2025 医学急危重症重症重症地震急危重症护理课件

一、前言演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结2025医学急危重症重症重症地震急危重症护理课件01前言前言站在2025年的护理岗位上回望，地震灾害仍是威胁人类生命安全的“头号自然杀手”。我记得去年参与西南某7.2级地震救援时，急救帐篷外的余震警报声、伤员的呻吟声、家属的哭喊声交织成一片——那场景至今仍刻在我脑海里。不同于日常病房的“有序危机”，地震现场的急危重症护理是一场与时间、与死神的“立体博弈”：伤员可能因长时间挤压导致多器官功能衰竭，可能因开放性骨折合并感染，更可能因心理创伤引发二次生理危机。近年来，全球地震活动进入相对活跃期，我国《“十四五”国家综合防灾减灾规划》明确提出“提升灾害医学救援中护理专业的核心支撑作用”。作为一线重症护理人员，我们必须突破传统急危重症护理的框架，将“灾害现场-转运途中-重症监护”全链条护理思维融入实践。今天，我将结合亲身参与的救援案例，从“评估-诊断-干预-预防”全流程，和大家探讨地震急危重症护理的关键点。02病例介绍病例介绍2024年9月，我随省重症医学救援队赶赴某地震重灾区。记得那是救援第36小时，急救转运组用“真空固定担架”抬来一位38岁男性患者——王师傅。他是震时被垮塌的砖混结构房屋掩埋，经72小时黄金救援期后被救出。入院时生命体征：T38.9℃，P128次/分（细速），R32次/分（浅快），BP85/50mmHg；SPO₂88%（未吸氧）；GCS评分11分（睁眼3分，语言3分，运动5分）。主诉与现病史：王师傅意识模糊，反复呢喃“腿麻、喘不上气”；家属补充，他被掩埋时右腿持续受压，救出时右下肢肿胀如“发面馒头”，皮肤呈青紫色。专科检查：右下肢大腿中段至踝关节皮肤张力性水疱，触之硬如板状，无主动活动；足背动脉未触及；右侧腹股沟区可及约10cm×8cm开放性伤口，可见肌肉外露、少量渗血；左侧季肋区压痛（+），叩诊浊音。2341病例介绍辅助检查：血常规示WBC18.2×10⁹/L，HGB95g/L；血气分析：pH7.28，BE-6.5mmol/L，K⁺6.2mmol/L；肌酸激酶（CK）12000U/L（正常＜174U/L）；床旁超声提示右侧胸腔少量积液，右下肢深静脉未见血流信号。王师傅的情况是地震急危重症的典型缩影：挤压综合征、创伤性休克、开放性骨折、高钾血症、呼吸功能不全，每一个诊断都像悬在头顶的利刃。03护理评估护理评估面对王师傅这样的地震急危重症患者，护理评估必须“快而全”——快是为了抓住黄金救治时间，全是因为单一创伤可能引发多系统连锁反应。我们的评估分为三个层面：现场-转运-入院全时段评估地震救援中，护理评估不能局限于入院后。王师傅被救出时，现场护士已完成初级评估（ABCDE法则：A气道、B呼吸、C循环、D神经功能、E暴露检查），并记录了“右下肢持续受压超24小时”的关键信息。转运途中，我们通过便携式监护仪持续监测SPO₂、心率，发现其SPO₂从92%（现场吸氧）降至88%（转运30分钟后），提示可能出现肺损伤或代谢性酸中毒，这为入院后的精准干预提供了“时间轴”数据。多系统功能动态评估循环系统：血压85/50mmHg、心率128次/分，结合HGB95g/L，提示失血性休克合并挤压导致的“第三间隙”积液（大量液体渗入组织间隙）；足背动脉消失、CK显著升高，提示右下肢肌肉缺血坏死，可能进展为挤压综合征。呼吸系统：呼吸浅快（32次/分）、SPO₂低，需警惕创伤后急性呼吸窘迫综合征（ARDS）；右侧胸腔积液可能因肋骨骨折或肺挫伤导致，需动态观察呼吸频率及氧合指数（PaO₂/FiO₂）。泌尿系统：入院2小时尿量仅30ml（正常＞0.5ml/kg/h），结合高钾血症（K⁺6.2mmol/L），提示急性肾损伤（AKI）早期。神经系统：GCS11分，虽无明显意识障碍，但需警惕因缺氧或代谢紊乱（如高钾）导致的意识恶化。心理与社会支持评估王师傅被救出时，其妻子在转运车旁哭着喊“他要是有事，我也不活了”。我们观察到他眼神涣散、对疼痛刺激反应迟钝——这不是简单的“疼痛耐受”，而是创伤后应激反应（PTSD）的早期表现。