安宁疗护核心技术皮肤防护技巧应用课件

安宁疗护核心技术皮肤防护技巧应用课件演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结01前言前言我从事临床护理工作15年，前10年在外科重症监护室，后5年转入安宁疗护病房。这段职业轨迹的转变，让我对“护理”二字有了更深的理解——如果说重症监护是与死神“抢时间”，那么安宁疗护则是“在有限的时间里，为生命保留最后的体面与温度”。而在这“体面与温度”中，皮肤防护始终是绕不开的核心技术。记得第一次独立负责安宁疗护患者时，是位78岁的晚期肺癌奶奶。她骨瘦如柴，长期卧床导致骶尾部皮肤已经发红，家属抹了红霉素软膏却越来越严重。那天她攥着我的手说：“闺女，我身上痒得睡不着，是不是快烂了？”这句话像根针，扎得我心疼。从那时起我意识到：终末期患者的皮肤问题，绝不是“擦点药”这么简单。皮肤作为人体最大的器官，不仅是物理屏障，更是感知外界温度、压力、疼痛的“第二张脸”。当患者失去自主活动能力、伴随大/小便失禁或营养消耗时，皮肤完整性受损往往是最早出现的并发症，也是最直接影响生活质量的问题。前言在安宁疗护的“全人照护”理念中，身体舒适、心理安宁、社会支持缺一不可。而皮肤防护技术，正是连接这三者的重要纽带——良好的皮肤状态能减少疼痛刺激，提升患者对治疗的配合度；规范的护理操作能让家属看到照护的专业性，缓解其焦虑；更重要的是，当我们弯下腰为患者仔细清理每一寸皮肤、调整每一处受压点时，传递的是“您值得被温柔对待”的尊重。02病例介绍病例介绍2023年3月，我们病房收治了65岁的王阿姨。她是胰腺癌晚期，伴多发肝转移，KPS评分（卡氏功能状态评分）30分，主要症状为严重乏力、持续腹痛（NRS疼痛评分6分）、间断恶心呕吐，近1个月体重下降12kg（BMI16.2）。最让家属焦虑的是她的皮肤问题：因长期右侧卧位（左侧胸痛放射至腰背部），骶尾部皮肤出现3cm×4cm的红斑，压之不褪色；会阴部因频繁腹泻（每日6-8次稀便），皮肤潮红伴散在丘疹，局部有抓痕。第一次见到王阿姨时，她蜷缩在气垫床上，眉头紧蹙。女儿红着眼说：“我们在家每天擦三次爽身粉，可她总说‘火辣辣的疼’，晚上根本睡不好。”掀开被单的瞬间，我闻到淡淡的粪臭味——家属用了普通棉布垫，吸液能力差，粪便反复刺激皮肤。王阿姨抓着我的手腕：“护士，我是不是要烂到骨头里了？”她的手瘦得只剩皮包骨，皮肤温度偏高，触感干燥却病例介绍又有黏腻的渗液。这个病例集中体现了安宁疗护患者皮肤损伤的典型诱因：营养消耗（低蛋白血症导致皮肤修复能力下降）、强迫体位（局部持续受压）、失禁刺激（粪便中的消化酶侵蚀皮肤）、疼痛影响（因怕痛不敢翻身）。这些因素相互叠加，若不及时干预，很可能从“皮肤发红”进展为深部组织损伤，甚至合并感染，进一步加重患者痛苦。03护理评估护理评估针对王阿姨的情况，我们启动了“三维立体评估”：全身状况评估231营养状态：血清白蛋白28g/L（正常35-55g/L），前白蛋白0.12g/L（正常0.2-0.4g/L），提示严重营养不良，皮肤弹性差、修复能力弱。活动能力：自主翻身困难，每日被动翻身次数不足（家属因怕弄痛患者，每4-6小时翻身1次）。意识与感知：意识清楚，疼痛敏感（NRS评分6分），对皮肤不适主诉明确（“灼痛”“刺痒”）。局部皮肤评估采用Braden量表（压疮风险评估）与IAD（失禁性皮炎）评估工具结合：骶尾部：处于压疮1期（非苍白性红斑），皮肤完整但局部温度升高（37.8℃，对侧36.5℃），触之有硬结。