2025 医学急危重症重症重症气管切开护理课件

2025医学急危重症重症重症气管切开护理课件演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结01前言前言去年冬天值大夜班时，急诊科推进来一位58岁的男性患者——张叔，因“重型颅脑损伤术后2天，呼吸衰竭”紧急气管切开。我至今记得他家属攥着我的白大褂问：“护士，切了气管他还能说话吗？会不会感染？什么时候能拔管？”那时我就想，气管切开术虽能快速开放气道、改善通气，却像把“双刃剑”：它为急危重症患者打开“生命通道”，也因气道直接暴露于外界，衍生出感染、出血、套管脱落等风险。在急危重症领域，气管切开患者多为意识障碍、高位截瘫或严重呼吸衰竭者，他们的自主排痰能力差、免疫功能低下，护理稍有疏漏便可能引发致命并发症。作为ICU护士，我们不仅要掌握吸痰、套管护理等“技术活”，更要关注患者的心理需求、家属的照护能力，甚至预判每一次翻身、每一口喂食可能带来的风险。今天，我想用张叔的真实病例，和大家聊聊急危重症气管切开护理的“里子”——那些藏在操作规范背后的观察细节、人文温度与临床智慧。02病例介绍病例介绍张叔，58岁，建筑工人，因“高处坠落致头部外伤2小时”入院，急诊行“右侧额颞顶去骨瓣减压+颅内血肿清除术”，术后转入ICU。术后第2天，患者出现呼吸浅快（R32次/分）、血氧饱和度（SpO₂）85%（吸氧5L/min），血气分析提示：pH7.28，PaCO₂55mmHg，PaO₂60mmHg，考虑“中枢性呼吸衰竭”，紧急行经皮气管切开术（PT）。当前状态（术后第3天）：意识：嗜睡，刺痛可睁眼，能遵嘱握手（GCS评分10分）；气道：气管套管为7.0号金属套管（内套管可活动），切口周围少量渗血，无红肿；呼吸：经套管接呼吸机辅助通气（模式SIMV，FiO₂40%，PEEP5cmH₂O），自主呼吸频率20次/分，双肺可闻及散在湿啰音；病例介绍痰液：黄色黏痰，量约15ml/2h，吸痰时可见套管内壁附着痰痂；其他：留置胃管（鼻饲肠内营养）、尿管，双下肢肌力1级（颅脑损伤后遗症），家属（妻子、儿子）全程陪护，文化程度初中，对气管切开护理知识了解有限。03护理评估护理评估面对张叔这样的患者，护理评估不能局限于“看指标”，而要像“剥洋葱”一样层层深入，从生理到心理、从患者到家属，全面识别风险点。气道与呼吸功能评估气道通畅性：观察套管位置（距门齿10cm，与术后记录一致），听诊双肺呼吸音是否对称，张叔左肺底呼吸音弱，提示可能存在痰液积聚；痰液性状与量：黄色黏痰、量多（>10ml/h）提示肺部感染风险；痰痂附着套管内壁，说明气道湿化不足；呼吸力学指标：呼吸机显示气道峰压（Ppeak）28cmH₂O（基线18cmH₂O），提示气道阻力增加，需警惕套管部分阻塞。循环与全身状态评估心率（HR）105次/分（基线90次/分），血压（BP）145/90mmHg（基线120/80mmHg），可能与缺氧或疼痛相关；体温（T）38.2℃，结合痰液性状，需警惕肺部感染或切口感染；营养状态：前白蛋白180mg/L（正常值200-400mg/L），提示近期营养摄入不足，影响切口愈合和免疫功能。心理与社会支持评估张叔嗜睡时偶有皱眉、挣扎，清醒时目光焦虑，尝试用手势比划“疼”“说不出话”；张婶（妻子）反复询问“痰这么多是不是快好了？”“他什么时候能拔管？”，儿子则悄悄问我：“万一套管掉了我们该怎么办？”——家属既渴望信息，又因知识盲区充满无助。