2025 医学急危重症重症重症肿瘤科急危重症护理课件

2025医学急危重症重症重症肿瘤科急危重症护理课件演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结01前言前言站在监护室的玻璃窗前，看着仪器上跳动的生命体征，我总在想：肿瘤科的急危重症护理，从来不是简单的“救命”，而是在生命最脆弱的时刻，用专业与温度托住患者的希望。近年来，随着肿瘤诊疗技术的快速发展，靶向治疗、免疫治疗等新手段让更多晚期患者获得了延长生存期的机会，但这也意味着——我们要面对更复杂的急危重症场景：化疗后骨髓抑制引发的感染性休克、肿瘤侵犯大血管导致的致命性出血、免疫治疗相关的免疫性肺炎……这些“死神的突袭”，对护理团队的综合能力提出了更高要求。作为工作15年的肿瘤重症护理人，我深切体会到：这里的每一次抢救，都是多学科协作的“生死时速”；每一份护理方案，都需要兼顾疾病特异性与患者个体差异；每一句安慰的话语，都可能成为患者对抗绝望的“心理解药”。今天，我想用一个真实的案例，和大家聊聊肿瘤科急危重症护理的“关键密码”。02病例介绍病例介绍那是去年深秋的一个夜班，120的鸣笛声划破了夜的寂静。推床被快速推进监护室时，我一眼就认出了患者——58岁的张叔，3个月前确诊胃窦低分化腺癌，因合并肝转移失去手术机会，正在接受SOX方案化疗（奥沙利铂+替吉奥）。“3小时内呕血3次，总量约800ml，血压78/45mmHg！”急诊医生边交接边擦汗。张婶攥着我的袖子哭：“护士，他昨天还说‘等这次化疗结束，要带我去看银杏’……”我迅速查看患者：面色苍白如纸，四肢湿冷，呼吸急促（28次/分），脉搏细弱（124次/分），腹部膨隆，上腹部轻压痛。口腔内残留暗红色血性液体，呕吐物潜血试验强阳性。急查血常规：血红蛋白62g/L（正常130-175g/L），血小板102×10⁹/L（正常125-350×10⁹/L）；凝血功能：PT16.8秒（正常11-14秒），D-二聚体2.3mg/L（正常<0.55mg/L）。病例介绍“考虑肿瘤侵犯胃左动脉导致上消化道大出血，失血性休克代偿期。”主治医生当机立断：“扩容、输血、急诊内镜止血准备！”那一刻，监护仪的报警声、医护的指令声、家属的啜泣声交织在一起，但我的注意力始终锁在张叔身上——他半眯的眼睛里，还残留着对生的渴望。03护理评估护理评估面对张叔这样的急危重症肿瘤患者，护理评估必须“快而全”，既要抓住危及生命的“主要矛盾”，也要关注潜在风险。生命体征与循环状态核心指标：血压78/45mmHg（休克血压），心率124次/分（代偿性增快），中心静脉压（CVP）3cmH₂O（提示血容量严重不足），末梢血氧饱和度93%（组织灌注不足）。出血评估：呕血颜色为暗红色（非新鲜动脉血，但不排除持续出血），肠鸣音亢进（8次/分，提示肠道内积血刺激），肛诊见黑便（提示上消化道出血已波及下消化道）。症状与体征疼痛：患者主诉上腹部持续隐痛（NRS评分5分），可能与肿瘤侵犯胃壁神经及缺血性损伤有关。意识状态：嗜睡，但对疼痛刺激有反应（GCS评分13分），未达昏迷，但需警惕休克进展导致的意识障碍。实验室与辅助检查贫血与凝血：血红蛋白62g/L（重度贫血），血小板正常但PT延长（提示肝功能受损或消耗性凝血障碍），需警惕DIC（弥散性血管内凝血）。肿瘤负荷：腹部CT提示胃窦部肿物大小约6cm×5cm，与周围组织分界不清，肝内多发转移灶（最大约3cm），提示肿瘤处于进展期。心理社会评估张婶全程紧握着张叔的手，反复说“咱们一定能挺过去”，但她的手在发抖；张叔意识模糊时，嘴里念叨“小孙子的生日……”。这对结婚35年的夫妻，此刻最需要的不仅是身体上的救治，更是心理上的支撑。“他平时最疼小孙子，上周还视频教孩子背唐诗。”张婶的话让我心里一揪——肿瘤可以摧毁身体，但摧毁不了爱与牵挂，这正是我们护理的“情感锚点”。