安宁疗护核心技术舒适护理方法应用案例课件

安宁疗护核心技术舒适护理方法应用案例课件演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结01前言前言作为一名从事安宁疗护工作8年的临床护士，我始终记得带教老师说过的一句话：“我们无法延长生命的长度，但可以拓展它的宽度与温度。”这句话像一盏灯，照亮了我在安宁疗护路上的每一步。安宁疗护（HospiceCare）以“四全照顾”为核心——全人、全家、全程、全队，而其中“舒适护理”是贯穿始终的技术主线。它不同于常规临床护理的“治愈导向”，更强调通过症状控制、心理支持、环境调适等手段，帮助终末期患者在生命最后阶段减少痛苦、维护尊严，让“有质量的生存”成为可能。今天分享的案例，是我去年参与照护的一位晚期肺癌患者王阿姨（化名）。从她入院到离世的42天里，我们团队以舒适护理为核心，围绕“身-心-社-灵”四维需求展开干预，最终她在家人的陪伴下平静离世，家属说：“她最后没喊疼，没遭罪，我们也算安心了。”这个案例让我更深切体会到：舒适护理不是简单的“减轻痛苦”，而是用专业与温度，为生命最后的旅程织就一张柔软的保护网。02病例介绍病例介绍王阿姨，女，68岁，退休教师，2022年10月因“反复咳嗽、胸痛3月，加重伴气促1周”入院。既往史：高血压5年（规律服药控制可），2021年12月确诊右肺腺癌（T4N3M1c，IV期），曾行2周期化疗（培美曲塞+卡铂），因骨髓抑制（白细胞1.8×10⁹/L）、严重乏力放弃后续治疗，转入我院安宁疗护中心。初次见到王阿姨时，她半靠在病床上，呼吸频率32次/分，鼻翼煽动，说话需间断停顿。女儿扶着她的手告诉我：“妈妈最近疼得睡不着，吃了曲马多也不管用，总说‘活着遭罪’……”老伴张叔叔坐在床边，红着眼眶翻出王阿姨年轻时的相册：“她以前最爱旅游，带学生去爬山，现在连坐起来都费劲……”入院时主要症状：病例介绍生理：中重度癌痛（NRS评分7分，夜间静息痛明显）、呼吸困难（mMRC分级3级）、乏力（ECOG评分3分）、食欲减退（每日进食量＜200g）、便秘（5日未排便）；心理：焦虑（GAD-7评分12分）、抑郁（PHQ-9评分10分），反复提及“拖累家人”；社会：子女均在外地工作，日常由69岁老伴照顾，经济压力中等（退休工资覆盖基础治疗，靶向药自费）；灵性：信仰佛教，床头放着一串檀木佛珠，常默念“阿弥陀佛”。03护理评估护理评估按照安宁疗护“全人评估”框架，我们从生理、心理、社会、灵性四个维度对王阿姨进行了系统评估，重点聚焦“舒适”相关的核心问题。生理评估：症状负担是首要挑战通过数字评分法（NRS）、改良英国医学研究委员会呼吸困难量表（mMRC）等工具量化评估，王阿姨的主要生理不适排序为：疼痛＞呼吸困难＞便秘＞乏力＞食欲减退。其中疼痛是最突出的问题——定位在右胸及肩背部，呈持续性钝痛伴阵发性锐痛，夜间平卧时加重（可能与肿瘤侵犯胸壁、肋骨有关）；呼吸困难与肺内转移灶、胸腔少量积液相关，活动后（如翻身、进食）明显加重；便秘则与长期卧床、阿片类药物副作用（入院前自行服用曲马多）、进食量少有关。心理评估：“病耻感”与“分离焦虑”交织访谈中，王阿姨多次说“我现在就是个累赘”，当女儿帮她擦身时会别过脸掉眼泪；提到“走了以后”，她又反复叮嘱老伴“别买贵的墓地，把钱留给孙女上学”。GAD-7和PHQ-9评分提示中重度焦虑抑郁，根源在于对自身价值的否定（“不能再为家人做什么”）和对死亡的恐惧（“怕疼，怕看不见孩子们”）。社会评估：照护系统“脆弱但温暖”家庭支持方面，老伴张叔叔虽年迈，但坚持24小时陪伴，学习翻身、喂饭；女儿每周飞回来1次，女婿负责联系医疗资源；儿子因工作原因每月才能来1次，但每天视频问候。经济上无重大压力，但张叔叔坦言“最怕的是阿姨疼得受不了，钱能解决的都不是问题”。社区资源方面，患者未接触过安宁疗护知识，家属对“不积极治疗”存在顾虑（“是不是我们放弃她了？”）