并发症风险评估出血风险：切口渗血（少量），血小板计数120×10⁹/L（正常值125-350×10⁹/L），凝血功能正常（INR1.1），风险较低；感染风险：意识障碍、长期卧床、气道开放，属于医院获得性肺炎（HAP）高危人群；套管脱落风险：患者偶有躁动（RASS评分+1），颈部活动时套管可能移位。04护理诊断护理诊断基于评估结果，我们梳理出以下核心护理问题（按优先级排序）：01气道清除无效：与意识障碍、痰液黏稠、气道湿化不足有关（依据：痰液量多黏稠、套管内壁痰痂、Ppeak升高）；02有感染的危险：与气道开放、免疫功能低下、长期卧床有关（依据：体温38.2℃、黄色黏痰、前白蛋白降低）；03语言沟通障碍：与气管切开导致发声功能暂时丧失有关（依据：患者焦虑、尝试手势表达）；04焦虑（患者及家属）：与疾病预后不确定、照护知识缺乏有关（依据：患者挣扎、家属反复提问）；05潜在并发症：套管脱落/阻塞、出血、压疮（依据：患者躁动、痰液黏稠、长期卧床）。0605护理目标与措施护理目标与措施护理目标需“可量化、可追踪”，措施则要“有依据、有温度”。针对张叔的问题，我们制定了以下方案：目标1：48小时内气道通畅，痰液变稀薄，Ppeak≤25cmH₂O气道湿化：采用“阶梯式湿化”——呼吸机管路内置温湿交换器（HME，维持气道温度32-35℃，湿度44mg/L）；每2小时经套管滴入0.45%氯化钠溶液2ml（稀释痰液）；雾化吸入（生理盐水2ml+乙酰半胱氨酸150mg）每日3次；规范吸痰：遵循“按需吸痰”原则（咳嗽、SpO₂下降、听诊痰鸣音时），选择12Fr吸痰管（外径≤套管内径1/2），负压设置100-150mmHg（避免黏膜损伤）；吸痰前预充氧（FiO₂100%）2分钟，插入深度超过套管末端1-2cm，边退边旋转，单次吸痰≤15秒；吸痰后观察痰液性状（目标：转为白色稀痰）、SpO₂回升情况；护理目标与措施体位管理：抬高床头30，每2小时翻身叩背（手掌呈杯状，从下至上、由外向内叩击），促进痰液松动。目标2：72小时内体温≤37.5℃，痰液培养无致病菌生长严格无菌操作：吸痰时戴无菌手套，一用一换；内套管每6小时取出清洗（用含酶清洁剂浸泡5分钟，流动水冲洗，干燥后煮沸消毒10分钟）；切口敷料每日更换（用0.5%碘伏消毒周围皮肤，覆盖无菌纱布，渗液多时随时更换）；环境控制：病室温度22-24℃，湿度50-60%，每日空气消毒2次（循环风紫外线），限制探视（家属需戴口罩、手消毒）；感染监测：每日留取痰液做细菌培养，动态监测C反应蛋白（CRP）、降钙素原（PCT）；体温>38.5℃时抽取血培养。目标3：3天内建立有效沟通方式，患者焦虑情绪缓解非语言沟通工具：制作“沟通板”（画有“饿了”“疼”“想翻身”等图标），教会张叔用手指点；准备写字板（他识字），鼓励他写简单需求（如“水”“痰”）；情感支持：每次操作前解释（“张叔，我现在给您吸痰，可能有点难受，坚持一下”），操作中握住他的手；观察到他皱眉时问：“是哪里不舒服吗？我帮您调整下体位？”；家属参与：教张婶用手势和张叔交流（如“竖起大拇指”表示“做得好”），鼓励她多和丈夫说话（“老张，儿子今天带了您爱吃的粥，等您能吞咽了我们就喂”）。目标4：住院期间无套管脱落/阻塞、出血、压疮发生套管固定：使用棉质系带（双结固定），松紧以容纳1指为宜；每日检查系带是否潮湿（及时更换），患者躁动时遵医嘱予右美托咪定镇静（RASS目标0-+1）；目标3：3天内建立有效沟通方式，患者焦虑情绪缓解出血预防：吸痰时动作轻柔，避免反复刺激切口；观察敷料渗血情况（如2小时内渗血>5ml，报告医生）；压疮防护：使用气垫床，每2小时翻身，骨隆突处（骶尾、脚踝）贴泡沫敷料；鼻饲时抬高床头30，避免胃内容物反流误吸。