04护理诊断护理诊断基于评估结果，我们列出了以下核心护理诊断（按优先级排序）：有效循环血容量不足与上消化道大出血导致血液丢失有关0102在右侧编辑区输入内容依据：血压下降、CVP降低、四肢湿冷、血红蛋白显著降低。依据：休克代偿期表现（心率增快、血压下降）、呕血可能误吸、PT延长及D-二聚体升高。2.潜在并发症：失血性休克（进展期）、窒息、DIC与持续出血、血液浓缩及凝血功能异常有关急性疼痛与肿瘤侵犯胃壁及组织缺血有关依据：患者主诉上腹部隐痛（NRS评分5分），痛苦面容。焦虑/恐惧与突发大出血、疾病预后不确定有关依据：患者嗜睡但皱眉、家属情绪激动、反复询问“能不能救过来”。在右侧编辑区输入内容5.营养失调：低于机体需要量与肿瘤消耗、消化道出血导致摄入不足有关依据：患者近3月体重下降10kg（基线体重65kg，现55kg），血清前白蛋白150mg/L（正常200-400mg/L）。这些诊断环环相扣——血容量不足是当前最危急的问题，但疼痛和焦虑会加剧循环负担；营养状况差则影响后续恢复。护理方案必须“多线作战”。05护理目标与措施护理目标与措施目标1：4小时内纠正有效循环血容量不足，维持收缩压≥90mmHg，尿量≥0.5ml/kg/h措施：快速补液：建立2条静脉通路（肘正中静脉+锁骨下静脉），一条用于输注晶体液（乳酸林格液），初始30分钟内输注1000ml；另一条用于输注红细胞悬液（已配血4U）及血浆（200ml），维持血红蛋白≥70g/L。动态监测：每15分钟记录血压、心率、CVP（目标维持5-12cmH₂O）；每小时记录尿量（留置导尿，目标≥30ml/h）；观察四肢温度、甲床充盈时间（目标<2秒）。护理目标与措施止血干预配合：急诊内镜下见胃窦肿物表面溃疡渗血，予钛夹止血+局部注射1:10000肾上腺素。护理配合包括：提前准备内镜耗材、保持患者左侧卧位防误吸、密切观察内镜操作中生命体征（操作中血压一度降至72/40mmHg，立即加快补液速度）。目标2：24小时内未发生窒息、DIC等并发症措施：防窒息：抬高床头15-30，头偏向一侧；备吸引器于床旁（调节负压100-150mmHg）；每2小时检查口腔有无积血，及时清除分泌物。张叔在止血后仍有少量呕血，我们用吸痰管轻柔清理口腔，他含糊地说“难受……”，我轻声回应：“咱们慢慢吐，我帮您擦干净。”护理目标与措施防DIC：每4小时复查凝血功能（PT、APTT、纤维蛋白原），监测血小板计数；观察皮肤黏膜有无瘀点瘀斑、穿刺点渗血情况（张叔手背留置针处有少量渗血，立即更换敷料并加压固定）；遵医嘱输注冷沉淀（补充纤维蛋白原）。目标3：6小时内疼痛缓解（NRS评分≤3分）措施：药物镇痛：予芬太尼透皮贴（25μg/h）局部贴敷（避免贴于出血部位），30分钟后评估疼痛评分降至4分；联合口服对乙酰氨基酚（500mg），1小时后评分3分。非药物干预：指导张婶用温热毛巾（40℃）轻敷上腹部（避开呕血部位），播放张叔爱听的京剧（他年轻时是社区票友），转移注意力。他闭着眼说：“这是《空城计》……”，声音虽弱，却有了点生气。护理目标与措施目标4：24小时内患者及家属焦虑程度减轻（SAS评分下降20%）措施：信息透明：每2小时向张婶汇报病情进展（“现在血压稳定在105/65mmHg，止血很成功”“等他清醒些，就能和小孙子视频了”），避免使用“可能”“也许”等模糊词汇。情感支持：张叔清醒后，我握着他的手说：“您昨天喊小孙子的名字，我们都记着呢，等您能说话了，我们帮您打通视频。”他眼角湿润，轻轻点头。目标5：72小时内建立肠内营养通路，改善营养状态措施：评估胃肠功能：肠鸣音恢复至4次/分（止血后24小时），无腹胀、呕吐；护理目标与措施启动肠内营养：经鼻空肠管输注短肽型肠内营养剂（瑞代），初始速度20ml/h，每2小时递增10ml，目标100ml/h（监测胃残留量<150ml）；补充微量元素：遵医嘱静脉输注维生素B1、维生素C（肿瘤患者常缺乏）。