会阴部：IAD分级II级（皮肤潮红，有丘疹，无皮肤缺损），范围涉及会阴、双侧大腿内侧，边界不清（符合失禁性皮炎“超越解剖学界限”的特征），局部pH值5.8（正常皮肤pH4.5-6.0，但粪便pH7.0-8.0，持续刺激导致皮肤屏障破坏）。环境与照护因素床垫：普通海绵垫，压力分散能力差（经压力传感仪检测，骶尾部局部压力102mmHg，超过毛细血管闭合压32mmHg）。失禁管理：使用普通棉布垫，吸液后反渗，更换不及时（家属因王阿姨抗拒翻动，常3-4小时更换1次）。清洁方式：家属用热水（约45℃）直接冲洗会阴部，未使用pH中性清洁液，导致皮肤表面脂质流失。心理社会因素王阿姨因皮肤问题产生明显焦虑（SAS焦虑自评量表58分），反复询问“会不会烂”“是不是快不行了”；家属因照护挫败感（“我们已经很小心了还是没做好”）出现自责情绪，影响照护配合度。04护理诊断护理诊断通过系统评估，我们明确了以下核心护理诊断（按优先顺序排列）：皮肤完整性受损（骶尾部、会阴部）：与长期局部受压、大/小便失禁刺激、低蛋白血症有关。依据：骶尾部1期压疮，会阴部II级失禁性皮炎。有皮肤损伤加重的风险：与营养摄入不足、被动体位限制、照护者知识缺乏有关。依据：血清白蛋白＜30g/L，每日被动翻身间隔＞2小时，家属未掌握正确清洁与防护方法。急性疼痛（皮肤灼痛）：与皮肤屏障破坏、粪便消化酶刺激有关。依据：患者主诉“会阴部火辣辣疼”，NRS评分4分（皮肤疼痛叠加原发病疼痛）。焦虑：与担心皮肤状况恶化、影响生存质量有关。依据：SAS评分58分，反复询问预后。05护理目标与措施护理目标与措施我们制定了“72小时短期目标+2周长期目标”，并通过多学科协作落实措施：短期目标（72小时内）01骶尾部红斑范围不扩大，局部温度降至37℃以下；02会阴部皮肤灼痛感减轻（NRS评分≤2分）；03家属掌握基础皮肤清洁与防护技巧。长期目标（2周内）01骶尾部红斑消退，皮肤弹性改善；02会阴部皮肤潮红减退，无新发出血点或丘疹；03患者焦虑情绪缓解（SAS评分≤50分）。具体措施基础防护：重建皮肤微环境体位管理：使用交替充气床垫（压力峰值降至45mmHg），每2小时协助翻身（侧卧位时背部垫软枕，保持30倾斜角，避免骶尾部直接受压）。翻身时沿身体长轴平移，禁止拖、拉、拽（王阿姨因疼痛抗拒翻动，我们提前30分钟给予羟考酮缓释片2.5mg，待疼痛缓解至NRS3分再操作）。清洁与保湿：会阴部清洁改用温水（38-40℃）+无刺激性pH5.5清洁液（含神经酰胺成分，修复皮肤屏障），用柔软纱布轻蘸（避免摩擦），待自然干燥后涂抹含氧化锌的护臀膏（形成物理屏障，隔绝粪便刺激）。骶尾部每日用生理盐水棉球轻拭，干燥后涂抹水胶体敷料（含亲水性颗粒，吸收微量渗液，维持湿润环境促进修复）。具体措施专科技术：精准干预损伤部位骶尾部：贴敷泡沫敷料（如3MTegaderm泡沫敷料），厚度1cm，覆盖红斑区域。泡沫敷料的三维结构能分散压力，吸收渗液（王阿姨无渗液，主要利用其减压特性），且半透明材质便于观察皮肤变化。会阴部：因皮肤有丘疹，避免使用封闭性强的软膏，改用透气型水胶体粉剂（如康惠尔渗液吸收贴粉末），均匀喷洒后覆盖薄型泡沫敷料（既吸收稀便渗液，又保持透气）。具体措施多学科协作：解决根本诱因010203营养科：调整饮食为高热量、高蛋白匀浆膳（500kcal/次，每日6次），静脉补充人血白蛋白10gqod（纠正低蛋白血症，提升皮肤修复能力）。疼痛科：优化止痛方案，将羟考酮缓释片增至5mgbid，加用加巴喷丁100mgtid（针对皮肤灼痛的神经病理性疼痛成分）。