地震伤员常因“失去家园-失去健康-失去控制感”陷入三重心理危机，心理评估必须与生理评估同步。04护理诊断护理诊断基于评估结果，我们梳理出王师傅的核心护理诊断（按优先级排序）：01气体交换受损与肺挫伤、代谢性酸中毒、低氧血症有关（依据：SPO₂＜90%、呼吸频率增快、血气pH降低）；03急性疼痛与右下肢挤压伤、开放性骨折有关（依据：患者呻吟、痛苦面容、被动体位）；05体液不足与创伤性失血、挤压导致的第三间隙积液有关（依据：BP下降、尿量减少、HGB降低）；02有急性肾损伤的危险与挤压综合征导致的肌红蛋白尿、低血容量有关（依据：CK显著升高、少尿、高钾血症）；04焦虑/恐惧与创伤经历、疾病预后不确定有关（依据：患者意识模糊但频繁询问“能保住腿吗”、家属情绪崩溃）；06护理诊断有感染的危险与开放性伤口、免疫力下降有关（依据：开放性伤口暴露、WBC升高、体温38.9℃）。这些诊断环环相扣：体液不足可能加重肾损伤，肾损伤导致的高钾会抑制心肌收缩，进一步恶化循环；而疼痛和焦虑又会增加氧耗，加重呼吸负担。护理干预必须“牵一发而动全身”。05护理目标与措施护理目标与措施针对王师傅的情况，我们制定了“72小时急救期-14天稳定期-30天康复期”分阶段目标，并采取“多维度、个体化”干预措施。72小时急救期：保命优先，控制恶化目标：4小时内纠正休克（BP≥90/60mmHg，尿量≥0.5ml/kg/h）；24小时内稳定呼吸功能（SPO₂≥95%，PaO₂/FiO₂≥300）；72小时内预防AKI进展（血肌酐≤265μmol/L）。措施：液体复苏精准化：根据“地震创伤液体复苏共识”，先快速输注乳酸林格液（前1小时1500ml），同时监测中心静脉压（CVP），当CVP达8-12cmH₂O、尿量＞0.5ml/kg/h时，调整为维持量。王师傅入院2小时CVP仅5cmH₂O，我们追加了500ml羟乙基淀粉，3小时后BP升至98/62mmHg，尿量每小时40ml。72小时急救期：保命优先，控制恶化呼吸支持阶梯化：初始予高流量鼻导管吸氧（15L/min，FiO₂60%），SPO₂升至92%；但血气显示PaCO₂32mmHg（低碳酸血症），提示过度通气可能，调整为无创正压通气（IPAP12cmH₂O，EPAP5cmH₂O），2小时后SPO₂稳定在96%，血气pH7.32（接近正常）。挤压综合征阻断：碱化尿液（静脉输注5%碳酸氢钠125ml），促进肌红蛋白排出；监测每小时尿量及尿色（王师傅入院4小时尿液呈“茶色”，提示肌红蛋白尿）；使用甘露醇（0.5g/kg）减轻组织水肿，但需警惕加重肾负担，故同时监测血肌酐（每4小时1次）。疼痛管理个体化：王师傅意识模糊但对右下肢触碰有躲避反应，采用“数字评分法”（NRS）联合行为观察（皱眉、肢体僵硬）评估，予芬太尼静脉泵注（0.1μg/kg/min），并联合右下肢冰敷（降低代谢耗氧），30分钟后其肢体放松，呻吟减少。14天稳定期：控制感染，促进修复目标：体温≤38℃，WBC≤12×10⁹/L；右下肢肿胀消退50%，足背动脉可触及；患者能配合简单指令，焦虑评分（GAD-7）≤10分。措施：感染防控“三早”：早清创（入院6小时内完成右下肢开放性伤口清创，清除坏死肌肉组织，用VSD负压吸引装置覆盖）、早培养（取伤口分泌物做细菌+药敏，结果提示金黄色葡萄球菌，予万古霉素0.5gq8h）、早隔离（安置单人病房，限制探视，护士接触前后严格手卫生）。下肢循环重建：抬高右下肢30，促进静脉回流；使用间歇性气压治疗仪（IPC），每2小时1次，每次30分钟（避免在挤压伤急性期使用，需待肿胀高峰期过后）；超声引导下予低分子肝素4000IUq12h抗凝（预防深静脉血栓，同时监测D-二聚体）。14天稳定期：控制感染，促进修复心理干预“双向”：对患者，用“叙事疗法”引导他回忆被救时“消防员喊他坚持”的积极场景，每天播放女儿的录音（“爸爸，我等你回家包饺子”）；对家属，开设“家属课堂”，用图示讲解“为什么现在不能探视”“腿肿是正常反应”，并安排固定护士每天15分钟电话沟通，降低其失控感。