这些措施不是“纸上谈兵”，而是根据张叔的实时反应动态调整。比如补液时，我们发现他CVP上升至14cmH₂O（提示容量过负荷），立即减慢输液速度并加用小剂量呋塞米，避免了急性肺水肿的发生。06并发症的观察及护理并发症的观察及护理肿瘤科急危重症的并发症往往“来势汹汹”，需要护士有“见微知著”的敏锐。在张叔的护理中，我们重点关注了以下3类并发症：再出血——“最致命的回头箭”观察要点：呕血或黑便次数增多、颜色变鲜红（提示活动性出血）；心率再次增快（>110次/分）、血压下降（<90/60mmHg）；血红蛋白持续降低（每小时下降>10g/L）。护理对策：止血后48小时内，每小时听诊肠鸣音（活跃提示可能再出血）；避免用力排便（予缓泻剂乳果糖）；指导患者绝对卧床（防止体位变动诱发出血）。张叔在止血后12小时解黑便1次（约100g），我们立即复查血红蛋白（75g/L，较前上升），排除了再出血，安抚了家属的紧张情绪。感染——“免疫力低下者的隐形杀手”1肿瘤患者因化疗、贫血等原因，免疫力普遍低下。张叔化疗后白细胞3.2×10⁹/L（正常4-10×10⁹/L），属于感染高风险。2观察要点：体温>38.5℃（排除输血反应后）；穿刺点红肿、渗液；痰液变稠、咳嗽加重（提示肺部感染）。3护理对策：严格无菌操作（每日常规消毒中心静脉置管处）；口腔护理（生理盐水+碳酸氢钠交替漱口，预防念珠菌感染）；雾化吸入（稀释痰液，张叔痰多，我们每2小时帮他拍背排痰）。深静脉血栓（DVT）——“卧床患者的沉默危机”张叔因休克需绝对卧床，血液高凝状态（D-二聚体升高）+血流缓慢，是DVT的高危人群。观察要点：单侧下肢肿胀（周径差>2cm）、皮肤温度升高、Homan征阳性（足背屈时小腿疼痛）。护理对策：使用间歇性气压治疗（每日2次，每次30分钟）；被动活动双下肢（每2小时按摩腓肠肌）；监测D-二聚体变化（3天后降至1.2mg/L）。这些并发症的观察，需要护士“眼观六路”。记得有天凌晨，我巡视时发现张叔右小腿比左小腿肿了2cm，立即报告医生，及时启动低分子肝素抗凝，避免了肺栓塞的发生。321407健康教育健康教育急危重症护理的“终点”不是患者转出监护室，而是帮助他们和家属掌握“自我照护的钥匙”。张叔病情稳定后，我们分阶段开展了健康教育：急性期（出血停止后24-72小时）饮食指导：从温凉流质（米汤、藕粉）过渡到半流质（粥、软面条），避免过热、粗糙食物（张婶一开始想煮鸡汤，我们解释“油腻食物会刺激胃酸分泌，可能诱发再出血”，她立刻改煮小米粥）；活动指导：床上坐起→床边站立→室内行走（循序渐进，避免突然改变体位）；症状监测：教会张婶观察“危险信号”——呕血、黑便、头晕、心悸，出现立即就诊。恢复期（转出监护室后）01用药教育：化疗药物的副作用（如奥沙利铂的神经毒性：手脚麻木需保暖）、止血药的规范使用（不能自行停药）；心理调适：鼓励张叔参与“抗癌互助小组”（他后来成了小组里的“故事大王”，总说“我命硬，阎王殿没收我”）；营养支持：制定个性化饮食方案（高蛋白+高铁：瘦肉、菠菜、红枣），定期监测血红蛋白（目标≥90g/L）。0203长期随访建立“护士-患者-家属”微信群（张婶现在还会在群里发张叔种的小番茄照片）；提醒定期复查（每2周查血常规、每月查胃镜）；强调“带瘤生存”的理念（张叔常说：“我不是和癌症打仗，是和它‘搭伙过日子’”）。健康教育的关键是“用患者能听懂的话”。比如解释“为什么不能吃硬馒头”，我比喻：“您的胃现在像受伤的皮肤，硬食物就像砂纸，会蹭破伤口。”张婶立刻明白了。08总结总结回顾张叔的护理过程，我最深的体会是：肿瘤科急危重症护理，是“技术”与“温度”的双重修炼。技术上，我