。灵性评估：信仰是潜在的“心灵锚点”王阿姨床头的佛珠从未离身，晨间清醒时会轻声念诵《心经》。问及“最希望完成的事”，她低声说：“想再听听我教过的学生的声音，想让他们知道，我没当逃兵……”灵性需求集中在“完成未竟之事”和“获得生命意义感”。04护理诊断护理诊断基于NANDA国际护理诊断标准，结合评估结果，我们确定了以下核心护理诊断：1急性疼痛（与肿瘤侵犯胸壁、骨转移有关）：NRS评分≥6分，夜间静息痛影响睡眠；2气体交换受损（与肺内转移灶、胸腔积液导致有效肺泡减少有关）：mMRC分级3级，活动后气促；3便秘（与长期卧床、阿片类药物副作用、进食量少有关）：5日未排便，腹部膨隆；4焦虑（与疾病进展、对死亡的恐惧有关）：GAD-7评分12分，表现为反复询问“还能活多久”；5有尊严受损的危险（与身体功能丧失、依赖他人照护有关）：拒绝女儿擦身，回避眼神交流；6预感性悲哀（与意识到生命终点临近有关）：PHQ-9评分10分，常独自流泪，提及“拖累家人”。705护理目标与措施护理目标与措施围绕“提升舒适感、维护尊严、促进心灵安宁”的总目标，我们以舒适护理核心技术（症状控制、环境调适、心理支持、灵性照护）为框架，制定了个性化干预方案。生理舒适：精准控制症状，打破“痛苦循环”目标：入院3日内疼痛NRS评分≤3分，呼吸困难mMRC分级≤2级，48小时内排便。疼痛管理：药物干预：与医生协作，将曲马多替换为缓释羟考酮（初始剂量10mgq12h），根据疼痛评分滴定（第2日NRS5分，加量至15mgq12h；第3日NRS2-3分，维持剂量）；同时加用加巴喷丁（300mgtid）缓解神经病理性疼痛成分。非药物干预：指导家属用温毛巾（40℃）热敷疼痛部位（避开皮肤破损处），每日2次，每次15分钟；播放王阿姨喜欢的古筝曲（《高山流水》），疼痛发作时配合深呼吸训练（鼻吸4秒-屏息2秒-口呼6秒）。呼吸困难管理：生理舒适：精准控制症状，打破“痛苦循环”体位调整：采用“高枕前倾位”（床头抬高60，膝下垫软枕，胸前放小桌板支撑双臂），增加膈肌活动度；环境干预：保持病房湿度50%-60%，温度22-24℃，使用小型风扇（距离1.5米，低速）吹向面部，模拟自然风缓解“空气饥饿感”；氧疗：低流量吸氧（2L/min），指脉氧维持92%以上；药物辅助：医生开具阿普唑仑0.4mgtid（缓解焦虑相关气促），必要时雾化吸入布地奈德+特布他林。便秘干预：饮食调整：鼓励少量多次饮用温水（每日500-800ml），添加蜂蜜（10ml/次，温水冲服）；生理舒适：精准控制症状，打破“痛苦循环”药物：予乳果糖15mlbid口服，联合开塞露10ml纳肛（避免长期使用刺激性泻药）；01腹部按摩：指导张叔叔以脐为中心，顺时针环形按摩（力度适中，每次10分钟，每日3次）；02排便习惯：固定晨间醒后30分钟为“排便时间”，用屏风遮挡保护隐私。03心理舒适：建立“被看见”的连接，缓解焦虑与孤独目标：1周内GAD-7评分≤7分，PHQ-9评分≤5分，主动表达需求。叙事护理：我带了一本空白相册到床旁：“阿姨，您和叔叔的故事，还有教学生的那些年，能不能讲给我听听？我帮您记下来，以后孙女看了肯定特别骄傲。”王阿姨眼睛亮了，从第一次站上讲台讲到带学生去黄山写生，张叔叔在旁补充：“她带的班级拿过区里朗诵比赛第一，照片还在老房子的抽屉里……”我们用手机拍下她讲述时的笑脸，打印后贴在相册里，标题是“王老师的闪光岁月”。家庭会议：组织子女、老伴召开“家庭照护会议”，明确分工：女儿负责联系学生录制祝福视频，儿子每周三晚固定视频“汇报孙女的学习”，张叔叔重点做好日常照护（我们教他翻身、拍背技巧）。会上王阿姨哭着说：“原来我在你们心里这么重要……”心理舒适：建立“被看见”的连接，缓解焦虑与孤独放松训练：每日下午3点（王阿姨状态较好时）进行15分钟渐进式肌肉放松：从脚趾到面部，逐一收紧-放松肌肉群，配合引导语：“现在，你的肩膀像晒过太阳的棉被，软软的，暖暖的……”社会舒适：强化支持系统，减少“拖累感”目标：2周内王阿姨主动接受家属照护，家属掌握基础照护技能。