2025 医学急危重症髋关节脱位护理课件

2025医学急危重症髋关节脱位护理课件演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结01前言前言站在急诊科的护士站，望着走廊尽头推床旁家属泛红的眼眶，我总会想起去年冬天那个暴雨夜——120鸣笛声里，一位35岁的货车司机被抬进抢救室，右髋部扭曲成不自然的角度，皮肤下隐约可见青紫色瘀斑。他咬着牙说：“护士，我腿疼得要炸了。”那是我第一次如此直观地感受到，髋关节脱位作为急危重症，对患者身心的冲击究竟有多剧烈。髋关节是人体最大的负重关节，结构稳定却脆弱——它依赖髋臼的深度、关节囊的坚韧以及周围肌群的保护。但当暴力（如车祸撞击、高处坠落）超过其承受极限时，股骨头会突破关节囊，滑出髋臼，形成脱位。这种损伤不仅会撕裂周围韧带、血管、神经，更可能引发股骨头缺血坏死、神经损伤等致命并发症。据《2023中国创伤骨科年度报告》统计，髋关节脱位占全身大关节脱位的8%-10%，其中60%以上为高能量创伤所致，30%合并骨盆骨折或其他脏器损伤。前言对于我们护理工作者而言，急危重症髋关节脱位的护理绝非“简单的体位管理”。从急诊接诊时的快速评估，到复位后的康复指导，每一个环节都需要精准的专业判断、细腻的人文关怀。今天，我将结合近三年经手的32例髋关节脱位病例（其中18例为急危重症），以真实案例为线索，与大家分享这类患者的全程护理经验。02病例介绍病例介绍2024年7月，我科收治了一位典型的急危重症髋关节脱位患者——张XX，男，42岁，建筑工人。当日14:30，患者在工地作业时被倾倒的脚手架砸中右髋部，当场无法站立，右下肢呈屈曲、内收、内旋畸形，伴剧烈疼痛。15:10由120送入我科，主诉“右髋部剧烈疼痛1小时，活动不能”。入院时查体：T36.8℃，P105次/分（稍快），R20次/分，BP135/85mmHg；右髋部肿胀明显，局部压痛（+++），可触及骨擦感（不明显），右下肢短缩约2cm，呈弹性固定（被动活动时阻力大，去除外力后回复原畸形位）；足背动脉搏动减弱（左侧100次/分，右侧85次/分），右足皮肤温度较左侧低2℃，踇背伸肌力3级（正常5级），小腿外侧及足背皮肤感觉减退。病例介绍辅助检查：急诊骨盆正位X线示“右侧股骨头脱出于髋臼后上方，符合后脱位表现”；髋关节CT三维重建提示“右侧髋关节后脱位，关节囊撕裂，周围软组织肿胀，未见明显髋臼骨折”；下肢血管超声未见动脉栓塞，但股深动脉血流速度较健侧减慢20%。入院诊断：右侧髋关节后脱位（Tönnis分型Ⅱ型）；右坐骨神经损伤（不全性）；右下肢软组织挫伤。这个病例之所以典型，是因为它集中体现了急危重症髋关节脱位的特点：高能量创伤史、明显的肢体畸形、神经血管损伤迹象，且需在6小时黄金复位期内完成处理——这些都对护理工作提出了极高要求。03护理评估护理评估面对张师傅这样的患者，我们的评估必须“快而全”，既要抓住危及生命的“急”，也要关注影响预后的“细”。结合《急危重症骨科护理评估指南（2024版）》，我们从以下维度展开：紧急评估：排除致命合并伤急危重症髋关节脱位多由高能量暴力引起，患者常合并其他损伤。接诊时，我们首先用“CRASHPLAN”原则快速排查：C（Cardiac）心脏（无胸痛、心率规整）；R（Respiratory）呼吸（无呼吸困难、胸廓挤压痛阴性）；A（Abdomen）腹部（无压痛反跳痛）；S（Spine）脊柱（胸腰椎无压痛）；H（Head）头部（无昏迷、瞳孔等大）；P（Pelvis）骨盆（挤压分离试验阴性）；L（Limb）四肢（仅右下肢异常）；A（Arteries）动脉（足背动脉存在但减弱）；N（Nerves）神经（坐骨神经损伤体征）。确认无胸腹腔脏器损伤、颅脑损伤后，重点转向患肢评估。专科评估：聚焦损伤细节疼痛评估：采用数字评分法（NRS），张师傅自述疼痛8分（10分为最痛），疼痛性质为“撕裂样+胀痛”，静息时持续存在，活动时加剧。