安宁疗护核心技术舒适护理要点应用案例分析课件

安宁疗护核心技术舒适护理要点应用案例分析课件演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结01前言前言作为一名从事安宁疗护工作近十年的临床护士，我始终记得带教老师说过的一句话：“在生命的最后一段旅程里，我们不是要‘治愈’，而是要‘照护’；不是与疾病‘对抗’，而是与患者‘共舞’。”这句话，几乎贯穿了我所有的临床实践。安宁疗护的核心是“提高生命质量”，而舒适护理则是实现这一目标的关键技术。它不仅关注患者的生理舒适（如疼痛控制、呼吸顺畅），更注重心理、社会及灵性层面的整体照护。在我接触的数百位终末期患者中，每一个案例都是独特的生命故事，但共同的需求始终围绕着“舒适”——身体无痛苦、心灵无恐惧、尊严有保障。今天，我想以2023年全程参与照护的一位晚期肺癌患者王阿姨（化名）为例，结合她的护理过程，详细梳理安宁疗护中舒适护理要点的应用，希望能为同行提供一些实践参考。02病例介绍病例介绍王阿姨，女，68岁，2022年11月因“反复咳嗽、胸痛3月，加重伴气促1周”入院，确诊为右肺腺癌IV期（胸膜转移、骨转移），EGFR野生型，无靶向治疗机会。患者拒绝化疗，选择以姑息治疗为主的安宁疗护。入院时主诉：“胸口像压了块大石头，喘气费劲；后背和肋骨疼得睡不着，吃止疼片也只能管2小时。”查体：体温36.8℃，心率102次/分，呼吸28次/分（浅快），血压135/80mmHg；意识清楚，消瘦（BMI17.2），口唇轻度发绀，右肺呼吸音低，可闻及少量湿啰音；胸椎及右侧肋骨压痛（++），活动受限；情绪低落，反复说“拖累孩子了”。家庭支持方面：独子张先生（42岁，公司职员）全程陪护，自述“每天看着妈妈难受，我比她还疼”；老伴因突发心梗于3个月前去世，王阿姨提及此事时多次落泪，说“要是老头子在，我可能没这么怕”。03护理评估护理评估面对王阿姨这样的终末期患者，我们的评估必须是“全人、全程、全家”的。我和医疗团队、社工、志愿者一起，从生理、心理、社会、灵性四个维度展开了系统评估。生理评估疼痛：采用数字评分法（NRS），静息时疼痛5分，翻身/咳嗽时7分；疼痛部位集中在右侧胸壁及胸椎（骨转移灶），性质为“针刺样+钝痛”，夜间加重（VAS夜间评分8分）。01呼吸功能：动脉血气分析示氧分压78mmHg（正常值80-100mmHg），二氧化碳分压35mmHg；活动后气促明显（mMRC评分3级），平卧位时因膈肌上抬加重呼吸困难。02营养状况：近3月体重下降12kg（原体重58kg，现46kg），血清白蛋白32g/L（正常35-50g/L），食欲差（每日进食量约正常1/3），主诉“没胃口，吃点就堵得慌”。03睡眠与排泄：夜间因疼痛、气促仅能间断入睡2-3小时；3日未排便，肠鸣音减弱（2次/分），自述“不敢用力，怕疼”。04心理评估通过访谈和观察，王阿姨存在明显焦虑（SAS评分52分）和抑郁倾向（SDS评分58分）。她常说“活着遭罪，不如早点走”，但又反复询问“我还能过春节吗？想和儿子拍张全家福”——这种矛盾心理反映出对生命的眷恋与对痛苦的抗拒。社会评估主要照顾者张先生压力巨大（Zarit护理负担量表评分45分），自述“白天上班，晚上守夜，怕妈疼醒；请假多了，领导脸色不好看”；经济方面，虽有医保覆盖大部分治疗，但靶向药和镇痛泵等自费项目每月仍需3000余元，成为隐性压力源。灵性评估王阿姨是退休教师，一生信奉“善始善终”，提及未完成的心愿：“想把和老头子的相册整理好，给儿子留个念想；还想回趟老家，看看小时候住的老房子。”