30天康复期：功能重建，回归社会目标：右下肢可被动活动，肌力恢复至3级；能独立完成进食、如厕等日常生活；制定家庭康复计划，家属掌握伤口换药、肢体按摩技巧。措施：早期康复介入：请康复治疗师制定“床上-坐起-站立”三步训练计划，第10天开始被动关节活动（每次10分钟，每日3次），第15天使用助行器床边站立；同时指导腹式呼吸训练（改善因长期卧床导致的肺功能下降）。健康教育“可视化”：用图文手册讲解“如何观察伤口红肿热痛”“下肢肿胀加重时需立即就医”；示范“无菌换药”操作（家属戴手套、用生理盐水清洁），并让家属模拟操作，护士在旁纠正。社会支持链接：联系当地民政部门，协助申请临时救助金；联系心理援助热线，为患者预约长期心理辅导（地震后PTSD高发期在3个月-1年）。06并发症的观察及护理并发症的观察及护理地震急危重症患者的并发症像“多米诺骨牌”，一个处理不当可能引发连锁反应。结合王师傅的案例，我们总结了三大高风险并发症的观察要点与护理对策：挤压综合征（CRS）→急性肾损伤（AKI）观察要点：尿量＜0.5ml/kg/h、尿色变深（茶色/酱油色）、血CK＞5000U/L、血K⁺＞5.0mmol/L。护理对策：每小时记录尿量及尿色，留取尿标本送检肌红蛋白；遵医嘱碱化尿液（维持尿pH＞6.5）；限制含钾食物（如香蕉、橘子）；准备血液净化设备（若K⁺＞6.5mmol/L或血肌酐＞442μmol/L，需紧急血液透析）。王师傅入院8小时尿量恢复至50ml/h，尿色转浅，CK降至8000U/L，未进展为严重AKI。创伤后急性呼吸窘迫综合征（ARDS）观察要点：呼吸频率＞30次/分、SPO₂＜90%（吸氧状态下）、PaO₂/FiO₂＜300、肺部听诊湿啰音。护理对策：采用小潮气量通气（6-8ml/kg），避免容量伤；床头抬高30，减少误吸风险；每日评估“肺复张”指征（如氧合指数持续下降），必要时予肺复张手法（CPAP40cmH₂O维持30秒）。王师傅因早期干预及时，未发展为ARDS。深静脉血栓（DVT）→肺栓塞（PE）观察要点：下肢肿胀加重（周径较对侧＞2cm）、皮肤温度升高、Homan征（+）（足背屈时小腿疼痛）、突然胸痛/咯血。护理对策：避免在肿胀下肢输液（减少血管损伤）；使用抗血栓压力袜（GCS），每日检查皮肤；监测D-二聚体（王师傅第5天D-二聚体3.2μg/ml，予调整低分子肝素剂量）；若怀疑PE，立即予高流量吸氧，通知医生急查CTPA。07健康教育健康教育地震急危重症护理的“最后一公里”是健康教育——它不仅是“告知注意事项”，更是帮助患者从“被动接受治疗”转向“主动管理健康”。我们针对王师傅一家的需求，分阶段开展教育：急性期（入院0-7天）：消除恐惧，建立信任重点告知“为什么要限制探视”（减少感染风险）、“尿量少不是病情加重”（挤压导致液体分布异常）、“肢体肿胀可能持续1-2周”（组织修复需要时间）。用简单比喻：“您的腿就像被踩扁的海绵，现在在慢慢吸水，肿是因为里面有‘坏水’，我们正在帮您排出去。”稳定期（8-14天）：掌握基础，预防复发教家属“三看”：看伤口（有无渗液、红肿）、看腿围（每日同一时间测量）、看尿量（记录24小时总量）；教患者“三做”：做踝泵运动（每小时10次，促进循环）、做深呼吸（每日3次，每次5分钟）、做放松训练（听音乐时缓慢数数）。出院前（28-30天）：规划康复，链接资源发放“地震创伤康复手册”，包含“饮食指南”（高蛋白、低钾）、“用药清单”（标注药物名称、剂量、副作用）、“复诊时间表”（术后1个月、3个月、6个月）；告知“心理预警信号”（如持续失眠、噩梦、回避社交），并提供24小时心理援助电话。王师傅出院时，他妻子拉着我的手说：“以前觉得护士就是打针发药，现在才知道，你们是救命的‘细绳子’，每一步都得紧着、松着，不能断。”这句话让我更深刻理解：健康教育的本质，是把“专业知识”转化为“患者的安全感”。08总结总结从王师傅的案例中，我深刻体会到：地震急危重症护理不是“单一技能的比拼”，而是“系统思维、共情能力、专业积淀”的综合较量。它要求我们：在“乱”中找“序”：面对复杂伤情，快速识别“致命伤”（如张力性气胸）与“潜在威胁”（如挤压综合征），优先处理“可