前车追尾，胸部直接撞击方向盘。“疼！喘不上气！”王师傅蜷缩在推床上，面色苍白，额角渗着冷汗。我迅速测量生命体征：心率128次/分（正常60-100），呼吸32次/分（正常12-20），血压95/60mmHg（正常≥90/60），血氧饱和度88%（正常≥95%）。他的右侧胸廓有明显压痛，局部可见反常呼吸运动（吸气时胸壁内陷，呼气时外凸），听诊右肺呼吸音消失，左肺呼吸音粗。病例介绍急诊CT像一把“透视刀”，揭开了病情的全貌：右侧第4-7肋骨多发骨折（其中第5、6肋断端错位明显），右侧胸腔可见液气平面（血气胸），肺组织压缩约50%，纵隔轻度左移。血常规显示血红蛋白105g/L（正常130-175），提示存在活动性出血可能。急诊科迅速启动创伤救治流程：开放两条静脉通路（一条快速补液，一条备血），立即行右侧胸腔闭式引流术——当引流管插入的瞬间，“噗”的一声，大量暗红色血液和气体涌出，引流瓶里的液面随着呼吸上下波动，王师傅的呼吸逐渐平稳，血氧回升至92%。这是一场与时间的赛跑，但更关键的，是后续72小时的护理——如何让王师傅从“保命”过渡到“康复”？03护理评估护理评估面对王师傅这样的患者，护理评估必须“多维度、动态化”。我常和新护士说：“评估不是填表格，是用你的眼睛、耳朵、手去‘触摸’患者的生命状态。”病史与损伤机制评估王师傅的致伤原因是“高速撞击+直接暴力”，这种损伤特点决定了：①肋骨骨折多为粉碎性或错位性（易刺破胸膜）；②可能合并肺挫伤（CT已提示右肺下叶斑片状高密度影）；③需警惕隐匿性损伤（如肝脾破裂？但腹部CT未见明显异常）。身体状况评估呼吸功能：呼吸频率32次/分（浅快呼吸），节律不规整；右侧胸廓活动度降低，触诊语颤减弱；叩诊右胸呈浊音（血液）+鼓音（气体）；听诊右肺呼吸音消失（肺被压缩）。01循环功能：心率快（代偿性）、血压偏低（出血或胸膜腔压力影响回心血量）；皮肤湿冷（休克早期表现）；尿量30ml/h（正常≥0.5ml/kg/h，王师傅65kg，需≥32.5ml/h，提示灌注不足）。02疼痛评估：采用数字评分法（NRS），王师傅咳嗽时疼痛评分8分（“像有人用刀扎肋骨”），静息时5分（持续钝痛）。疼痛不仅影响呼吸深度，还可能诱发应激性高血糖（他的随机血糖11.2mmol/L）。03辅助检查解读血气分析是“呼吸功能的晴雨表”：pH7.34（正常7.35-7.45，轻度酸中毒），PaO₂68mmHg（正常≥80，Ⅰ型呼衰），PaCO₂38mmHg（正常35-45，代偿期）。这提示王师傅存在氧合障碍，但尚未出现二氧化碳潴留——这是干预的黄金窗口。心理社会评估王师傅是家里的顶梁柱，妻子务农，孩子在读大学。他抓着我的手说：“护士，我会不会残了？还能开车吗？”焦虑评分（GAD-7）12分（中度焦虑），恐惧主要源于对疾病预后的未知和经济压力。04护理诊断护理诊断基于评估，我们列出了5项核心护理诊断（按优先级排序）：气体交换受损与肺组织压缩、胸膜腔积气积血有关（首要问题，直接威胁生命）。急性疼痛与肋骨骨折、胸腔引流管刺激有关（影响呼吸和康复）。潜在并发症：失血性休克、肺部感染、肺不张与活动性出血、排痰不畅、免疫力下降有关（需重点监测）。心输出量减少与胸膜腔压力增高导致回心血量减少有关（循环稳定的关键）。焦虑与疾病预后不确定、经济负担有关（心理状态影响生理恢复）。这些诊断不是孤立的，比如疼痛会抑制咳嗽，导致痰液积聚，进而加重肺不张和感染风险；而感染又会增加呼吸做功，进一步消耗氧储备。护理干预必须“牵一发而动全身”。05护理目标与措施护理目标与措施（一）目标1：48小时内改善气体交换，PaO₂≥80mmHg，血氧饱和度≥95%措施：体位管理：取半坐卧位（床头抬高30-45），利用重力作用使膈肌下降，增加胸腔容积；右侧卧位（健侧在下），避免患侧受压加重肺萎陷。氧疗护理：初始予高流量鼻导管吸氧（6L/min），根据血氧调整；若持续低于90%，备无创呼吸机（王师傅3小时后血氧稳定在93%，未使用）。胸腔闭式引流护理：这是“生命通道”！每日检查引流管3次：①确保管道密闭（水封瓶长管浸入水面3-4cm，无气泡逸出提示肺复张或堵塞）；②观察引流液：王师傅前2小时引出血性液体280ml，之后每小时＜100ml（非进行性出血）；③保持引流瓶低于胸壁引流口60-100cm，防止逆流；④鼓励患者做深呼吸、吹气球（促进肺复张）。