提到灵性需求时，她眼含泪水：“我不怕死，怕的是走得没尊严，让孩子记着我难受的样子。”04护理诊断护理诊断基于评估结果，我们参照NANDA国际护理诊断标准，结合安宁疗护的特殊性，梳理出以下核心护理诊断：01慢性疼痛（与骨转移、肿瘤侵犯胸膜有关）：NRS评分≥5分，夜间加重，影响睡眠及活动。02气体交换受损（与肺转移灶、胸腔积液导致肺有效通气面积减少有关）：呼吸28次/分，气促（mMRC3级），口唇发绀。03焦虑（与疾病进展、角色紊乱、经济压力有关）：SAS评分52分，反复提及“拖累孩子”。04营养失调：低于机体需要量（与肿瘤消耗、食欲减退有关）：BMI17.2，血清白蛋白32g/L，体重3月下降20.7%。05护理诊断睡眠型态紊乱（与疼痛、呼吸困难有关）：夜间睡眠≤3小时，主诉“一闭眼就疼醒”。预感性悲哀（与老伴离世、生命终末期有关）：SDS评分58分，反复表达“想早点走”但又眷恋亲情。05护理目标与措施护理目标与措施我们以“舒适”为核心，制定了“1周内缓解主要症状（疼痛≤3分，气促减轻）、2周内改善睡眠和营养、全程维护心理与灵性舒适”的分层目标，并通过多学科协作落实措施。疼痛管理：从“控制”到“适应”目标：48小时内NRS评分降至≤3分（静息时），夜间睡眠不受疼痛干扰。措施：药物干预：与医生协作调整镇痛方案——原口服羟考酮10mgq12h效果不佳，改为羟考酮缓释片15mgq12h（滴定后），联合加巴喷丁300mgtid（针对神经病理性疼痛）；疼痛爆发时予即释吗啡5mg舌下含服（20分钟起效）。非药物干预：每日2次经皮电刺激（TENS）治疗（疼痛部位）；指导张先生学习“疼痛穴位按摩”（选取内关、合谷、阿是穴），每次10分钟；夜间使用加热垫（40℃）敷于疼痛部位（王阿姨自述“热乎着能放松点”）。呼吸支持：让每一次呼吸更“省力”目标：1周内呼吸频率降至24次/分以下，气促评分（mMRC）降至2级。措施：体位管理：协助王阿姨取“高枕半卧位”（床头抬高45），背后垫软枕支撑，双下肢屈膝（减少回心血量，降低膈肌压力）；床边备小桌板，方便她趴伏时支撑手臂（增加呼吸储备）。氧疗与呼吸训练：持续低流量吸氧（2L/min），指脉氧维持在92%以上；每日3次指导“缩唇-腹式呼吸”（用鼻深吸气4秒，缩唇缓慢呼气6秒，配合手放腹部感受起伏），每次5分钟。环境调整：病房保持湿度50%-60%（使用加湿器），避免异味（如消毒液、香水）；床头安装小风扇（低速档），让气流轻拂面部（王阿姨说“脸上有风，喘气没那么憋得慌”）。心理照护：让“恐惧”有处安放目标：2周内SAS评分降至45分以下，王阿姨能主动表达需求而非“怕拖累”。措施：建立信任关系：每日晨间护理时留出10分钟“无目的聊天”（如聊王阿姨年轻时当老师的趣事、和老伴的恋爱经历），逐步让她放下“怕麻烦人”的心理。有次她说到“老头子总说我讲课声音大，现在倒想听他唠叨”，我顺势问：“您想不想把这些故事录下来？等张先生想您的时候能听听。”她眼睛一亮，点头同意。家庭参与式照护：组织“家庭会议”，邀请张先生一起制定护理计划（如疼痛时由他先按摩5分钟再叫护士），并教他“情绪安抚四步法”（倾听→共情→肯定→引导）。张先生后来告诉我：“以前看我妈疼，我只会干着急；现在能帮她揉背、陪她说话，感觉自己有用了。”心理照护：让“恐惧”有处安放灵性需求回应：联系志愿者帮王阿姨整理老照片（扫描成电子相册，配文字说明）；协调医院“宁养班车”送她回了趟老家（车程1.5小时，携带便携式制氧机）。