2025 医学急危重症血栓性静脉炎护理课件

一、前言演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结2025医学急危重症血栓性静脉炎护理课件01前言前言站在护士站的窗前，望着走廊尽头病房里的监护仪屏幕，我总会想起去年冬天那个急诊夜班——一位68岁的阿姨被轮椅推进来，左侧小腿肿得像发面馒头，皮肤泛着暗红，她攥着我的手说：“护士，腿胀得睡不着，还发烫……”后来确诊为急性血栓性静脉炎。这样的场景，在近年来的临床工作中越来越常见。随着人口老龄化加剧、慢性病（如高血压、糖尿病）发病率攀升，以及外科手术、肿瘤治疗等医疗干预的普及，血栓性静脉炎已成为急危重症护理中不可忽视的“隐形杀手”。它不仅会导致患肢疼痛、功能障碍，更可能引发肺栓塞（致死率高达30%）、深静脉血栓后综合征（PTS，约20%-50%患者5年内发病）等严重并发症。而护理作为贯穿预防、治疗、康复全程的核心环节，从早期识别到精准干预，从并发症防控到患者教育，每一步都直接影响着患者的预后。前言今天，我将结合临床真实病例，从护理视角系统梳理急危重症血栓性静脉炎的全流程管理，希望能为同行们提供一份可借鉴的实践指南。02病例介绍病例介绍2024年11月，我们科收治了一位典型的急危重症血栓性静脉炎患者——张阿姨，69岁，退休教师。主因“左下肢肿胀、疼痛伴皮肤发红5天，加重2天”入院。现病史：患者5天前无明显诱因出现左小腿肿胀，行走时疼痛，未予重视；2天前肿胀蔓延至大腿，皮肤温度升高、呈紫红色，夜间因疼痛无法入睡，伴低热（37.8℃），遂急诊就诊。既往史：高血压病史10年（规律服用氨氯地平，血压控制130/80mmHg）；2型糖尿病史5年（口服二甲双胍，空腹血糖6-7mmol/L）；3个月前因“右股骨颈骨折”行人工髋关节置换术，术后卧床2周。病例介绍入院查体：T37.9℃，P92次/分，R20次/分，BP145/85mmHg；左下肢周径（髌骨上15cm）较右侧粗6cm，皮肤张力高、压痛（+），Homan征（+）（足背屈时小腿疼痛）；左侧腘静脉、股静脉走行区可触及条索状硬结；双肺呼吸音清，未闻及湿啰音。辅助检查：D-二聚体5.2μg/mL（正常<0.5μg/mL）；血常规：白细胞12.3×10⁹/L，中性粒细胞82%；下肢静脉超声：左股浅静脉、腘静脉管腔内见低回声充填，血流信号消失，符合急性血栓形成；C反应蛋白（CRP）35mg/L（正常<10mg/L）。诊断：左下肢急性血栓性静脉炎（混合型，累及深、浅静脉）；高血压病2级；2型糖尿病。病例介绍治疗方案：低分子肝素抗凝（0.4mLq12h皮下注射）、迈之灵改善静脉循环、头孢呋辛抗感染（排除药物过敏史后）；抬高患肢30；密切监测凝血功能及下肢情况。03护理评估护理评估面对张阿姨这样的急危重症患者，护理评估必须“快、准、全”。我们从以下四方面展开，为后续护理诊断和措施提供依据。病史与高危因素评估通过与患者及家属沟通，梳理出关键信息：①年龄≥60岁（老年人血管弹性减退，血流缓慢）；②术后长期卧床史（制动是血栓形成的经典危险因素）；③糖尿病（高血糖损伤血管内皮）；④高血压（血流动力学异常加重内皮损伤）。这些均符合Virchow三要素（血流淤滞、血管内皮损伤、血液高凝状态），是血栓性静脉炎的核心诱因。身体状况评估局部评估：重点观察“红、肿、热、痛”四大炎症表现。张阿姨左下肢肿胀明显（周径差6cm），皮肤呈“牛肉红”（区别于单纯静脉回流障碍的青紫色），皮温较对侧高2℃（用手背触诊对比），沿静脉走行可触及条索状硬结（静脉壁炎症增厚），压痛（+），Homan征阳性提示深静脉受累。