肢体体征：观察患肢长度（短缩2cm）、畸形方向（屈曲内收内旋）、皮肤情况（肿胀、瘀斑）；触诊局部温度（较健侧低）、压痛范围（髋前侧及外侧）；听诊无血管杂音（排除动静脉瘘）。神经血管功能：这是评估的核心！我们重点检查：①动脉：足背动脉搏动（减弱）、皮肤毛细血管再充盈时间（3秒，正常≤2秒）；②静脉：小腿有无肿胀（无明显凹陷性水肿）；③神经：坐骨神经支配区（小腿外侧、足背）感觉（减退）、踇背伸肌力（3级）、踝反射（减弱）。心理社会评估张师傅是家里的顶梁柱，妻子无固定工作，两个孩子在读中学。入院时他反复问：“护士，我还能走路吗？还能回工地吗？”焦虑评分（GAD-7）12分（中度焦虑），存在明显的疾病认知偏差（认为“脱位只是错位，复位就好了”）。通过这三个层面的评估，我们明确了护理的优先级：先稳定生命体征，再处理患肢损伤；先关注神经血管功能，再管理疼痛与康复；先缓解焦虑，再建立治疗信心。04护理诊断护理诊断基于评估结果，我们列出了5项主要护理诊断（按优先顺序排列）：急性疼痛：与髋关节脱位、周围软组织损伤及神经牵拉有关（NRS评分8分）。有外周神经血管功能障碍的危险：与股骨头脱位压迫坐骨神经、股深动脉有关（足背动脉减弱、踇背伸肌力3级）。躯体活动障碍：与髋关节脱位、疼痛及保护性制动有关（无法自主移动患肢）。焦虑：与担心预后、经济负担及家庭责任有关（GAD-7评分12分）。知识缺乏：缺乏髋关节脱位治疗、护理及康复的相关知识（认为“复位即治愈”）。这些诊断环环相扣——疼痛会加剧焦虑，神经血管损伤风险影响活动能力，而知识缺乏又可能导致患者不配合护理，进而加重并发症。因此，护理措施必须“多管齐下”。05护理目标与措施护理目标与措施（一）目标1：2小时内将疼痛评分降至≤4分，48小时内维持≤3分措施：药物镇痛：遵医嘱予帕瑞昔布钠40mg静脉注射（COX-2抑制剂，减少胃肠道刺激），30分钟后评估疼痛评分降至6分；1小时后予盐酸曲马多50mg肌注，2小时后评分降至4分。非药物镇痛：①体位干预：协助患者取仰卧位，患肢下垫软枕，保持髋关节轻度外展（15-20），避免内收内旋加重神经牵拉；②冷敷：伤后48小时内予冰袋（包裹毛巾）置于髋部肿胀处，每次15分钟，间隔1小时，减轻局部充血水肿；③分散注意力：播放患者喜欢的工地民谣，引导其回忆与家人的温馨场景。（二）目标2：72小时内神经血管功能无进一步恶化，足背动脉搏动恢复至健侧90%以护理目标与措施上，踇背伸肌力提升至4级措施：动态监测：每1小时检查足背动脉搏动（触诊+多普勒超声）、皮肤温度（电子体温计测量）、感觉（棉签轻划测试）及肌力（主动踇背伸对抗阻力），记录变化趋势。张师傅入院2小时后，足背动脉搏动较前增强（右侧90次/分），皮肤温度回升1℃，提示复位前血运改善。体位保护：严禁患肢内收、内旋或屈曲超过90（易加重坐骨神经压迫），使用外展支具固定（维持外展30），床尾悬挂警示标识“禁止患肢内收！”。与医生协同：复位前（伤后4小时）向医生汇报神经血管评估结果，协助完成闭合复位（在全麻下进行Allis法复位）。复位后立即复查X线确认股骨头回纳，触诊足背动脉搏动恢复至健侧水平（100次/分），踇背伸肌力升至4级，提示神经压迫缓解。护理目标与措施（三）目标3：3天内完成床上移动训练，7天内借助助行器部分负重行走措施：早期制动：复位后予皮肤牵引（重量3kg），维持患肢外展中立位，牵引绳与患肢纵轴一致，确保有效牵引（每日检查牵引锤是否悬空、滑轮是否灵活）。渐进式活动：①术后24小时：指导患者进行股四头肌等长收缩训练（“勾脚-绷紧大腿-放松”，每组10次，每日5组），预防肌肉萎缩；②术后48小时：协助翻身（轴线翻身，保持患肢与躯干同步），指导使用床上拉手进行上半身移动；③术后72小时：撤除牵引，佩戴髋关节支具（限制屈曲≤90、内收≤15），在护理人员保护下坐于床沿（每次10分钟，每日2次）；④术后7天：借助助行器在病房内行走（每次5米，每日3次），强调“患侧先迈小步，健侧跟进”。护理目标与措施（四）目标4：5天内焦虑评分降至≤7分（轻度焦虑），建立治疗信心措施：共情沟通：第一次交班时，我握着张师傅的手说：“我知道您担心家里，但您看，刚才医生说复位很成功，只要咱们配合治疗，3个月后回工地搬砖没问题。”