照护者赋能：给张叔叔做了3次“一对一”培训：示范翻身（30侧卧位，膝间垫软枕）、口腔护理（棉球湿度以不滴水为宜）、会阴清洁（由前向后）；教他观察王阿姨的疼痛信号（皱眉、握拳、呼吸加快），及时通知医护。张叔叔后来笑着说：“以前怕碰疼她，现在知道怎么下手了。”社区资源链接：联系王阿姨原单位工会，安排老同事每周六上午来病房陪她聊天；协调公益组织捐赠一台小型助行器（虽然后期未使用，但王阿姨说“有个念想”）。灵性舒适：回应“未竟之事”，赋予生命意义目标：帮助王阿姨完成“听到学生声音”的心愿，建立“生命延续”的联结。女儿联系了王阿姨退休前带的最后一届学生（2018届），23名学生录制了祝福视频：有的说“王老师，您教我的‘先做人再做文’，我一直记着”，有的举着孩子的照片喊“师奶奶好”。我们把视频剪成10分钟的短片，在王阿姨状态好的下午播放。她一边抹眼泪一边笑：“原来我没白活……”后来，她把佛珠交给孙女：“以后遇到难事儿，就想想奶奶念的经，心里能静。”06并发症的观察及护理并发症的观察及护理终末期患者因多器官功能衰退、长期卧床，易出现压疮、坠积性肺炎、深静脉血栓等并发症，需重点观察、提前干预。压疮预防王阿姨ECOG评分3分（大部分时间卧床），Braden评分10分（高风险）。我们采用“3P”策略：01评估（Predict）：每日检查皮肤（重点骶尾、髋部、脚踝），用“指压法”判断发红是否可逆；02防护（Protect）：使用防压疮气垫床（交替充气模式），每2小时翻身1次（记录翻身卡），骨隆突处贴泡沫敷料；03营养（Promote）：鼓励进食高蛋白食物（如鱼泥、蛋羹），必要时补充口服营养剂（瑞代，500ml/d）。住院期间未发生压疮。04呼吸困难急性加重有2次夜间王阿姨突发气促（呼吸频率＞40次/分，大汗），我们立即采取：01高流量吸氧（4L/min，5分钟后调回2L/min）；03心理安抚（握住她的手：“阿姨，我们在这儿，慢慢呼吸，跟着我数——1,2,3……”）。10分钟内症状缓解。05坐位前倾+双下肢下垂（减少回心血量）；02雾化吸入（布地奈德1mg+特布他林5mg）；04阿片类药物副作用羟考酮使用后第2日，王阿姨出现恶心（NRS3分）、嗜睡（每日睡眠＞16小时）。我们：调整服药时间（晨间剂量提前至6:00，夜间剂量延后至20:00），减少白天嗜睡；予昂丹司琼8mgbid口服，3日后恶心缓解；鼓励白天间断清醒时进行简短互动（如看照片、听音乐），维持昼夜节律。07健康教育健康教育安宁疗护的健康教育不仅针对患者，更要赋能家属——他们是照护的“主力军”，也是悲伤疗愈的“第一责任人”。对患者：尊重意愿，强化“控制权”王阿姨曾问：“如果我哪天说不想输液了，你们会怪我吗？”我们明确告知：“您的感受是最重要的，治疗护理方案会和您、家属共同决定。”教她使用“舒适评分尺”（0-10分，0=完全不舒适，10=非常舒适），每天下午4点由她自己标记，作为调整护理措施的依据。对家属：传递“照护不是负担，是爱的表达”症状观察：教张叔叔识别“疼痛预警信号”（呻吟、心率＞100次/分）、“呼吸困难加重信号”（嘴唇发绀、辅助呼吸肌参与）；心理支持：告诉子女“允许自己悲伤，但不要在阿姨面前过度哭泣”；教张叔叔“如果您累了，可以按床头铃，我们帮您替换”；死亡教育：用温和的语言和家属讨论“临终迹象”（如意识模糊、尿量减少、手脚冰凉），减少“突然失去”的冲击。王阿姨离世前3天，家属已做好心理准备，女儿请假全程陪伴。08总结总结王阿姨的42天，是我职业生涯中“最痛但最温暖”的记忆。她离世当天，呼吸逐渐平稳，握着老伴和女儿的手，轻声说：“我不疼了，你们都好……”然后慢慢闭上眼睛。张叔叔后来给我们送了一面锦旗，写着“仁心护尊严，温暖伴余生”。这个案例让我深刻体会到，安宁疗护的舒适护理绝不