全身评估：体温37.9℃（提示炎症反应），心率偏快（92次/分，与疼痛、应激有关），血压145/85mmHg（略高于平时，可能因疼痛焦虑）；双肺听诊无异常（暂未出现肺栓塞）。实验室与影像学评估D-二聚体显著升高（5.2μg/mL）提示体内存在活跃的凝血-纤溶反应；白细胞及中性粒细胞比例升高、CRP升高均支持感染性炎症；超声明确血栓位置及范围（股浅静脉、腘静脉），为抗凝治疗提供依据。心理社会评估张阿姨入院时反复询问：“这腿会不会废了？”“会不会突然死了？”家属也焦虑地追问：“血栓会跑到肺里吗？”可见患者对疾病认知不足，存在严重的焦虑情绪。进一步沟通发现，她因术后恢复良好，自行停用了医生建议的“预防血栓弹力袜”，对“卧床也会得血栓”缺乏认识。04护理诊断护理诊断焦虑：与疼痛不适、疾病预后不确定及对治疗的担忧有关（依据：患者频繁询问病情，睡眠差，家属反复确认风险）。05知识缺乏（特定疾病知识）：缺乏血栓性静脉炎的病因、预防及治疗配合知识（依据：自行停用弹力袜，对“制动与血栓的关系”不了解）。06皮肤完整性受损的危险：与下肢肿胀、血液循环障碍及可能的搔抓行为有关（依据：皮肤张力高、皮温升高，患者曾因瘙痒抓挠过局部）。03潜在并发症：肺栓塞：与血栓脱落风险相关（依据：急性期血栓未机化，稳定性差；D-二聚体显著升高）。04基于系统评估，我们明确了以下5项护理诊断（按优先级排序）：01急性疼痛：与静脉炎症刺激、血栓阻塞导致局部组织缺血缺氧有关（依据：患者主诉“腿胀疼得睡不着”，VAS疼痛评分7分）。0205护理目标与措施护理目标与措施针对护理诊断，我们制定了“缓解症状-防控风险-促进康复”的阶梯式目标，并细化为具体措施。目标1：3天内患者疼痛评分降至3分以下，主诉疼痛明显缓解措施：①体位管理：抬高患肢30（高于心脏水平），促进静脉回流；避免膝下垫枕（防止腘静脉受压）。②药物干预：遵医嘱使用非甾体抗炎药（如塞来昔布）缓解炎症性疼痛，观察用药后30分钟疼痛变化（张阿姨用药1小时后VAS评分降至5分）。③物理镇痛：急性期（48小时内）予冰袋冷敷（包裹毛巾，每次15分钟，间隔1小时），减轻局部充血水肿；48小时后改为50%硫酸镁湿热敷（温度40-45℃，每日3次，每次20分钟），促进炎症吸收。④分散注意力：指导患者听轻音乐、与家属聊天，转移对疼痛的关注。目标2：住院期间患者皮肤无破损、溃疡措施：①皮肤观察：每日2次测量双下肢周径（髌骨上15cm、髌骨下10cm），记录肿胀变化；观察皮肤颜色、温度、有无水疱或破损（张阿姨第2天出现2处1cm×1cm张力性水疱，予无菌注射器抽吸水疱液，覆盖水胶体敷料保护）。②避免刺激：修剪患者指甲，告知勿搔抓；选择宽松棉质衣物，减少摩擦；禁止按摩患肢（防止血栓脱落）。③改善循环：遵医嘱使用迈之灵（促进静脉回流），观察用药后肿胀是否减轻（张阿姨用药3天后周径差缩小至4cm）。目标3：住院期间不发生肺栓塞措施：①血栓稳定性管理：严格制动（急性期2周内避免剧烈活动，床上活动时避免过度屈髋）；告知患者及家属“按摩、热敷（急性期）、突然用力排便”均可能诱发血栓脱落。②生命体征监测：每4小时测量血压、心率、呼吸，目标2：住院期间患者皮肤无破损、溃疡重点观察有无突发胸痛、呼吸困难、咯血（肺栓塞典型三联征）；张阿姨住院第5天如厕后诉“胸口发闷”，立即予低流量吸氧（2L/min），监测血氧饱和度98%（正常），排除肺栓塞（后证实为便秘导致的短暂性心肌缺血）。③抗凝治疗护理：低分子肝素注射部位选择脐周（距脐5cm外），左右交替，注射后按压5分钟（避免皮下淤血）；监测凝血功能（每3天查APTT，维持在正常1.5-2.5倍），观察有无牙龈出血、黑便等出血倾向（张阿姨治疗期间未出现出血）。