他眼眶泛红：“护士，我信你。”家属参与：组织家属会，向张师傅妻子讲解护理重点（如避免患肢内收、观察足背颜色），教她按摩患者肩颈缓解长期卧床不适，让家属成为“第二护理员”。成功案例激励：带张师傅视频连线一位3个月前出院的同类患者（现能正常行走），对方说：“我当时比你还严重，现在能抱孙子了！”张师傅当天主动要求加练股四头肌。（五）目标5：出院前掌握“三不、三注意”（不跷二郎腿、不坐矮凳、不内收患肢；注意护理目标与措施保暖、注意疼痛变化、注意复诊时间）措施：图文手册：制作“髋关节保护小卡片”，用漫画形式标注禁忌动作（如盘腿、深蹲），附上科室联系方式（“有问题随时打这个电话，我们24小时在线”）。情景模拟：让张师傅演示“从床上坐起”的正确动作（先移健侧，再移患侧），纠正错误后给予鼓励：“做得很好！这样就不会再脱位了。”06并发症的观察及护理并发症的观察及护理髋关节脱位的并发症可能“潜伏”数小时至数年，我们总结了最需警惕的4类：复位后再脱位（发生率约2%-5%）观察：患者突然出现髋部剧痛、患肢再次短缩内旋畸形。护理：①立即制动，禁止移动患肢；②快速通知医生，准备X线检查；③心理安抚：“别紧张，我们马上处理。”张师傅术后第3天曾因翻身时患肢内收（家属未注意）出现轻度疼痛，我们及时调整体位并加强家属教育后未再发生。股骨头缺血坏死（最严重，发生率10%-25%）观察：术后3个月起，患者出现髋部隐痛（活动后加重）、跛行，X线显示股骨头密度不均。护理：①强调“3个月内避免完全负重”（拄拐行走）；②定期复查（术后1、3、6、12个月MRI）；③指导低负重运动（游泳、骑自行车）。坐骨神经损伤（本例已发生，发生率约10%-20%）观察：足背伸无力加重（肌力＜3级）、小腿外侧感觉丧失、踝反射消失。护理：①遵医嘱予甲钴胺0.5mg肌注（营养神经）；②指导患者做“踝泵运动”（勾脚-伸脚，促进神经血供）；③使用足托板（预防垂足畸形）。张师傅出院时踇背伸肌力已恢复至5级，感觉基本正常。深静脉血栓（DVT，发生率15%-30%）观察：患肢肿胀（周径较健侧增粗＞2cm）、皮肤发红、皮温升高，Homan征（+）（被动背屈踝关节时小腿疼痛）。护理：①术后6小时开始使用间歇充气加压装置（IPC）；②每日测量小腿周径（髌骨下10cm处）；③遵医嘱予低分子肝素4000IU皮下注射（抗凝）。本例患者未发生DVT。07健康教育健康教育出院前一天，张师傅坐在床头整理衣物，突然抬头问我：“护士，我回家后能洗澡吗？”这让我意识到，健康教育必须“具体到生活细节”。我们从“院外护理、康复训练、复诊计划”三方面展开：院外护理：从“禁止”到“允许”体位管理：睡觉时在双腿间夹枕头（防内收）；坐椅子选高背硬椅（椅面高度＞膝关节）；如厕用坐便器（禁蹲厕）。日常生活：3个月内不自己穿脱袜子（可借助长柄鞋拔）；不提重物（＞5kg）；避免长时间开车（连续坐位＜1小时）。康复训练：分阶段“升级”术后1-3个月：以肌力训练为主（直腿抬高、侧抬腿），每日3组，每组10次，逐渐增加负重（从0%到50%体重）。术后3-6个月：加入关节活动度训练（扶桌做髋关节外展、后伸），避免屈曲超过90；尝试爬楼梯（健侧先上，患侧先下）。术后6个月后：经医生评估无股骨头坏死迹象，可恢复轻体力劳动（如平地行走、整理衣物），避免跑跳、登山等。复诊计划：“不是结束，是开始”术后1个月：门诊复查X线，评估关节稳定性；术后3个月：MRI检查股骨头血运；术后6个月：步态分析，调整康复方案；出现以下情况立即就诊：髋部剧痛、患肢畸形、足背麻木无力、小腿肿胀发热。最后，我给张师傅写了张便签：“记住，您不是一个人在战斗——我们永远是您的后盾。”他把便签贴在冰箱上，说：“这比任何药都管用。”08总结总结回想起张师傅出院时的笑容——他扶着助行器站在病房门口，妻子举着锦旗，上面写着“仁心巧手绘复位，温情护理暖人心”——这是对我们护理工作最好的肯定。急危重症髋关节脱位的护理，是一场“与时间的赛跑”，更是一