她站在老房子前说：“原来墙根那棵石榴树还在，我和老头子结婚那年种的……”那一刻，她的笑容比任何止痛药都让我安心。营养与睡眠：从“生存”到“生活”目标：2周内每日进食量增至正常1/2（约300kcal/餐），夜间连续睡眠达4小时以上。措施：营养支持：与营养师协作制定“少量多餐+高营养密度”饮食（如鸡蛋羹、鱼肉泥、芝麻糊）；餐前予生姜片含服（刺激食欲），餐后用生理盐水+利多卡因含漱（缓解口腔黏膜炎）；因白蛋白低，经评估后予静脉输注人血白蛋白10gq3d（共3次）。睡眠干预：调整病房作息（21:00调暗灯光，关闭电视）；睡前1小时协助温水泡脚（40℃，15分钟），播放王阿姨喜欢的评剧（音量20分贝）；若因疼痛醒转，先尝试按摩+热疗，30分钟未缓解再予即释吗啡（避免药物依赖）。06并发症的观察及护理并发症的观察及护理终末期患者因体质虚弱、长期卧床，并发症风险极高。我们重点关注以下问题：压疮预防王阿姨因疼痛不愿翻身（每2小时被动翻身时NRS评分升至6分），结合Braden评分（12分，中度风险），我们采取：1使用气垫床（交替充气模式），骨突处（骶尾、足跟）贴泡沫敷料；2翻身时动作轻柔（由2人协作，托住肩背和髋部），同步予即释吗啡2.5mg（提前30分钟服用）减轻疼痛；3每日检查皮肤3次，发现骶尾部皮肤发红后，立即予水胶体敷料覆盖，3日后消退。4深静脉血栓（DVT）王阿姨活动少、血液高凝（D-二聚体2.3μg/mL），予：01每日3次被动下肢按摩（从足背向大腿根部推揉，每次10分钟）；02穿戴医用弹力袜（中压级）；03鼓励清醒时做“踝泵运动”（勾脚-伸脚，每组10次，每日5组）。04便秘管理王阿姨因镇痛药（阿片类）、活动少导致3日未排便，予：01予开塞露10mL纳肛（使用前润滑肛管，动作轻柔），排便后用温水清洗肛周，涂护臀霜。04调整饮食（增加蜂蜜水、火龙果泥）；02腹部顺时针按摩（餐后1小时，每次15分钟）；0307健康教育健康教育安宁疗护的健康教育不仅是“教知识”，更是“给信心”。我们针对王阿姨和张先生的需求，分阶段开展：患者教育（以王阿姨为中心）1症状自我管理：教她用NRS评分描述疼痛（“0是不疼，10是最疼”），如何通过“呼吸训练”缓解气促；2尊严维护：询问她“如果意识不清，希望怎么被照顾？”（她明确“不插管子，保持干净”），并记录在《安宁疗护照护计划》中；3生命回顾：鼓励她用“写日记”或“录音”的方式留下对儿子的话（后来张先生说：“听我妈说‘你从小到大没让我操过心，这是我最骄傲的’，我哭了一晚上，但心里踏实了。”）。家属教育（以张先生为重点）照护技巧：示范“正确翻身法”“拍背排痰”“疼痛观察”，并让他实操练习（直到能独立完成）；心理调适：教他识别自己的“压力信号”（如失眠、易怒），推荐“正念呼吸”缓解焦虑；临终准备：提前沟通“临终症状”（如意识模糊、呼吸不规则），减少突发状况带来的冲击；告知“死亡不是失败，是生命的自然过程”，帮助他接纳“无法治愈”的现实。08总结总结王阿姨在我们科共度过了82天，最终在2023年春节前3天，带着整理好的老照片、和儿子的全家福，平静离世。临终前，她拉着我的手说：“闺女，我这最后一段路，走得挺舒服。”这句话，是对我们护理工作最高的肯定。回顾整个照护过程，我深刻体会到：舒适护理不是简单的“减轻痛苦”，而是通过“全人照护”让患者在有限的时间里，重新找到生命的“支点”——可能是一次和家人的合影，可能是回到魂牵梦萦的老家，也可能是一句“我没有