安宁疗护核心技术临终守护课件

安宁疗护核心技术临终守护课件演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结01前言前言2018年那个春寒料峭的午后，我第一次以安宁疗护护士的身份走进305病房。病床上的王奶奶攥着褪色的全家福，指甲盖泛着青，每说一句话都要停下来喘三口气。她的女儿红着眼眶小声说：“我妈就想走得体面些，别太遭罪。”那一刻，我忽然明白：安宁疗护不是“放弃治疗”，而是用更温柔、更专业的方式，陪生命走完最后一段路。从业十年，我参与过200余例临终患者的照护。这些经历让我深刻体会到：临终守护是技术与温度的交织——既要精准管理疼痛、控制症状，更要读懂患者眼神里的未说之言，接住家属颤抖的求助之手。今天，我想用一个真实的案例，和大家分享安宁疗护核心技术中的“临终守护”实践，从评估到照护，从症状管理到心灵抚慰，揭开这段特殊旅程的每一层细节。02病例介绍病例介绍2022年9月，我们收治了68岁的李建国（化名）爷爷。他是肺癌晚期患者，肿瘤已转移至胸膜、肋骨及肝脏，KPS评分（卡氏功能状态评分）30分，生活完全不能自理。入院时主诉：“胸口像压着块大石头，喘气费劲；后背疼得睡不着，吃了止痛药也不管用。”李爷爷的家庭情况特殊：老伴五年前因脑梗死瘫痪在床，由儿子小李照顾；女儿远嫁外省，仅能电话联系。小李是社区电工，白天要上班，晚上轮流照顾父母，长期睡眠不足，见面时眼里全是血丝，第一句话就是：“护士，我爸还能撑多久？我怕他走的时候我不在。”入院评估时，李爷爷意识清晰，但因长期缺氧导致口唇发绀，呼吸频率32次/分（正常12-20次/分），胸壁可见明显的三凹征；疼痛数字评分（NRS）7分（10分为最痛），定位在右侧胸背部，咳嗽或变换体位时加重；食欲极差，近一周每日进食量不足200ml流质，体重较前三月下降15%；睡眠质量PSQI评分（匹兹堡睡眠质量指数）18分（≥7分提示睡眠障碍），自述“闭着眼就疼醒”；情绪量表（HADS）焦虑分12分（≥8分提示焦虑），他反复说：“我走了，老伴咋办？儿子太累了。”病例介绍这是典型的临终患者状态：躯体症状多重叠加，心理负担远超疾病本身，家庭支持系统濒临崩溃。而我们的任务，就是在有限的时间里，帮他“减痛、增能、释怀”，让最后一程走得有尊严、有温度。03护理评估护理评估对临终患者的评估，绝不是简单的“测血压、问疼不疼”，而是需要多维度、动态化的系统工程。针对李爷爷，我们采用了“生物-心理-社会-灵性”四维评估框架，具体如下：躯体评估：抓住“最痛苦”的症状疼痛是李爷爷的首要问题。我们用“PQRST”评估法（诱因、性质、程度、放射、时间）细化疼痛特征：疼痛呈锐痛，夜间加重（静息痛），与肿瘤侵犯肋间神经及肋骨有关；呼吸时因胸膜摩擦加剧，属于“爆发痛”范畴。此外，呼吸困难（Dyspnea）是第二大症状，血气分析提示血氧饱和度88%（正常95%-100%），肺功能显示限制性通气障碍，与肿瘤压迫及胸腔积液有关。心理社会评估：看见“未说出口”的担忧通过开放式提问（“您现在最放心不下的是什么？”）和观察（李爷爷总盯着手机里老伴的视频看），我们发现他的焦虑核心是“身后事”——担心老伴无人照顾，怕儿子“累垮”，甚至自责“拖累全家”。小李则表现出明显的“照顾者负担”（ZBI量表评分28分，≥20分提示中重度负担），他反复询问“我爸会不会突然走？”“临终时要注意什么？”，反映出对死亡的未知恐惧。灵性评估：寻找“生命的锚点”李爷爷没有宗教信仰，但提及“年轻时和老伴在老家种过一片桃林，每年春天花都开得特别艳”。这句话像一把钥匙，打开了他的情感记忆——他说最大的遗憾是“没能再回去看看”，而最大的心愿是“走前能和老伴说说话，让她别等我了”。动态评估：关注“变化”比“指标”更重要临终患者的状态可能在几小时内急转直下。