护理目标与措施（二）目标2：24小时内疼痛评分≤3分（静息时），咳嗽时≤5分措施：药物镇痛：采用多模式镇痛（WHO三阶梯）：口服塞来昔布（非甾体抗炎药）+静脉注射帕瑞昔布（COX-2抑制剂），必要时加用盐酸布桂嗪（弱阿片类）。注意观察呼吸抑制（每2小时监测呼吸频率，王师傅未出现）。非药物镇痛：用胸带固定胸廓（宽10cm的弹性胸带，松紧以能插入1指为宜），减少骨折端摩擦；咳嗽时协助按压患侧胸壁（“手拳按压法”：手掌呈杯状按压骨折处，减少震动）；播放轻音乐（王师傅喜欢听《回家》，说能分散注意力）。目标3：72小时内未发生失血性休克、感染等并发症措施：休克预防：每小时监测血压、心率、尿量；观察引流液性状（若突然变鲜红、每小时＞200ml持续2小时，提示活动性出血，立即通知医生）。王师傅第2小时引流量降至50ml/h，第4小时30ml/h，未手术止血。感染预防：严格无菌操作（更换引流瓶时戴无菌手套）；每日2次用0.5%碘伏消毒引流管口；指导患者有效咳嗽（“三步咳嗽法”：深吸气→屏气2秒→爆发性咳嗽），必要时雾化吸入（生理盐水+氨溴索，稀释痰液）。王师傅第3天痰培养阴性，未出现发热。目标3：72小时内未发生失血性休克、感染等并发症（四）目标4：维持心输出量，血压≥90/60mmHg，尿量≥0.5ml/kg/h措施：液体管理：根据CVP（中心静脉压）调整补液（王师傅CVP6cmH₂O，正常5-12，予平衡盐溶液1000ml快速输注）；避免过量补液（可能加重肺挫伤）。观察循环体征：触摸足背动脉（王师傅双侧对称，搏动有力）；监测皮肤温度（第2天四肢转暖）。目标5：3天内焦虑评分≤7分（轻度）措施：信息支持：用简单易懂的语言解释病情（“您的肺被压缩了一半，就像气球被挤扁，但引流管在帮您把气和血排出来，肺会慢慢鼓起来”）；展示以往类似患者的康复案例（手机里存了张老患者术后3个月复查的CT对比图）。家庭支持：联系王师傅的妻子到床旁，教她如何协助拍背排痰、观察疼痛变化；帮他申请了医院的“创伤患者救助基金”（缓解经济压力）。3天后，王师傅说：“现在知道怎么回事了，心里踏实多了。”06并发症的观察及护理并发症的观察及护理在王师傅的治疗过程中，我们最警惕的3类并发症，每一类都可能让病情急转直下：进行性血胸（最凶险）表现为：引流液持续增多（＞200ml/h×3h）、血压进行性下降、血红蛋白持续降低。王师傅入院4小时后引流量已明显减少，未触发手术指征，但我们每15分钟记录一次引流量，直到24小时后稳定。肺不张（最常见）表现为：呼吸音减弱、血氧下降、胸部X线见片状高密度影。我们每天帮王师傅做3次“呼吸训练”：①腹式呼吸（手放腹部，吸气时鼓起，呼气时凹陷，5分钟/次）；②有效咳嗽（用纸巾捂住口鼻，深咳2-3声）；③吹气球（每天3组，每组10次，逐渐增加吹起时间）。脓胸（最隐蔽）表现为：发热（＞38.5℃）、引流液浑浊有臭味、白细胞升高。我们每日观察引流液性状（王师傅的引流液从血性逐渐变浅，第3天呈淡红色，第5天清亮），并定期复查血常规（第4天WBC8.2×10⁹/L，正常）。07健康教育健康教育当王师傅的引流管拔除（术后第7天，胸片显示肺复张良好，24小时引流液＜50ml），我们知道，护理的“接力棒”要交到他自己手里了。健康教育不是“说教”，是帮他建立“自我管理的能力”。住院期指导（拔管后-出院前）活动指导：避免患侧负重（3个月内不搬＞10kg重物）；可散步（每日2次，每次10分钟），逐渐增加到30分钟；避免突然转身、剧烈咳嗽（用手按压胸部）。呼吸训练：继续做腹式呼吸（每日3次，每次10分钟）；学习“缩唇呼吸”（呼气时嘴唇缩成吹口哨状，延长呼气时间）。疼痛管理：若仍有隐痛（骨折愈合需6-8周），可服用非甾体抗炎药（饭后服用，避免胃刺激）；避免自行加量。出院后指导饮食：高蛋白（鱼、蛋、牛奶）+高维生素（新鲜果蔬），促进骨折愈合；戒烟（吸烟会降低肺功能，王师傅说“我明天就把烟戒了”）。复诊：术后1个月、3个月复查胸部CT（看骨折愈合、肺复张情况）；若出现胸痛加重、呼吸困难、发热，立即就诊。心理调适：和妻子一起制定“康复计划”（比如3个月后尝试短距离开车）；加入“创伤患者互助群”（分享经验，减少孤独感）。08总结总结回想起王师傅出院那天，他特意来护士站道别：“护士，我现在能自己爬三楼了，呼吸也顺畅。”他的笑容里，有劫后余生的庆幸，更有对康复的信心——这正是护理的意义所在。肋骨骨折合并血气胸的护理，是“急”与“稳”的平衡：既要在急性期争分夺秒（评估、引流、镇痛），