目标4：患者焦虑情绪缓解，SAS（焦虑自评量表）评分从58分（中度焦虑）降至45分以下目标2：住院期间患者皮肤无破损、溃疡措施：①建立信任：每日晨间护理时主动问候，倾听患者主诉（张阿姨常说“护士，你来了我就安心点”）；用通俗语言解释病情（如“血栓就像血管里的‘小泥块’，我们用药物慢慢溶解它，同时防止它变大”）。②家属参与：组织家属座谈会，讲解疾病知识及配合要点（如“不要给患者按摩腿”“保持大便通畅”），减轻家属焦虑，间接缓解患者压力。③放松训练：指导患者进行深呼吸训练（吸气4秒-屏息2秒-呼气6秒，每日3次，每次10分钟），住院第4天张阿姨反馈“晚上能睡4个小时了”。目标5：出院前患者及家属掌握疾病相关知识，能复述3项以上预防复发要点措施：①一对一宣教：用图文手册结合示范（如弹力袜的穿戴方法），讲解病因（制动、高血糖等）、治疗配合（按时用药、监测出血）、自我观察（腿肿加重、胸痛等需立即就诊）。②提问反馈：通过“您觉得什么时候需要穿弹力袜？”“哪些行为可能让血栓变大？”等问题，确认患者理解程度（张阿姨出院前能正确回答“长时间坐着要起来活动，弹力袜早上穿晚上脱”）。06并发症的观察及护理并发症的观察及护理血栓性静脉炎的并发症凶险且隐匿，护理的关键在于“早识别、早干预”。肺栓塞（PE）观察要点：①前驱症状：不明原因的呼吸增快（>24次/分）、心率>100次/分、血氧饱和度<95%；②典型表现：突发胸痛（呈针刺样）、呼吸困难（不能平卧）、咯血（鲜红色，量少）、晕厥（严重时）。应急护理：一旦发现疑似症状，立即让患者取平卧位（减少活动），高流量吸氧（4-6L/min），建立静脉通道，通知医生；准备急救药品（如尿激酶、肾上腺素）及除颤仪；监测生命体征，记录24小时出入量。深静脉血栓后综合征（PTS）观察要点：多见于血栓后6个月-2年，表现为患肢持续肿胀、皮肤色素沉着（“老烂腿”前期）、静脉性溃疡（多位于内踝上方）。预防护理：急性期后（2周）指导患者穿医用二级压力弹力袜（20-30mmHg），每日穿脱时间≤12小时；避免久站久坐（每1小时活动下肢）；控制体重（BMI≤24），减少静脉压力；定期复查下肢静脉超声（3个月、6个月、1年）。07健康教育健康教育出院前1天，张阿姨拉着我的手说：“护士，我回家后该注意啥？你再跟我说一遍。”这正是健康教育的意义——让患者从“被动治疗”转为“主动管理”。我们从以下4方面展开：1.疾病知识：解释血栓性静脉炎的成因（血管损伤、血流慢、血液稠），强调“小血栓也可能引发大问题”，纠正“卧床不动更安全”的误区（适当活动可促进血液循环）。2.用药指导：抗凝药（如利伐沙班）需严格按医嘱服用，不可自行增减；告知常见副作用（牙龈出血、皮下瘀斑），出现后立即停药并就诊；避免同时服用阿司匹林、布洛芬（增加出血风险）。3.生活方式：①饮食：低盐（每日<5g）、低脂（避免动物内脏）、高纤维（燕麦、芹菜），控制血糖（餐后2小时血糖<10mmol/L）；②活动：每日步行30分钟（以不感疲劳为度），避免跷二郎腿、长时间盘坐；③习惯：戒烟（尼古丁收缩血管），睡前抬高下肢30（用枕头垫高）。健康教育4.自我监测与随访：每日晨起测量双下肢周径（记录对比）；若出现腿肿加重、皮肤温度升高、胸痛等，立即就诊；术后1个月、3个月、6个月复查D-二聚体及静脉超声。08总结总结从张阿姨入院时焦虑痛苦的模样，到出院时笑着说“腿不胀了，能自己下楼遛弯”，这段护理历程让我深刻体会到：血栓性静脉炎的护理，不仅是技术的较量，更是温度的传递。回顾全程，我们通过系统评估锁定了关键问题，以“缓解症状-防控风险-促进康复”为主线，将基础护理、专科护理与心理护理有机结合；通过健康教育，让患者从“被动接受”转为“主动参与”，真正实现了“以患者为中