我们建立了每2小时症状观察记录（包括疼痛评分、呼吸频率、血氧饱和度、意识状态），每日进行家庭照护者访谈，每周由多学科团队（医生、护士、社工、志愿者）讨论调整方案。例如，入院第5天，李爷爷出现谵妄（躁动、胡言乱语），我们通过评估快速排除了药物副作用（吗啡剂量未调整），确认是肝性脑病早期表现，及时调整了护理重点。04护理诊断护理诊断营养失调（低于机体需要量）：与肿瘤消耗、疼痛导致食欲下降有关，表现为近一周进食量＜200ml/日，体重三月下降15%。05低效性呼吸型态：与肿瘤压迫、胸腔积液导致肺通气障碍有关，表现为呼吸频率32次/分，三凹征，血氧饱和度88%。03基于评估结果，我们按照NANDA（北美护理诊断协会）标准，梳理出李爷爷的核心护理诊断：01焦虑（中度）：与疾病预后、家庭照护负担及未完成心愿有关，表现为HADS焦虑分12分，反复提及“老伴和儿子”。04急性疼痛（右侧胸背部）：与肿瘤侵犯肋间神经、肋骨及胸膜有关，表现为NRS评分7分，夜间静息痛。02护理诊断预感性悲哀（家属）：与患者疾病终末期、照护压力及死亡恐惧有关，表现为小李ZBI评分28分，反复询问“临终注意事项”。这些诊断不是孤立的——疼痛会加重焦虑，焦虑会抑制食欲，食欲下降又会削弱机体耐受力，形成恶性循环。因此，护理措施必须“多靶点干预”，打断这个链条。05护理目标与措施护理目标短期目标（1周内）：疼痛NRS评分≤3分，呼吸频率≤24次/分，血氧饱和度≥92%；小李掌握基础照护技巧（如翻身、拍背），焦虑情绪缓解（HADS焦虑分≤10分）。长期目标（至临终）：李爷爷能平静表达心愿，完成与老伴的“告别”；家属在患者临终时陪伴，减少“未完成事件”带来的哀伤。具体措施躯体照护：用技术“兜底”痛苦疼痛管理：采用“三阶梯镇痛”结合“爆发痛解救”方案。基础用药为硫酸吗啡缓释片（起始剂量30mgq12h），根据疼痛评分滴定（3天后加至45mgq12h）；爆发痛时予即释吗啡15mg（基础剂量的30%），15分钟评估一次，直至疼痛≤3分。同时配合非药物镇痛：用温热垫（40℃）敷疼痛部位（避开肿瘤转移区），指导小李为父亲轻拍背部（避开痛点），播放李爷爷喜欢的京剧（《空城计》选段）分散注意力。呼吸困难干预：予低流量吸氧（2L/min），保持床头抬高30（半坐卧位），减少回心血量；教会李爷爷“缩唇呼吸”（用鼻深吸气，口缓慢呼气，呼气时间是吸气的2倍），每日练习3次，每次5分钟；考虑到胸腔积液导致肺受压，与医生沟通后行胸腔穿刺引流（引流出300ml淡黄色液体），术后呼吸困难明显缓解（呼吸频率降至28次/分）。具体措施躯体照护：用技术“兜底”痛苦营养支持：放弃“强行进食”，尊重李爷爷“不想吃油腻”的意愿，改为少量多次给予藕粉、米汤（每次50ml，2小时一次）；经口摄入不足部分，予静脉补充葡萄糖、氨基酸（每日500ml），避免过度输液加重心肺负担；口腔护理每日4次（生理盐水棉球擦拭），预防口干和感染。具体措施心理照护：用倾听“接住”情绪患者层面：每天固定30分钟“聊天时间”，由责任护士陪伴。李爷爷说“怕老伴没人管”，我们联系社区居家养老服务中心，帮他确认老伴可纳入“日间托养”；他说“儿子太辛苦”，我们教小李使用“照护时间管理表”（将父母护理、工作、休息时间分段），并联系志愿者每周来家2次帮忙喂饭、擦身。当他提到“想看老家的桃花”，我们用手机搜索了老家今年的桃花照片，打印成相册送给他——他摩挲着照片说：“和当年一样，粉粉的，好看。”家属层面：组织“家庭会议”，邀请李爷爷参与，共同讨论“临终最在意的事”（李爷爷：“别插管子，别让我疼；儿子：“我想陪他说说话”）。教小李“临终征兆识别”（如意识模糊、手脚冰凉、呼吸变浅），提前准备好吸痰器（备用）、干净衣物，减少“临时慌乱”；每周一次“家属支持小组”，让小李和其他照护者分享压力，我们发现他最需要的不是“安慰”，而是“被理解”——当他说“我有时觉得累得想逃”，其他家属点头说“我们也这么想过”，他突然哭了，说“原来不是我不孝”。