06并发症的观察及护理并发症的观察及护理气管切开的并发症像“暗礁”，藏在日常护理的细节里。我们总结了张叔住院期间需重点警惕的4类并发症，以及对应的“早发现、早处理”策略：套管阻塞表现：患者突然烦躁、SpO₂下降、呼吸机报警（高压），吸痰管无法插入套管；处理：立即拔出内套管（金属套管可快速更换备用内套管），若仍不通，用50ml注射器接生理盐水冲洗外套管（注意避免液体误入气道）；必要时更换整根套管（需医生操作）；预防：加强气道湿化，每日检查内套管是否有痰痂（张叔曾因湿化不足出现内套管阻塞，调整湿化方案后未再发生）。套管脱落表现：患者突发呼吸困难、颈部可见套管移位，呼吸机显示“低通气”报警；处理：立即用无菌血管钳撑开切口（或戴无菌手套将手指插入切口），保持气道开放，同时呼叫医生；若套管完全脱出，需在30秒内重新插入（备用套管需提前润滑，沿原路径插入）；预防：躁动患者适当约束（上肢约束带），更换体位时固定套管（一人扶套管，一人调整体位）；张叔曾因翻身时家属牵拉管路导致套管轻度移位，此后我们教会家属“翻身时用手托住套管”的技巧。肺部感染表现：体温持续>38℃，痰液变脓稠（黄绿色）、量增加（>20ml/h），白细胞（WBC）>12×10⁹/L，胸片可见新发病灶；处理：留取痰液/血培养，根据药敏调整抗生素（张叔后期痰培养提示肺炎克雷伯菌，予头孢哌酮舒巴坦抗感染）；加强胸部物理治疗（振动排痰仪每日2次）；预防：严格手卫生（接触患者前后用速干手消毒剂），避免口腔定植菌误吸（每日2次口腔护理，用氯己定溶液）。皮下气肿表现：颈部、胸壁皮肤肿胀，触之有“捻发感”，严重时影响呼吸；01处理：小范围气肿可自行吸收，大范围需报告医生（可能因套管插入过深或切口缝合过紧）；02预防：气管切开时选择合适长度的套管（张叔使用的7.0号套管，插入深度为气管前壁至套管末端4cm，符合标准）。0307健康教育健康教育气管切开护理是“一场接力赛”——护士教会家属，家属接过“照护棒”，患者才能安全过渡到康复期。针对张叔一家，我们分阶段做了以下教育：急性期（术后1周）：重点“保命”家属培训：演示“套管固定带松紧度检查”（示指能插入为合适）、“吸痰前预充氧”的操作（家属不能自行吸痰，但需知道“吸痰前要调大氧气”）；紧急情况应对：床头备“急救包”（备用套管、无菌手套、血管钳），教会家属“套管脱落时立即用手撑开切口”并呼叫护士；观察要点：告知“痰液变黄、体温升高、切口红肿”是感染信号，需及时报告。恢复期（拔管前）：重点“康复”语言训练：教张叔“堵管训练”（白天用塞子堵住套管口，每次10分钟，逐渐延长至2小时），鼓励他发单音节（如“啊”“哦”）；1吞咽功能锻炼：拔除胃管前做“洼田饮水试验”，从糊状食物（粥、米糊）开始，指导家属“喂食时头偏向一侧，喂后拍背”；2心理支持：和张婶聊“老张以前爱下棋，等他能说话了咱们买副棋放床头”，帮他们建立康复信心。3出院前：重点“延续”居家护理：发放《气管切开护理手册》（图文版），包括“内套管清洗步骤”（清水冲洗→专用刷清洁→煮沸消毒）、“湿化方法”（家用雾化机每日2次）、“更换敷料”（碘伏消毒→无菌纱布覆盖）；随访计划：建立微信随访群（护士、医生、家属），约定每日汇报体温、痰液量，每周视频检查切口；社区联动：联系社区卫生服务中心，确保出院后能定期上门更换套管（金属套管每1-2个月更换，硅胶套管每2-4周更换）。08总结总结回顾张叔的护理过程，我最深的体会是：气管切开护理不仅是“技术活”，更是“心细活”——一根套管连接的是生命，更是信任。从评估时“多问一句”（“张叔平时抽烟吗？”