心理科：每日进行10分钟正念呼吸训练（指导王阿姨“专注感受呼吸，忽略皮肤痒痛”），家属参与“照护者支持小组”（分享同类病例的成功经验，减轻自责）。具体措施人文照护：贯穿每个操作细节每次清洁或换药前，我都会握着王阿姨的手说：“阿姨，我们现在要擦一擦会阴部，可能有点凉，但很快就好。要是疼就捏捏我的手，我们停下来。”操作时尽量遮挡，只暴露需要处理的部位；换完药后，给她涂一点喜欢的玫瑰味护手霜（她女儿说她以前爱香），边涂边聊：“您这手保养得真好，等皮肤好了，我们再给您剪剪指甲。”这些小细节让她逐渐放松，从最初的抗拒到后来会主动说：“闺女，今天该擦药了吧？”06并发症的观察及护理并发症的观察及护理在皮肤防护过程中，我们重点监测以下并发症：感染表现为皮肤红肿范围扩大、渗液增多（呈脓性）、局部温度＞38℃、患者体温升高（＞37.5℃）。王阿姨住院第5天，会阴部出现少量黄色渗液，我们立即取渗液做细菌培养（结果为大肠埃希菌），改用含银离子敷料（如爱康肤银离子泡沫敷料），其释放的银离子能抑制90%以上的革兰氏阳性/阴性菌，同时加强手卫生（操作前后用氯己定洗手液消毒），3天后渗液减少，7天培养转阴。疼痛加剧皮肤损伤本身会刺激痛觉神经，若护理操作不当（如用力擦拭）或敷料粘贴过紧，可能加重疼痛。我们通过“数字评分+行为观察”评估：王阿姨换药前NRS评分2分，换药时因牵拉敷料皱眉（行为评分1分），立即调整操作——用生理盐水湿润敷料边缘再缓慢揭除，疼痛未进一步加重。皮肤纤维化长期受压或反复炎症刺激可能导致皮肤增厚、弹性下降，影响后续防护。我们每日检查皮肤弹性（用拇指和食指轻捏皮肤，观察恢复时间），王阿姨入院时皮肤捏起后恢复需5秒（正常＜2秒），通过补充白蛋白（2周后升至32g/L）和局部按摩（用维生素E乳环形按摩受压部位，每日2次），2周后恢复时间缩短至3秒。07健康教育健康教育家属是长期照护的“主力军”，我们通过“示范-回示-反馈”三步法进行健康教育：皮肤观察技巧教会家属“一看二摸三问”：看皮肤颜色（是否比周围红）、有无破损；摸温度（是否发烫）、有无硬结；问患者感受（“今天痒吗？疼吗？”）。王阿姨的女儿起初总说“我看不出红不红”，我们用手机拍对比照（每日同一时间、同一角度），她逐渐能分辨“今天这片红比昨天浅了”。日常清洁与防护失禁处理：准备“照护包”（一次性尿垫、清洁液、纱布、护臀膏、手套），强调“一吸二清三护”——先用干纱布吸去粪便（避免摩擦），再用清洁液蘸拭（从前往后），最后涂护臀膏（厚度约1mm，覆盖全部受刺激区域）。翻身技巧：演示“三人翻身法”（一人托肩、一人托腰、一人托腿），避免拖移；讲解“体位垫使用”（侧卧位时在双腿间夹软枕，减轻会阴部受压）。常见问题的应急处理轻微皮肤破损（如抓痕）：立即用生理盐水清洁，涂薄层水胶体软膏，覆盖透明敷料（方便观察），24小时内无改善需联系护士。敷料卷边：用剪刀修剪卷边部分（避免撕扯），若超过1/3面积卷边，需重新粘贴。心理支持教家属“积极语言引导”：不说“您别抓”，改说“阿姨，我们擦点药就不痒了，您拉着我的手好不好？”；不说“我们已经尽力了”，改说“今天皮肤比昨天好多了，您真棒！”。王阿姨的女儿后来告诉我：“以前我一看到她抓皮肤就急，现在我会握着她的手，给她唱以前爱听的歌，她真的慢慢不抓了。”08总结总结从事安宁疗护5年，我愈发确信：皮肤防护不是单纯的“技术活”，而是“心与技”的融合。王阿姨的案例中，我们用泡沫敷料分散压力、用银离子敷料控制感染、用正念训练缓解焦虑，但最让我触动的，是她出院