具体措施灵性照护：用行动“完成”心愿李爷爷的心愿很简单：“和老伴说说话，让她别等我。”但老伴因脑梗无法言语，我们想了个办法：把李爷爷的话录成音频（“老太婆，我要先走了，别等我，儿子会照顾你”），用扩音器放在老伴耳边；同时，把老伴的手放在李爷爷手心里（由小李抱过来），让他感受温度。那场景特别安静，李爷爷的眼泪滴在手背上，却说：“够了，够了。”06并发症的观察及护理并发症的观察及护理临终患者的身体像“风中的蜡烛”，任何小问题都可能快速恶化。我们重点监测了以下并发症：压疮李爷爷长期卧床，Braden评分（压疮风险评估）9分（≤12分高风险）。护理措施：每2小时翻身（轴线翻身，避免拖拽），骨隆突处（骶尾、髋部）垫软枕；每日用温水擦浴（水温38-40℃），保持皮肤干燥；使用防压疮气垫床，压力设置8-10kPa。住院期间皮肤完整，未发生压疮。深静脉血栓（DVT）因活动减少、血液高凝，DVT风险高（Caprini评分5分，高危）。措施：每日被动活动双下肢（踝泵运动，每小时5分钟）；穿梯度压力袜（膝长型，20-30mmHg）；监测双下肢周径（大腿中上1/3处），左右差异＞2cm及时报告医生。谵妄入院第7天，李爷爷出现躁动（试图拔氧管）、胡言乱语（“桃林里有蛇”），考虑与肝性脑病（血氨升高）及吗啡副作用有关。措施：暂停吗啡（换用芬太尼透皮贴剂，避免肝脏代谢）；予白醋灌肠（降低血氨）；环境调整（减少噪音，使用柔和灯光）；家属陪伴（小李拉着他的手说“爸，我在”），3小时后症状缓解。终末事件（临终征兆）入院第12天，李爷爷出现意识模糊（呼唤能睁眼，不能应答），呼吸变为陈-施呼吸（潮式呼吸），手脚冰凉至肘膝关节。我们提前与家属沟通：“爷爷可能在12-24小时内离世。”措施：停止静脉输液（减少身体负担）；保持舒适体位（侧卧位，头偏向一侧防误吸）；用棉签蘸温水湿润口唇；关闭监护仪（减少噪音）；播放李爷爷生前喜欢的京剧。小李全程握着父亲的手，轻声说：“爸，我在，您放心。”07健康教育健康教育健康教育不是“说教”，而是“赋能”——让患者和家属知道“我能做什么”“该怎么做”。我们针对李爷爷一家的需求，分阶段开展教育：入院初期：建立照护信心患者：用简单语言解释“疼痛为什么会反复”“吸氧不是‘抢救’”，消除“治疗放弃”的误解；教他用“疼痛日记”（记录疼痛时间、程度、缓解方法），增强自我管理感。家属：示范“正确翻身步骤”（一手托肩，一手托臀，两人协作）、“拍背排痰技巧”（手掌呈杯状，从下往上轻叩背部）；发放《临终照护手册》（图文版），重点标注“哪些症状需要紧急联系护士”（如突然意识丧失、大咯血）。中期：应对心理压力患者：通过“生命回顾”技术（引导回忆“最骄傲的事”“最幸福的时刻”），帮他梳理生命意义；用“奇迹提问”（“如果明天疼痛消失，您最想做什么？”），聚焦积极体验。家属：开展“哀伤预演”（讨论“爷爷走后，我们可以做些什么纪念他？”），提前规划告别仪式（如整理老照片、录一段想说的话）；教小李“自我照顾”（每天留30分钟独处，吃顿热饭，打个盹），避免“照护者先倒下”。终末期：做好临终准备患者：尊重“死亡地点选择”（李爷爷说“想在家走”），我们联系社区护士对接居家照护，确保止痛药、氧气设备到位；询问“是否有想送的东西、想说的话”，帮他整理遗物（一件旧毛衣给儿子，一张老照片给老伴）。家属：培训“临终陪伴技巧”（多触摸少说话，握着他的手，轻声说“我们都在”）；告知“死后处理流程”（联系社区、准备死亡证明），减少“慌乱感”。08总结总结李爷爷在入院第13天凌晨3点平静离世，面容安详，手还握着儿子的手腕。小李后来给我们发消息：“我爸走的时候没喊疼，我握着他的手，他最后还动了动手指，好像在说‘好’。谢谢你们，让他走得有尊严。